Implementación de terapia insulínica basal plus

Transcripción

1 CASO CLINICO 3. Implementación de terapia insulínica basal plus Dr. Francisco Morales Escobar Médico de Familia. Centro de Salud Arucas. Las Palmas. Gran Canaria. Miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN DIÁLOGO /GUIÓN El paciente entra en la consulta y saluda al facultativo. P Buenos días Doctor, Qué tal las vacaciones? MF Muy bien Susana, muy bien. Ya sabe de los años que nos conocemos que aprovecho este mes para ver a mis padres y estar con la familia. Y Usted, algún cambio? P Bueno, MF Algo no va bien? La familia, el trabajo,.? P No, no, en casa todos estamos bien, incluso a mi hijo lo han mantenido en la fábrica y está muy contento. Sabe, hoy ha pedido permiso para acompañarme, es la primera vez y se ha quedado fuera de la consulta. Está muy preocupado con el azúcar que tengo. El otro día me recordó que desde que terminó la mili, hace ya 17 años, no hago sino intentar controlar el peso y el azúcar, pero no lo consigo. MF Si es un problema importante en su caso. Como usted sabe, el tener unos kilos de más y padecer diabetes puede tener consecuencias importantes para su salud. P Ya Doctor, pero por más que lo intento no consigo bajar de peso, y el azúcar, por Dios!!, tengo los dedos amoratados de tanto pinchacito. No hay otra forma de mirar esto?

2 MF Podríamos intentar un menor nº de controles si hacemos unos exámenes en sangre. La prueba se llama Hemoglobina Glicosilada, y si consigue unos buenos valores de glucemia con las tiras quizás pueda ahorrarse autoanálisis, pero va a depender de usted, de cómo controla las comidas, el ejercicio que debe hacer y el ajuste de medicación. Sabe a lo que me refiero cuando le hablo de la Hemoglobina Glicosilada? P No, me suena a una cosa importante, duele?... MF No, no se preocupe. La Hemoglobina Glicosilada es una prueba que valora su nivel de azúcar en los últimos tres meses. Se estudia en un análisis de sangre como el que le hicieron la última vez, pero ahora incluso se puede pinchar como si estuviéramos mirando la glucemia en un dedo. P Ah!! Siendo así me quedo más tranquila. Pero por qué ya no sirven los controles que antes me hacía en los dedos? MF Si sirven, lo que ocurre es que esta nueva prueba nos da mucha más información sobre cómo va evolucionando su Diabetes. Antes, un paciente podía hacer mucho ejercicio y dieta varios días previamente y entonces los valores que nos salían al pinchar la glucemia capilar eran diferentes a lo que realmente estaba ocurriendo en su organismo. La hiperglucemia crónica aumenta las concentraciones de HbA 1 C y el aumento de los valores de HbA 1 C se asocia a un mayor riesgo de complicaciones diabéticas durante la vida. Ve ahora la importancia de estos controles y de que se mantengan en unos niveles bajos, alrededor de 7%. P De acuerdo, pero entonces que decisión va a tomar para mi tratamiento a partir de ahora. Debo seguir con las pastillas? No me diga que me va a poner otra cosa porque ya le he comentado que no estoy preparada. MF Veamos, por los años de evolución de la enfermedad y las anotaciones que se ven en su libro de autoanálisis posiblemente las pastillas ya no le estén haciendo el efecto suficiente y tengamos que cambiarlas por algo que se adapte mejor a usted en este momento. P Por favor, Doctor, no me diga que sigue con la pataleta de ponerme insulina. No veo muy bien y me da mucho miedo marearme como cuando vine a Urgencias y me dijeron que fue una bajada de azúcar por caminar demasiado ese día. Prefiero seguir como estoy y aguantarme. MF Susana, este no es tema que yo quiera imponerle, pero llevamos ya varios años dándole largas y por ahora el mejor tratamiento es ponerle un poco de insulina sólo una vez al día y ver cómo podemos controlar su diabetes.

3 La insulina es vital para que el cuerpo humano cumpla la función de regulación de azúcar en la sangre y es una hormona producida por el páncreas. Sin la insulina, la glucosa contenida en la sangre no puede ser utilizada apropiadamente, y en lugar de eso, se concentra en el flujo sanguíneo hasta que alcanza niveles elevados causando graves daños a la salud, esto es lo que se llama diabetes. Los diabéticos con el paso de los años no producen suficiente insulina o bien esta se encuentra detenida por la resistencia que ofrecen algunos órganos a realizar su función, de ahí que sea tan necesario su uso así como intentar bajar de peso con dieta y ejercicio. Afortunadamente, tenemos una forma de reemplazar la insulina que no produce el páncreas y aunque no puede ser ingerida oralmente, se puede administrar por medio de inyecciones. Recuerde que el desarrollo y progresión de las complicaciones crónicas secundarias a la diabetes causa muchísimos problemas de salud, por lo que la insulinización a tiempo atendiendo a criterios clínicos y metabólicos adecuados, puede traducirse en unos resultados muy favorables para usted. Sería una dosis de insulina a la hora que usted prefiera, si lo desea cuando haya alguien en su casa, pero recuerde que siempre debe ser a la misma hora y con el nº de unidades que le iremos anotando. Durante los primeros días, hasta que su organismo se adapte a la insulina, controlaremos la glucemia basal y posteriormente la de después de las comidas. No se preocupe si le cambiamos varias veces el nº de unidades, intentaremos que no sean más de 2 unidades arriba o abajo cada vez, de forma que se ajuste perfectamente a los niveles de azúcar que usted precisa para tener una vida normal. Este tratamiento con insulina es como un vestido a medida, verá como es muy fácil y usted, que es una persona muy despierta, enseguida le coge el tranquillo. Tomás le indicará donde y como debe ponerse la insulina y le dará los consejos, como siempre ha hecho. Hoy se va a llevar una hoja con los sitios donde debe ponerse la insulina y con respuestas a preguntas que pueden ocurrírsele durante estos días. De todas maneras puede llamarnos mientras estemos en el centro de Salud para cualquier aclaración. No se extrañe si Tomás le enseña una inyección diferente a la Insulina, se llama Glucagón y lo que consigue al ponérsela es aumentar el nivel de azúcar. Se la damos a los pacientes que llevan un tratamiento algo más complicado que el suyo, donde ya hay insulinas de acción rápida, pero como la suya es de las conocidas como lentas no

4 va a ser necesario su uso en condiciones normales. En las páginas de materiales, junto a cómo debe usar correctamente las tiras de glucemia van además dos hojas, una para explicar lo que es el glucagón y como se prepara y otra sobre el uso correcto de la insulina. Ver Anexos. P Bueno, me está convenciendo con eso de la insulina, pero que hacemos con las pastillas. Las quito todas, me tomo alguna? MF Vamos a bajar la dosis de dos de ellas. La metformina se la sigue tomando igual, una por la mañana y otra por la noche y después lo iremos viendo. Tiene que venir en 1 semana con los perfiles que están anotados en su libreta de control. Los perfiles indican cuanta azúcar tiene en el momento del pinchazo, bien en ayunas o 2 después de comer. Debe hacérselos justo en donde está la cruz que Tomás le va a anotar. Cuando traiga la libreta veremos con si en algún momento sus niveles de azúcar están fuera de lo normal, tanto por arriba como por abajo y así podremos ajustar cada vez mejor su dosis exacta de insulina. P Bien, Doctor, no estoy muy convencida pero voy a intentarlo. Hasta otra. La paciente se realiza los controles solicitados por el personal sanitario durante una semana, sin presentar eventos adversos y mejorando parcialmente sus perfiles. Durante los siguientes cuatro meses mantiene la pauta combinada de basal + ADO S a dosis medias, pero ante la presencia repetida de niveles elevados de Glucemia Plasmática generalmente tras el almuerzo se plantea un nuevo ajuste. De nuevo en la consulta cuatro meses después. MF Hola Susana, Qué tal va todo? Tomás me ha comentado que los niveles de control son aceptables pero que aún queda por mejorar el nivel después de las comidas. P Sí, eso me dijo la semana pasada, estuvimos hablando y él cree que habrá que poner otro pinchazo de insulina. Algo comento de la sangre, que estaba por encima de 8, no sé que era. La verdad es que ya me he acostumbrado al tema, y un pinchazo más no creo que sea mucho problema después de todo lo que he trabajado en estos meses. MF Muy bien, mentalidad positiva. Le explico, tendremos que añadir una dosis de insulina para contrarrestar el aumento de glucosa después del almuerzo. En este caso tendrá que ajustar las unidades según el autoanálisis, pero es toda una experta con el glucómetro. Le daremos una tabla, se llama pauta móvil y sirve para ajustar las unidades de insulina que tiene que pincharse en ese momento. Ver Anexos. Recuerda que al ponerle la insulina previa le dijimos que era de absorción lenta y que generalmente no producía hipoglucemia?

5 P Si, lo recuerdo doctor MF Esta hoja que tiene aquí le indica los diferentes tipos de insulinas que hay en las farmacias actualmente. Unas son lentas, duran hasta 24 y raramente provocan hipoglucemias. También hay insulinas de acción rápida, actúan bajando el azúcar casi desde el momento en que se pinchan, por lo que el riesgo de una bajada de azúcar es alto. Lo ha entendido? En el caso de esta insulina es un análogo rápido. Puede bajar mucho el azúcar, así que debe tener en cuenta dos cosas importantes: La primera es que puede ponerse la insulina rápida hasta quince minutos después de empezar a comer, valorando la dosis según lo que tenga preparado y el hambre en ese momento. La segunda es que debe llevar consigo siempre un vial de glucagón, le enseño uno, aunque usted ya lo conoce de la vez anterior, por si se siente mareada y con hipoglucemia. El resto de las cosas las iremos comentando junto con Tomás. Ver Anexos. Ah!!, se me olvidaba, vamos a retirar ya las pastillas salvo la metformina y mantenemos las mismas unidades de insulina lenta. Como siempre nos veremos en una semana con los perfiles diarios y si tiene algún problema no dude en llamarnos. P Gracias Doctor y gracias a Tomás por el tiempo que me dedican. Le aseguro que voy a cuidarme aún más. MF Gracias a Usted Susana. Pase una buena tarde con sus nietos. PREGUNTAS A LOS ASISTENTES 1. En este paciente preferirías fraccionar la dosis de insulina basal o añadir un bolo de insulina rápida? Por qué? 2. Una vez has decidido añadir un suplemento de insulina rápida.. Qué tipo de insulina? A que dosis? A que hora? 3. Y con la insulina basal que harías? 4. Si estuviera tomando antidiabéticos orales los mantendrías?

6 Anexos El glucagón, al igual que la insulina, es una hormona que se produce en el páncreas. Su principal función es aumentar los niveles de glucosa en sangre, utilizando los niveles de glucosa que existen en el hígado. Por eso es de gran utilidad en aquellas situaciones de hipoglucemia en las que se ha perdido el conocimiento y no se pueden tragar los alimentos. Todas las personas con diabetes, especialmente las que se inyectan insulina, deberían tener, al menos, un envase de glucagón en su casa, en su lugar de trabajo, colegio, etc, y, adiestrar a alguna persona cercana a ellos que sepa cómo y cuándo administrárselo en caso de necesidad. Qué hay que hacer para prepararlo e inyectarlo? Preparar la inyección de glucagón es muy fácil, ya que se vende en forma de kit que contiene todo lo necesario (Glucagón Gen Hypokit). Cualquier persona puede hacerlo. Simplemente hay que introducir el agua que hay en la jeringa en el vial de polvo de glucagón, agitar suavemente, extraer el contenido total del frasco e inyectar la totalidad. La inyección suele hacerse por vía subcutánea (debajo de la piel, como la insulina), pero también puede hacerse por vía intramuscular (como las inyecciones habituales) e incluso no importaría que por accidente se pusiera en vena. No hay por qué tener ningún temor, pues el glucagón puede inyectarse por cualquier vía sin ningún riesgo para la persona con diabetes. Si la persona recupera el

7 conocimiento, entonces y nunca antes, hay que darle hidratos de carbono, ya que el efecto del glucagón es muy rápido y podría volver a presentar una hipoglucemia. Si en el transcurso de 10 minutos, la persona no ha recuperado el conocimiento y no ha llegado el Servicio de Urgencias, puede repetirse la inyección. Tampoco se debe temer el hecho de inyectar glucagón cuando no se está frente a una hipoglucemia. Ante la duda entre glucosa en sangre alta o baja, es SIEMPRE preferible actuar como si se tratase de una bajada. Zonas específicas para inyección de Insulina.

8 Tipos y perfiles de acción de las insulinas. Tipo Insulina Nombre comercial Perfil de acción Incio Pico Duración Insulinas Basales Presentación Humanas Insulatard NPH FlexPen Humulina NPH 1-2 h 4-8h 12-15h Análogos Pen NPL Humalog Basal KwikPen Glargina Lantus Solostar, 1-2h -- Optiset, Opticlik Detemir Rápida + NPH Aspart + NPH Lispro + NPL Tipo Insulina Humanas Regular Análogos Levemir Insulinas Premezcladas Mixtard Humulina 30 min 30/70 Novomix 30, 50, min Humalog Mix 25, 50 Nombre comercial Actrapid Humulina regular Perfil de acción Incio Pico Duración Insulinas Rápidas 30 min 2 6 FlexPen, Innolet, Innolet, Pen FlexPen KwikPen Presentación Innolet Pen Lispro Humalog KwikPen Aspart Novorapid 10 min 60 min 3 FlexPen Glulisina Apidra Solostar, Optiset

9 Pauta móvil. Se usa para un estricto control de las unidades de Insulina que debe ponerse un diabético ante diferentes niveles de glucemia capilar. 3 días con GBC >130 mg/dl Aumentar 2 Unidades 3 días con GBC > 180 mg/dl Aumentar 4 Unidades Si GBC < 70 mg/dl disminuir 4 Unidades Hasta objetivo GBC <130 mg/dl. GBC: Glucemia basal capilar. Ajuste de dosis ante una Insulina Mixta. Glucosa Capilar postprandial Glucosa Capilar preprandial (siguiente dosis) Modificación de dosis Aumentar dosis Disminuir dosis Cambiar a mezclas más altas Cambiar a mezclas más bajas