FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE NEGOCIO DE PROGRAMA INFANTIL EN HOGAR 2014

Transcripción

1 Por favor complete el formulario - HAGA UNA COPIA PARA SUS ARCHIVOS para futuras referencias - envíe este documento a 4-C, 5 Odana Corte, Madison, WI antes del 18 de junio de Su nombre será incluido en un sorteo para recibir FORMULARIO una variedad DE de premios! INFORMACION Puede ser enviada DE NEGOCIO por fax al (608) DE GUARDERÍA o por correo FAMILIAR electrónico a survey@4-c.org FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE NEGOCIO DE PROGRAMA INFANTIL EN HOGAR 2014 Fecha completado: / / Información General Nombre: Nombre de negocio: 4-C divulgará su nombre de programa e información a familias que buscan guardería por correo y por correo electrónico a menos que usted nos informe de otro modo. Si usted no desea que su nombre sea divulgado en este momento, por favor indique aquí: Puede llamar en cualquier momento si desea tener su programa incluido en la lista de referencia. Por favor complete esta forma para propósitos estadísticos y de referencias. Ya no proporciono cuidado de niños en mi hogar * * Nota: Usted debe también notificar su licenciante/certificador que ya no va a proporcionar cuidados. Entretanto, 4-C no divulgará su nombre a los padres en busca de referencias de cuidado infantil. Nosotros no podemos totalmente remover su nombre de nuestra base de datos hasta recibir notificación por su licenciante/certificador. Dirección de Lugar: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de Correo (si es diferente de arriba): Ciudad Estado: Código postal: Teléfono # 1: Ext. Teléfono # 2: Ext. Fax: Sitio Web: Quiero que mi dirección de correo electrónico compartida con: (marque todas las que apliquen) Padres que contactan a 4-C en busca de referencias de cuidado infantil Para que 4-C envíe actualizaciones informativas (encuestas anuales, informes de datos, esfuerzos de promoción, próximos eventos, etc.) Ni los padres ni 4-C Puede poner otras direcciones de correo electrónico para usar. o Dirección de correo electrónico para las referencias de los padres: o dirección de correo electrónico para información directamente desde 4-C: 1

2 Edades de Niños Servido Edad del niño más joven que está dispuesto a cuidar: años meses semanas Edad de niños mayores que está dispuesto a cuidar: años meses semanas Lenguaje Los idiomas hablados por usted o por su personal (indique todo que aplica) Inglés Lengua de Signos Americana Hmong Español Árabe Otro (liste por favor) Programa (indique todo que aplica) Actividades proporcionado: Montessori High Scope Religioso Cooperativa de Padres Currículo creativo Lengua de Signos Americanos para Infantes/Niños Pequeños Horarios Días de Operación lunes martes miércoles jueves Comienzo Terminar Llene lado de mano derecho si tiene dos s diferentes de comienzo (ejemplo, la sesión preescolar de Comienzo Terminar viernes mañana 9:00a sábado 11:00p y la sesión domingo de tarde 1:00p 3:00p) Tipos de Horarios/Programas Disponibles (indique todo que aplica) Cuidado de Completo Cuidado de para niños menores de 2 años de edad Cuidado de para niños 2 años y más Año Completo Año Escolar solamente Verano solamente Sin Cita Previa (4 horas de cuidado o menos en una base limitada de ) Temporario/Emergencia Antes de Después de Variado (cuidado cambia de semana a semana) 24 horas (debe ser regulado para las 24 horas completa) Abierto días festivos (como Acción de gracias, Navidad, etc.) Cuidado Enfermo (niños un poco enfermo/recuperando) 2

3 Recuerde de hacer una copia para sus archivos antes de enviar! Tarifas Al llenar la sección de tarifas abajo: Nuestra primera elección sería de tener adjunta una copia de su hoja de tarifas. Si usted no tiene una hoja de tarifas, llena por favor el gráfico abajo. Las tarifas de edad escolar en los días s de verano y vacaciones se ponen en la tarifa de Entero NO en las tasas de antes y después de escuela Grupo de Por Edad Hora (Gama de Edades) Infante 1 (0-12 meses) Pequeño 1 1 año Pequeño 2 2 años Pre-escolar 1 3 años Pre-escolar 2 4 años Kindergarten 5 años Por Hora Por Día Por Día Por Semana Por Semana Por Mes Por Mes Otro Edad Escolar 1 (6-8 años) Antes de Cuidado de Verano Semanal Antes de Edad Escolar 2 (9 + años) Después de Cuidado de Verano Semanal Antes de Aceptan pagos de Wisconsin Shares? Sí No Al servir a los niños que reciben Wisconsin Shares, aceptas simplemente el reembolso máximo del condado? Sí No Cuándo su programa cambiará sus tarifas? (mes) (año) Honorarios Adicionales (indique todo que aplica) Cuota de Inscripción/Matriculación Cuota Anual de Matriculación/Inscripción Honorario de Comida/Merienda Otros Honorarios Honorario de Materiales Honorario de Transporte Honorario Por Recoger Tarde Depósito de Seguridad Honorario de Retención Honorario de Actividad/Viaje de Estudio 3

4 Información de Matriculación: complete el gráfico de matriculación de programa siguiente con el número de todos los niños matriculados 1 de mayo de Grupo de Edad 0-12 meses 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6-8 años 9+ años Matriculación de Entero Matriculación de # de Sus Propios Hijos Ayuda Financiera (Indique todo que aplica) Descuento Familiar (descuento para más de un niño por familia) Indicar descuento adicional para los niños escala móvil de tarifas Becas Ninguna Ayuda Financiera Abogacía: Yo estaría dispuesta ponerme en contacto con legisladores en mi área: Experiencia/ Entrenamiento en Necesidades Especial La/Los cuidadora/es ha tenido experiencia o entrenamiento en lo siguiente (indique todo que aplica) Discapacidad Emocional o Conducta Discapacidad Física (Parálisis Cerebral, Espina Bífida, Ataques) Discapacidad Cognitiva (el Síndrome de Down, Demora Mental) (atención, hiperactivo, autismo) Discapacidad Sensorial (auditiva/visual, Problemas de Comunicación) Alergias o Asma Tubo de Alimentación Administrar inyecciones Proporcionar Dietas Especiales * Todos los proveedores tienen la obligación de acomodar razonablemente a los niños con discapacidad en sus programas. Educación (indique cada uno de los siguientes que usted HA COMPLETADO) Algunos Estudios de Secundaria Graduado de Secundaria Algunos Estudios de Colegio Curso Requerido para Licencia Curso Requerido para Certificación Curso Requerido para Infantes/Niños Pequeño Curso Requerido Para Asistente de Maestra Curso Requerido Para Maestra Líder Diploma de 1 Año (niño relacionado) Diploma de 2 Años (niño relacionado) 2 Años Diplomatura (no-niño relacionado) 4 Años Diplomatura (niño relacionado) 4 Años Diplomatura (no-niño relacionado) Maestría (niño relacionado) Maestría (no niño relacionado) Algunos Estudios De Postgrado Doctorado (niño relacionado) Doctorado (no niño relacionado) 4

5 Beneficios de Proveedor (indique todo que aplica) Días de Vacaciones Pagados # de días Días de Enfermedad Pagados # de días Seguro de Salud Seleccione cuál aplica: 1. Una póliza que tengo como proveedor de guardería familiar autónomo. 2. Por una póliza en un segundo trabajo. 3. Por una póliza de esposo corriente o anterior. 4. Atreves del Affordable Care Act 5. Por un programa del gobierno como Medicare o Medicaid. Políticas (Indique todo que aplica) Tiene un sustituto para días cuando enfermos /vacaciones Mantenimiento de Seguro de Responsabilidad Civil Los padres están obligados a pagar por días su hijo está enfermo? Sí No Los padres están obligados a pagar por días su hijo está de vacaciones? Sí No Cuántos días enfermos permite? (el pago no se requiere si el niño está ausente) Cuántos días de vacaciones permite? (pago no se requiere si el niño está ausente) Preguntas Estadísticas 1. Eres parte de un grupo de apoyo de proveedores? Sí No Si sí, por favor indique, nombre de grupos e información de contacto: Preguntas de la Agencia del Censo (Opcional, para propósitos estadísticos sólo) 2. Por Definición Federal, tiene usted una incapacidad física o sensoria o problema mental que limita substancialmente uno o más actividad mayor de la vida (Sección 504 del Acto de Rehabilitación de 1973 y el Capítulo 111,32(8) Estatutos de WI)? Sí No 3. Cuál es su raza? Blanco Negro o Afroamericano Indio Norteamericano o Nativo de Alaska Hispano o Latino Hmong Chino Asiático Nativo Americano Nativo Hawaiano u otra Isleño pacífico Dos o más razas Otra raza (nombre de raza) 5

6 SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD Nuestra misión es de proporcionar a padres con información objetiva sobre programas de guardería en su comunidad e información para seleccionar una guardería de calidad. 4-C no aprueba ni recomienda programa particular de guardería. Animamos a los padres que visiten cada sitio para hacer preguntas acerca de políticas y procedimientos del programa antes de hacer una decisión final. Nosotros no garantizaremos que recibirá llamadas de padres futuros por medio de 4-C. Nosotros le animamos a continuar anunciar por medio de periódicos locales, la iglesia y otras organizaciones. Preguntamos qué notifica a 4-C de cualquier espacio vacante o cambios en su programa (horas de operación, número de teléfono, dirección, etc.) El propósito de colectar la información en esta forma es para: 1. Efectivamente proporcionar referencias a padres que buscan guardería y proporcionar información apropiada sobre programas. 2. Informar y juntar estadísticas en necesidades del cuidado de niños. 3. Proporcionar entrenamiento y ayuda técnica para satisfacer sus necesidades como un proveedor de guardería. No eres requerido proporcionar esta información, pero sin la información no podremos informar a padres de su programa. Además, la información es utilizada para cobertura estadísticas que influye la planificación, el desarrollo de las políticas, y niveles de financiación. La información estadística nunca incluye nombres de proveedores y puede ser compartido con grupos de comunidad, etc. A veces, nosotros recibimos peticiones para una lista de envío de proveedores de fuentes exteriores que tienen un interés legítimo de proveedor, como una alarma sanitaria, etc. Esta información (nombre, la dirección) es información pública. Otra información sobre su programa no es proporcionada a vendedores exteriores. Esta nota cubre todos los cambios que usted hace en su archivo (por teléfono, en persona, o escrito) hasta que su archivo sea borrado de la base de datos. Autorizo la información en esta forma para ser utilizada tal como indicado arriba. Firma: Fecha: Gracias por su! Recuerde devolver antes del 18 de junio, 2014 para ser elegible de ganar un premio! Por favor, complete el formulario, HAGA UNA COPIA PARA SUS REGISTROS para referencia futura. Envíe este documento por correo a 4-C, 5 Odana Ct, Madison, WI para el 18 Junio, Se puede enviar por fax al (608) o por correo electrónico a survey@4-c.org. 6