Actualización en Patología Infecciosa para Atención Primaria. Infecciones odontogénicas

Transcripción

1 Actualización en Patología Infecciosa para Atención Primaria Octubre 2013 Infecciones odontogénicas Javier Muñoz Gutiérrez

2 Infecciones odontogénicas Microbiología de la infección odontogénica

3 Infección odontogénica La infección odontogénica es el tipo de infección más frecuente en la cavidad oral 50% adultos presentan gingivitis y 30% periodontitis Puede suponer hasta el 10% del total de prescripciones de antibióticos en la comunidad Afectación a órganos vecinos (sinusitis) Relación con enfermedad cardiovascular, pulmonar, diabetes mellitus y alteraciones de la gestación

4 Infección odontogénica Caries Asintomática o sintomática Pulpitis reversible: dolor de corta duración provocado por los cambios térmicos, el cepillado o azúcares, que suele remitir tras hacer su tratamiento (obturación) Pulpitis irreversible, en la cual el dolor pasa a ser continuo, intenso,espontáneo e irradiado, que aumenta con el decúbito y con el esfuerzo

5 Infección odontogénica Infecciones periodontales Se localizan en la encía y en las estructuras de soporte del diente (ligamento y hueso alveolar) Producidas por ciertas bacterias provenientes de la placa subgingival. Gingivitis (limitadas a la encía) Periodontitis (extendidas a tejidos más profundos con destrucción de la inserción del tejido conectivo al cemento, reabsorción del hueso alveolar y aumento de la movilidad del diente

6 Infección odontogénica Absceso periodontal Se trata de un proceso de carácter agudo, que se hace evidente por sus signos y síntomas (flemón) Requiere tratamiento especializado para erradicarlo y evitar sus complicaciones generales Supone un 7% a 14% de las urgencias estomatológicas en España

7 Infección odontogénica Pericoronaritis Infección aguda que se localiza en los tejidos que recubren la corona del diente parcialmente erupcionado. Suele aparecer asociada a la erupción de los terceros molares inferiores y generalmente en la década de los 20 a 30 años de edad. Clínicamente puede cursar de forma aguda o crónica

8 Infección odontogénica PLACA DENTAL Concepto ampliado a biofilms en todas las superficies orales Comunidad microbiana compleja en una matriz de polímeros de origen bacteriano y salivar > 700 géneros bacterianas (aunque sólo aparecen en cada individuo) La placa es, por tanto, rica y diversa, y contiene numerosos microambientes con gran variedad de gradientes en nutrientes, oxígeno, potencial redox y Ph. La placa dental también difiere dependiendo de la localización y la edad. Placa madura comunidad muy compleja y extremadamente dinámica

9 Características de la infección odontogénica Infección polimicrobiana Aerobios sólo 6% Anaerobios sólo 50% Aerobios + anaerobios 44% Fusobacterium nucleatum Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis Porphyromonas endodontalis Peptostreptococcus Estreptococos grupo viridans Actinomyces Eikenella corrodens Prieto-Prieto J, Calvo A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004

10 Etiología Bacterias predominantes Caries Gingivitis Periodontitis Absceso periapical Pericoronaritis Streptococcus mutans Actinomyces spp Lactobacillus spp Campylobacter rectus Actinomyces spp Prevotella intermedia Streptococcus anginosus Porphyromonas gingivalis Bacteroides forsythus Actinobacillus actinomycentemcomitans Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum Peptostreptococcus micros Prevotella oralis Prevotella melaninogenica Streptococcus anginosus Porphyromonas gingivalis Peptostreptococcus micros Porphyromonas gingivalis Fusobacterium spp

11 Patógenos implicados. Resistencias antimicrobianas Producción de β-lactamasas en pacientes con periodontitis Aumento en los últimos años de las resistencias de varias especies de estreptococos del grupo viridans a β-lactámicos, macrólidos y clindamicina La prevalencia de resistencia de los estreptococos orales a los macrólidos se ha visto incrementada de forma importante en los últimos años

12 Patógenos implicados. Resistencias antimicrobianas Estreptococos del grupo viridans: prevalencia de resistencia a penicilina: 10-15%. prevalencia de resistencia a macrólidos: 35-70%. prevalencia de resistencia a clindamicina: 15%. Eikenella corrodens: Resistente a metronidazol. Resistente a clindamicina y macrólidos. Resistente a cefalosporinas de 1ª y 2ª generación. Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4 Rodríguez-Avial I et al. Rev Esp Quimioter 2001;14:275-80

13 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Streptococcus grupo viridans, enterococos 100% 80% 60% 40% 20% Resist Ind 0% Eritromicina Tetraciclina Amoxicilina Amox/clavulan Metronidazol Clindamicina Azitromicina Sens Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

14 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Eritromicina Tetraciclina Amoxicilina Amox/clavulan Metronidazol Clindamicina Azitromicina Resist Ind Sens Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

15 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Actinomyces actinomycetemcomitans Bacilos gram positivos 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Eritromicina Tetraciclina Amoxicilina Amox/clavulan Metronidazol Clindamicina Azitromicina Resist Ind Sens Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

16 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis % Amox/clavulan Amoxicilina Metronidazol Tetraciclina Clindamicina Azitromicina 0 S I R S I R S I R S I R Streptococcus mitis Streptococcus oralis Streptococcus sanguis Streptococcus spp Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

17 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis S I R S I R S I R Amox/clavulan Amoxicilina Metronidazol Tetraciclina Clindamicina Prevotella buccae Prevotella denticola Prevotella intermedia Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

18 Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis S I R S I R Amox/clavulan Amoxicilina Metronidazol Tetraciclina Clindamicina Fusobacterium nucleatum Veillonella spp. Maestre JR, Bascones A, Sánchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

19 Infecciones odontogénica severas Sensibilidad antimicrobiana Sánchez R et al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010

20 Patógenos implicados. Resistencias Peptostrep spp Prevotella spp Porphyromonas spp Estrept. orales Penicilina G Amoxicilina Amox/Clav Clindamicina Metronidazol O Macrólidos >80% de cepas sensibles O <30% de cepas sensibles % de cepas sensibles Bascones et al. Med Oral 2004;9:

21 Infecciones odontogénicas Selección y utilización de antibioterapia en la patología bucodental

22 Antibioterapia en las infecciones odontogénicas Pocos estudios clínicos efectuados para analizar la efectividad del tratamiento antimicrobiano. Ensayos clínicos sobre efectividad de distintos antibióticos de calidad muy pobre. Algunos estudios descriptivos sobre tasas de resistencia de los gérmenes de la cavidad oral, principalmente de Streptococcus del grupo viridans. La elección del tratamiento antimicrobiano se basa en consensos. Es necesaria más investigación en Atención Primaria.

23 Tratamiento de la infección odontógena Tratamiento odontológico/quirúrgico Tratamiento sistémico de soporte: Dolor, inflamación y fiebre Hidratación Glucemia Etc. Tratamiento antibiótico sistémico

24 Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas Evidencias disponibles Manejo del absceso apical agudo Revisión sistemática (8 ensayos clínicos, 531 pacientes) Efectividad del tratamiento antibiótico junto con incisión+drenaje, pulpectomía, extracción, frente a otro antibiótico o a placebo No diferencias significativas entre diferentes antibióticos OR 0.73, 95% CI: 0.32, 1.69 para ausencia de infección OR 1.21, 95% CI: 0.59, 2.51 para ausencia de dolor No beneficios del tratamiento antibiótico frente a placebo Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003

25 Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas Evidencias disponibles Tratamiento de la pulpitis irreversible Revisión sistemática Colaboración Cochrane (de 35 ensayos sólo se incluyó 1, con 40 pacientes) Ensayo bien realizado, pero con poco poder estadístico La administración de penicilina no reduce significativamente la percepción del dolor, la percepción a la percusión o la cantidad de medicación analgésica Aunque el dolor del absceso apical agudo es el resultado de un proceso infeccioso, la infección es localizada y aun en este estadio terminal de la pulpitis irreversible el uso de antibióticos como tratamiento único o concomitante sigue siendo dudoso. Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Antibióticos para la pulpitis irreversible (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1

26 Uso de antibióticos en infecciones odontogénicas Evidencias disponibles Tratamiento de la periodontitis Revisión sistemática (25 ensayos, 1392 pacientes) Objetivo: comparar tratamiento mecánico solo o asociado a antibioterapia (espiramicina, amoxicilina+metronidazol, metronidazol) El uso de antibióticos puede mejorar los resultados en la reducción de la profundidad de los sacos periodontales y en la ganancia del nivel de inserción Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002

27 Uso de antibióticos en IO Evidencias disponibles Tratamiento de la IO orofacial IO con extensión más allá del proceso alveolar en tejido blando Revisión sistemática (23 ECA, 18 estudios sensibilidad, 3 ECA sobre duración del tratamiento) Resolver 2 preguntas clínicas: La administración de 1 antibiótico, en comparación con otro antibiótico o ninguno, La administración de antibiótico durante 4 días o menos, en comparación con un curso de 5 días o más Resultan en: (a) una resolución más rápida, (b) menos morbilidad por la infección o por el tratamiento, (c) menor selección de microorganismos resistentes a antibióticos, o (d) menor gasto? Flynn,TR.Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2011

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31 Tratamiento de la infección odontogénica (IO) orofacial IO orofaciales tratadas con cirugía (incisión y el drenaje y / o la extracción del diente o la raíz, o endodoncia), los ensayos clínicos aleatorios que comparaban un antibiótico con otro no han encontrado diferencias significativa en el número de pacientes curados entre la intervención y el comparador. Los estudios de laboratorio que describen la sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la IO indican que los antibióticos nuevos y de más amplio espectro antibióticos son más eficaces in vitro que los más antiguos de espectro restringido. IO orofaciales, tratadas con cirugía ( incisión y el drenaje y / o la extracción del diente o la raíz, o endodoncia), los ensayos clínicos aleatorios que comparaban 3 a 4 días y 7 días de tratamiento antibiótico no mostraron diferencias significativas en el número de pacientes curados entre las pautas cortas y las largas. Flynn,TR.Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2011

32 Tratamiento antimicrobiano No siempre suficiente (necesidad de tratamiento odontológico/quirúrgico) Adaptado a cada paciente y situación Generalmente empírico De amplio espectro como corresponde a la infección polimicrobiana y mixta Dosis y posología

33 Rodríguez Alonso, E. y Rodriguez-Monje, MT. Inf Ter Sist Nac Salud 2009

34 Tratamiento antimicrobiano Infección Antibiótico de elección Alternativas Periodontitis y gingivitis necrosante Absceso periodontal Absceso periapical Amoxicilina/ác. clavulánico + clorhexidina Metronidazol + clorhexidina Amoxicilina/ác. clavulánico Amoxicilina/ác. clavulánico Clindamicina + clorhexidina Clindamicina Clindamicina Pulpitis aguda Amoxicilina/ác. clavulánico Clindamicina Pericoronaritis Amoxicilina/ác. clavulánico Clindamicina Periimplantitis Amoxicilina/ác. clavulánico Clindamicina Maestre JR. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002

35 ANTIBIÓTICO PENICILINA V AMOXICILINA DOSIS ADULTO 500 mg/6 h 500 mg / 8 h 1000 mg / 8-12 h DOSIS NIÑOS 50 mg/kg/día AMOXICILINA/CLAV 500 mg/125 mg, /8 h mg/kg/día 875 mg/125 mg,/8 h 2000 mg / 12 h CLINDAMICINA 300 mg / 8 h mg/kg/día METRONIDAZOL mg / 8h mg/kg/día DOXICICLINA 100 mg / 12 h nr CLARITROMICINA mg / 12 h 7,5-15 mg/kg/día AZITROMICINA 500 mg / 24 h 10 mg/kg/día MOXIFLOXACINO 400 mg / 24 h nr Rodríguez Alonso, E. y Rodriguez-Monje, MT. Inf Ter Sist Nac Salud 2009

36 Duración del tratamiento antibiótico Dependiente de: Tipo de infección. Extensión del proceso. Antibiótico elegido. Habitualmente entre 5-10 días o hasta 3-4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas. Bascones et al. Med Oral 2004

37 Profilaxis antibiótica en procesos odontológicos

38 Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa Existe asociación procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa? Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicilinas para la profilaxis de la endocarditis bacteriana en odontología.la Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 1 British Society for Antimicrobial Chemotherapy (Gould et al. 2006) American Heart Association (Wilson et al. Circulation 2007)

39 Estudios clínicos para la profilaxis de la EI? No existen estudios prospectivos, aleatorizados, controlados con placebo, que evalúen la eficacia de la profilaxis antibiótica para la prevención de la EI en pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento odontológico. Los datos disponibles, procedentes de estudios retrospectivos o de casos-controles prospectivos presentan limitaciones: La baja incidencia de IE, que requiere un elevado número de pacientes por cohorte para obtener significación estadística La gran variabilidad entre los tipos y severidad de patología cardíaca de base, lo que podría requerir un elevado número de pacientes control por cada caso La gran variabilidad de procedimientos odontológicos invasivos y enfermedades dentales, lo que dificulta la estandarización de los grupos control. Wilson et al. Circulation (15):

40 Prophylaxis against infective endocarditis Implementing NICE guidance 2008 NICE clinical guideline 64

41 Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa No existe una asociación consistente entre someterse a un procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa El cepillado dental diario presenta mayor riesgo de endocarditis infecciosa que un procedimiento odontológico debido a la exposición repetitiva a bacteriemias con flora oral La efectividad clínica del tratamiento antibiótico no ha sido comprobada La profilaxis antibiótica puede ocasionar mayor número de muertes por anafilaxia que una estrategia de no profilaxis antibiótica, y no es coste-efectiva NICE clinical guideline 64 National Institute for Health and Clinical Excellence,

42 Riesgo de bacteriemia Procedimientos Odontológicos Extracción dental (10% a 100%) Cirugía periodontal (36% a 88%) Raspado y alisado radicular (8% a 80%) Limpieza dental (> 40%) Procedimientos endodónticos (> 20%) Actividad habitual Cepillado dental y enjuagues (20% to 68%) Uso de palillos de dientes (20% to 40%) Uso de irrigadores de agua (7% to 50%) Masticar alimentos (7% to 51%) Se estima que cepillarse los dientes 2 veces al día durante 1 año supone veces más riesgo de exposición a bacteriemia que una sola extracción dental American Heart Association (Wilson et al. Circulation 2007)

43 Glenny AM, Oliver R, Roberts GJ, Hooper L, Worthington HV. Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

44 Antibióticos para la prevención de la endocarditis infecciosa Objetivos: Determinar si la administración profiláctica de antibióticos, comparada con ninguna administración o con placebo, antes de procedimientos dentales invasivos en las personas en situación de riesgo o de alto riesgo de endocarditis bacteriana influye en la mortalidad, enfermedad grave o la incidencia de endocarditis. Resultados No encontraron ECA, ECC ni estudios de cohortes. Sólo 1 estudio de casos y controles cumplía criterios de inclusión: 24 casos de endocarditis en pacientes de riesgo sometidos a procedimiento dental invasivo con profilaxis/controles procedentes de consultas de cardiología con problemas similares sometidos a procedimientos dentales Conclusiones No existen evidencias acerca de si la profilaxis antibiótica es eficaz o ineficaz contra la endocarditis bacteriana en personas de riesgo sometidas a un procedimiento dental invasivo. Glenny AM, Oliver R, Roberts GJ, Hooper L, Worthington HV. Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

45 Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa NICE 2008 No ofrecer profilaxis antibiótica contra endocarditis infecciosa: A personas a las que se les va a realizar algún procedimiento dental A personas a las que se les va a realizar algún procedimiento no dental en: Tracto gastrointestinal alto y bajo Tracto genitourinario (procedimientos urolólogicos, ginecológicos y obstétricos) Infecciones respiratorias de vías altas: procedimientos en nariz y garganta, y broncoscopia.

46 Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa Guía American Heart Association En pacientes con patología cardíaca de base asociada a alto riesgo de endocarditis infecciosa, la profilaxis de la misma durante procedimientos odontológicos es razonable, incluso aunque la efectividad de esta práctica sea desconocida (Class IIa, LOE B). Wilson et al. Circulation (15):

47 Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2009

48 Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2009

49 Profilaxis Antibióticos Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2009