PARENT/GUARDIAN REFERRAL FOR THE GIFTED & TALENTED PROGRAM

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1 ELEMENTARY GATE PARENT/GUARDIAN REFERRAL FOR THE GIFTED & TALENTED PROGRAM Student s Name (print): Sex: M / F Grade: Address: Zip: Phone: Birth Date: Current School: Need for Individual test because of Special Ed, IEP, etc.? No Yes Explain: What language did child first speak? What is the child s home language? Did child test for GATE last year? No Yes If yes, what was his/her score? Ver/Quan/NonVerb Referring Parent/Guardian (print): A WHY DO YOU BELIEVE YOUR CHILD IS GIFTED? B CHARACTERISTICS EVIDENCED BY THE STUDENT Many gifted children are easily identified. They achieve at extremely high levels, have impressive insights or produce original work. Other gifted children do not respond to traditional school programs, and being easily bored and sensitive, may not perform well on what they consider to be routine and uninteresting tasks. Some, as in the general population, may have learning problems. As a district, we carefully consider all students and strive not to miss those who are difficult to identify. Your opinion is important and valued. Please circle the number which best identifies the degree to which the characteristic is observed in this student. Not at all (1) Seldom (2) Occasionally (3) Frequently (4) Consistently (5) Description of Learning/Behavior Characteristics 1. Possesses advanced information for his/her age Uses advanced vocabulary for his/her age in appropriate ways Shows originality in thoughts/words/actions; can describe experiences in unusual ways Appears to enjoy learning, thinking or problem solving Is unusually observant Identifies problems easily Shows rapid insight into cause/effect relationships Learns information easily Shows intense interest in specific subjects Creates products of unusual character or quality Shows unusual retentiveness Tends to come up with original and different ideas or comments Rev. 10/11 Deadline for submission is NOVEMBER 22, 2011.

2 GATE DE PRIMARIA RECOMENDACIÓN DE PADRES/TUTORES AL PROGRAMA DE SUPERDOTADOS Nombre del Alumno/a: Sexo: M / F Grado: Dirección: Cód. Postal: Teléfono: Fecha de nacimiento: Escuela Actual: Necesita examen Individual debido a Educ. Especial, IEP, etc.? No Sí Explicar: Qué idioma habló primero? Cuál es la lengua materna? Hizo el examen GATE el año pasado? No Sí Si contesta Sí, resultados? Ver/Quan/NonVerb Padre/Madre/Tutor que lo/a recomienda (en letra de imprenta): A POR QUÉ CREE QUE SU HIJO/A ES SUPERDOTADO/A? B CARACTERÍSTICAS QUE MUESTRA EL/LA ALUMNO/A Muchos alumnos superdotados son fáciles de identificar. Tienen resultados a niveles extremadamente altos, tienen intuición impresionante o producen trabajo original. Otros no responden a programas escolares tradicionales, se aburren fácilmente, muy sensibles, pueden que no rindan bien en lo que se consideran tareas de rutina o poco interesantes. Algunos, al igual que en el alumnado general, pueden tener problemas de aprendizaje. Como distrito, consideramos cuidadosamente a todos los alumnos y luchamos para que no se nos escape ninguno de los que son difíciles de identificar. Sus opiniones son importantes y valiosas. Por favor, marquen con un círculo el número que mejor identifique el grado con el que se observa la característica en el alumno/a. Nada en absoluto (1) Raramente (2) Ocasionalmente (3) Frecuentemente (4) Constantemente (5) Descripción de las Características de Aprendizaje/Conducta 1. Posee información avanzada para su edad Usa apropiadamente vocabulario avanzado para su edad Muestra originalidad en ideas/palabras/acciones, puede describir experiencias de forma poco usual Parece disfrutar aprendiendo, pensando o resolviendo problemas Es observador/a de forma poco usual Identifica problemas con facilidad Muestra intuición rápidamente en las relaciones causa/efecto Aprende información fácilmente Muestra interés intenso en temas/materias específicos Crea productos de carácter o calidad fuera de lo normal Muestra capacidad de retentiva fuera de lo normal Tiende a expresar ideas o comentarios originales y diferentes Rev. 10/11 Fecha límite de presentación 22 de NOVIEMBRE de 2011.

3 Parent/Guardian Referral Form for Gifted & Talented Program Page 2 C DEMONSTRATED CHARACTERISTICS From the 12 characteristics listed in Section B, select three and give an example in the space below of how the student has demonstrated this quality. Characteristic # Characteristic # Characteristic # D ENVIRONMENTAL/OTHER FACTORS Please circle the number which represents the degree to which each of the following factors has influenced the student s academic performance. Description of Environmental/Other Factors None/No Impact (0) Some Impact (1) Significant Impact (2) 1. Transiency or poor school attendance Lack of exposure to educational, social, and/or cultural resources at home and in the community Learning or other disabilities Family or social conditions with a negative impact Comments: E COMMENTS Are there other considerations we should take into account in evaluating this student? Please explain. My child may be given a group evaluation test. I understand that this is a careful assessment of his/her learning ability. Signature of Parent or Guardian Child s Name (print) Current Date Phone address (print) Rev. 10/11 Please complete and return to the school secretary at your child s school. Private school students return to: Santa Barbara School Districts, Attn: Elementary GATE Identification, 720 Santa Barbara St., Santa Barbara, CA

4 Formulario de Recomendación de Padres/Tutores para el Programa de Superdotados Página 2 C CARACTERÍSTICA DEMOSTRADAS De las 12 características indicadas en la Sección B, seleccionen tres y den un ejemplo en los espacios de abajo sobre cómo el/la alumno/a ha demostrado esta cualidad. Característica nº Característica nº Característica nº D FACTORES AMBIENTALES/OTROS Por favor, marquen con un círculo el número que representa el grado en el que los siguientes factores han influenciado en el rendimiento académico del alumno/a. Nada/Ningún Impacto (0) Algo de Impacto (1) Bastante Impacto (2) Descripción del Ambiente/Otros Factores 1. Ausencias injustificadas o mala asistencia a la escuela Carencia de exposición a fuentes educativas, sociales, y/o culturales en casa y en la comunidad Discapacidades del aprendizaje u otras Condiciones familiares o sociales con un impacto negativo Comentarios: E COMENTARIOS Hay alguna otra consideración que deberíamos considerar al evaluar a este/a alumno/a? Por favor, expliquen. A mi hijo/a se le puede hacer una evaluación en grupo. Entiendo que es una evaluación cuidadosa de su habilidad de aprendizaje. Firma del Padre/Madre/Tutor Nombre del Alumno/a (en letra de imprenta) Fecha Teléfono Correo electrónico (en letra de imprenta) Rev. 10/11 Por favor, completen y entreguen a la secretaria de la escuela de su hijo/a. Alumnos de escuelas privadas entregar en: Santa Barbara School Districts, Attn: Elementary GATE Identification, 720 Santa Barbara St., Santa Barbara, CA

5 ELEMENTARY GATE PERMISSION TO TEST FOR THE GATE PROGRAM AND STATEMENT OF COMPLIANCE WITH ELEMENTARY GATE TEST PROTOCOL My signature below indicates: 1. My permission for my child to be given a group and/or individual intellectual abilities test(s) that will be determined by the Santa Barbara School Districts 2. Compliance with the requirement that my child has NOT taken or practiced with any intellectual abilities test in the last six months, because, if so, that might invalidate the testing results and could therefore remove my child from consideration for admission to the GATE program for the next school year. 3. My permission for my child to participate in the GATE program if he or she qualifies. Signature of Parent/Guardian PRINT Child s Name Address of Parent/Guardian ZIP address (please print) Telephone Today s Date Current School Current Grade Please return to teacher TOMORROW!!! Thank you! Permission to Test for GATE and Statement of Compliance Rev 10/11

6 GATE de PRIMARIA PERMISO PARA EXAMINAR PARA EL PROGRAMA GATE DE SBSD Y DECLARACIÓN DE CUMPLIMIENTO CON LOS REQUISITOS DEL EXAMEN DE GATE Mi firma abajo indica: 1. Mi permiso para que a mi hijo/a se le administre el examen de habilidad intelectual en grupo y/o de forma individual que será determinado por los Distritos Escolares de Santa Bárbara. 2. Cumplimiento con el requisito de que mi hijo/a NO ha hecho ni practicado con ninguna prueba de habilidad intelectual en los últimos seis meses, porque si lo hubiera hecho, invalidaría los resultados del examen y por lo tanto se podría eliminar a mi hijo/a de ser considerado/a para su admisión en el programa GATE para el próximo año escolar., 3. Mi permiso para que mi hijo/a participe en el programa GATE si califica. Firma del Padre/Madre/Tutor EN LETRA DE IMPRENTA Nombre del Alumno/a Dirección del Padre/Madre/Tutor Código Postal EN LETRA DE IMPRENTA Correo electrónico Teléfono Fecha de Hoy Escuela Actual Grado Actual Por favor, entreguen al maestro/a MAÑANA. Gracias! Permiso para Examinar para GATE y Declaración de Cumplimiento Rev 10/11

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