ANÁLISIS DE LAS MUESTRAS DE ORINA

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1 El Laboratorio Clínico 3 ANÁLISIS DE LAS MUESTRAS DE ORINA Coordinadores: D a n i e l P i n e d a T e n o r Á n g e l e s C a b e z a s M a r t í n e z G u a d a l u p e R u i z M a r t í n Editado por LABCAM (Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos)

2 ISBN: Título: El Laboratorio Clínico 3: Análisis de las Muestras de orina. Editor: LABCAM (Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos) Distribuye: LABCAM, AEBM, AEFA y SEQC. Copyright 2011 Los editores se reservan todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin autorización por escrito de los editores.

3 Coordinadores Daniel Pineda Tenor Ángeles Cabezas Martínez Guadalupe Ruiz Martín Autores Virginia Adamoli Vidal Carolina Andrés Fernández Andrea Agarrado Roldan Miriam Alonso Diñeiro David Antón Martínez Alicia Beteta López Sonia Bocharan Ocaña Elena Buces González Ángeles Cabezas Martínez Julián Carretero Gómez Eva Casado Valentinetti Belén Colino Galián Beatriz Del Río Merchán María del Sagrario Díaz Merino Maria Esteso Perona Ainoha García Claver Carmen García del Castillo Silvia García Segovia María Teresa Gil Ruiz Simón Gómez-Biedma Gutiérrez Montserrat Guerri Cebollada Gracia Hernández Poveda Oscar Herráez Carrera Herminio López-Escribano Pilar Megía Galiano María del Monte Jarabo Bueno Juan Ángel Jiménez García Emilio José Laserna Mendieta Gabriel López de la Osa Soledad Martínez Huedo Vanesa Martínez Madrid María Jesús Maza Castillo Laura Moreno Parrado Mª Consuelo Olmeda Herreros Rocio Palma Fernández Daniel Pineda Tenor José Antonio Piqueras Argüello Aurelio Pons Castillo Raquel Ramos Corral Juan Antonio Recio Montealegre Laura Rincón de Pablo Laura Rodelgo Jiménez Guadalupe Ruiz Martín Miriam Sagredo Del Río Alberto Sánchez Solla Alfonso Santa María Sánchez Irene Sanz Lobo Sandra Serrano Martínez Esther Simarro Rueda Francisco Javier Simón Lucas Jesús Timón Zapata Laura Trapero Mendoza Noelia Trapiella Pereiro Lorena Vega Prado Fidel Velasco Peña Ana María Velasco Romero Joaquín Vera Hernández

4 Prologo y Agradecimientos Como presidenta de LABCAM, una vez más me siento enormemente orgullosa de prologar un extraordinario nuevo trabajo del Grupo de Trabajo Aclaramiento de LABCAM. Se trata de una magna obra realizada por más de 50 profesionales del Laboratorio Clínico de Castilla La Mancha, todos ellos compañeros de los laboratorios públicos de los hospitales del SESCAM. La idea del trabajo surgió hace varios años y el objetivo era hacer un compendio con todos los abordajes posibles del análisis de la orina, en distintos especímenes (de una micción o de 24 horas), diferentes técnicas analíticas (tira de orina, HPLC, Gases-Masas), variado interés clínico (diagnóstico, pronóstico...etc), etc. Y en todas sus fases: preanalítica, analítica y postanalítica. Lo que parecía inabordable por su gran magnitud y dificultad para coordinar tantos autores, afortunadamente ha visto la luz gracias al inmenso y magnífico trabajo de edición de los doctores Daniel Pineda y Ángeles Cabezas, cuya brillantez es justo reconocer en este prólogo. Y lo más importante, ha sido una auténtica sinfonía multidisciplinar a la que han contribuido especialistas de los Laboratorios Clínicos de los hospitales de Albacete, Almansa, Villarrobledo, Hellín, Ciudad Real, Mancha Centro, Tomelloso, Manzanares, Valdepeñas, Cuenca, Guadalajara, Toledo, Hospital Nacional de Parapléjicos y el de Talavera. Todo un recital de conocimiento y rigor científico. Considero un privilegio haber contribuido en la coordinación de este trabajo y un inmenso honor que me hayan pedido prologar un nuevo trabajo realizado en el seno de LABCAM, pero sin duda, lo que más valoro, es contar con su amistad, la de todos los autores. Una vez más, de todo corazón, enhorabuena y gracias. Guadalupe Ruiz Martín Presidenta de LABCAM Toledo, octubre de 2011

5 Índice 1.- Histología del tracto urinario. Formación de la orina. Regulación de la fisiología renal 5 David Antón Martínez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina Andrés Fernández, Laura Moreno Parrado. 2.- Preanalítica de las muestras de orina. 39 Raquel Ramos Corral, Guadalupe Ruiz Martín, Sandra Serrano Martínez. 3.- Análisis físico-químico de la orina de una micción 55 Joaquín Vera Hernández, Simón Gómez-Biedma Gutiérrez, Mª Consuelo Olmeda Herreros. 4.- Estudio de los elementos formes de la orina. 90 Juan Ángel Jiménez García, Francisco Javier Simón Lucas, Guadalupe Ruiz Martín. 5.- Estudio diferencial de la proteinuria. Microalbuminuria. Proteinogramas. Inmunofijaciones 119 José Antonio Piqueras Argüello, Belén Colino Galián, María Jesús Maza Castillo. 6.- Litiasis Renal. Estudio metabólico. Técnicas de análisis de cálculos urinarios Sandra Serrano Martínez, Vanesa Martínez Madrid. 7.- Determinaciones urgentes en orina. Tóxicos en orina. Implicaciones legales 159 Beatriz Del Río Merchán, Silvia García Segovia, Oscar Herráez Carrera, María del Monte Jarabo Bueno, Miriam Sagredo Del Río. 8.- Función renal. Aclaramiento de creatinina y fórmulas de estimación del filtrado glomerular Andrea Agarrado Roldan, Sonia Bocharan Ocaña, Elena Buces González, Laura Rincón de Pablo. 9.- Detección urinaria de enfermedades metabólicas hereditarias. 203 Ángeles Cabezas Martínez, Julián Carretero Gómez, Raquel Ramos Corral, Daniel Pineda Tenor Porfirias. 226 Daniel Pineda Tenor, Ángeles Cabezas Martínez, Julián Carretero Gómez, Emilio José Laserna Mendieta, Jesús Timón Zapata Marcadores tumorales en orina: ácido 5-hidroxiindolacético, catecolaminas y sus metabolitos Aurelio Pons Castillo, Gracia Hernández Poveda, Maria Esteso Perona, Esther Simarro Equilibrio hidroeléctrico y trastornos osmóticos. 259 Alberto Sánchez Solla, María del Sagrario Díaz Merino Metabolismo de los hidratos de carbono 273 Eva Casado Valentinetti, Montserrat Guerri Cebollada, Fidel Velasco Peña, Carmen García del Castillo, Pilar Megía Galiano Elementos traza en orina Laura Rodelgo Jiménez, Ainoha García Claver, Juan Antonio Recio Montealegre Determinaciones hormonales en orina: cortisol, hidroxi y cetoesteroides y β-hcg Emilio José Laserna Mendieta, Rocío Palma Fernández, Jesús Timón Zapata, Daniel Pineda Tenor Marcadores de remodelado óseo. 330 Ana María Velasco Romero, Herminio López-Escribano, Noelia Trapiella Pereiro, Miriam Alonso Diñeiro, Irene Sanz Lobo Determinaciones microbiológicas en orina. 341 Lorena Vega Prado, Alicia Beteta López, Soledad Martínez Huedo, María Teresa Gil Ruiz Determinaciones en orina de uso limitado y pruebas obsoletas. 349 Laura Trapero Mendoza, Alfonso Santa María Sánchez, Gabriel López de la Osa.

6 Tema 1 Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal. 1.- Histología del tracto urinario Introducción David Antón Martínez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina Andrés Fernández, Laura Moreno Parrado. La mayor parte de las sustancias de desecho que producen las células se vierten en la sangre y se eliminan en la orina. La orina se produce en los riñones, a través de 1 a 2 millones de pequeñas estructuras llamadas túbulos uriníferos. A medida que se produce sigue su trayecto por las vías excretoras del riñón, que son los cálices menores, cálices mayores y pelvis renal. Ambos riñones, derecho e izquierdo, a través de sus respectivos uréteres, drenan la orina en la vejiga (Figura 1). Aquí la orina se acumula, hasta que por el reflejo de micción sale al exterior por la uretra. La uretra femenina es más corta que la uretra masculina, razón por la cual una infección del tracto urinario inferior, en el hombre produce uretritis o cistitis y en la mujer produce directamente cistitis. Figura 1.- Sistema Urinario Riñón El riñón es un órgano con forma de habichuela (Figura 2). Tiene unas dimensiones de 10 x 5 x 3 cm y está rodeado exteriormente por una cápsula. Se localiza en el retroperitoneo con su concavidad orientada hacia la columna lumbar. En un corte sagital se observa que el parénquima renal se divide en corteza y médula. En la corteza, que mide aproximadamente 1 cm de grosor, se encuentran los corpúsculos renales, unas estructuras milimétricas 5

7 Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal vasculares que se observan macroscópicamente como puntos rosados. Estos vasos forman parte de la nefrona, unidad funcional del riñón, que a su vez corresponde a parte del túbulo urinífero, unidad histológica. En la médula se observan las pirámides renales o pirámides de Malpighi, cuyas bases se orientan hacia la corteza y los vértices hacia el hilio renal. Las pirámides se hallan separadas por las columnas de Bertin y desde las bases de las pirámides se proyectan hacia la corteza una serie de delgadas estriaciones, los rayos medulares. Cada pirámide con las columnas que la rodean conforma un lóbulo renal, que a su vez esta constituido por lobulillos: un rayo con la corteza que lo rodea y la porción de médula que subyace al rayo. Figura 2.- Estructura del riñón Histología de las vías urinarias Las vías urinarias están constituidas por los túbulos uriníferos que a su vez se componen de la nefrona y el tubo colector. Desde el tubo colector la orina drena a través de una papila a los cálices menores, siguiendo su recorrido por los cálices mayores, pelvis renal, uréter, vejiga y uretra Nefrona Es un tubo de 32 a 50 mm de longitud plegado en gran parte, que en un extremo está asociado a un glomérulo vascular de capilares sanguíneos y en el otro extremo está unido al tubo colector. Los vasos capilares del glomérulo se encuentran rodeados íntimamente por la cápsula de Bowman que se compone de dos hojas; hoja visceral, en contacto con los capilares y hoja parietal. Entre ellas se encuentra el espacio urinario de Bowman, donde drena el primer producto de la formación de la orina, el ultrafiltrado (Figura 3). 6

8 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina Figura 3.- Estructura del Corpúsculo de Malpighi, constituido por el glomérulo y la cápsula de Bowman. Los vasos poseen un endotelio fenestrado. Entre el endotelio y la hoja visceral de la cápsula de Bowman se halla la lámina basal glomerular, compuesta por la lámina basal del endotelio, una zona densa rica en colágeno IV y glicosaminoglicanos, y la lámina basal de la hoja visceral. Ambas láminas basales son muy ricas en fibronectina y laminina, mediante las cuales se unen a la zona densa. La hoja visceral es una capa simple de células epiteliales planas llamadas podocitos que tienen un cuerpo en donde alojan el núcleo y múltiples prolongaciones de varios órdenes, los pedicelos. Estos pedicelos se hallan separados entre sí por hendiduras de filtración muy estrechas (Figura 4). En la cara interna de la membrana de los pedicelos, la proteína nefrina, en relación con una proteína CD2AP de transmembrana, hacen de diafragma entre los pedicelos disminuyendo el espacio de las hendiduras de filtración. En conjunto, este diafragma está controlado por el citoesqueleto de los pedicelos de los podocitos (Figura 5). Hendidura de filtración Pedicelo Endotelio fenestrado Lámina basal glomerular Figura 4.- Estructura de los vasos sanguíneos glomerulares. 7 Podocito

9 Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal CD2AP Nefrina Lámina basal glomerular Figura 5.- Barrera de filtración del glomérulo renal. Los podocitos producen y renuevan su lámina basal, de la misma forma que las células endoteliales lo hacen con la suya. Ambas láminas basales forman una unidad repleta de moléculas polianiónicas que determinan la permeabilidad en el ultrafiltrado del plasma. La hoja parietal de la cápsula de Bowman también está constituida por una capa de epitelio plano simple. La cápsula de Bowman se continúa con el túbulo contorneado proximal, de manera que el espacio urinario se comunica hacia la luz de dicho tubo. El túbulo contorneado proximal esta formado por epitelio cúbico simple de células cuyos bordes apicales presentan numerosas microvellosidades (ribete en cepillo). Además, las caras laterales de las células presentan pliegues interdigitados de sus membranas citoplasmáticas. El túbulo contorneado proximal se localiza en la zona cortical del riñón desde donde establece un trayecto recto hacia la zona de las pirámides medulares. Este segmento se denomina parte recta. A continuación el tubo realiza una vuelta en asa que está localizada a nivel de los vértices de las pirámides y que se denomina asa de Henle. El asa de Henle tiene una porción delgada descendente, en la vuelta y en la porción ascendente que varía de longitud entre las nefronas cortas y largas (también llamadas nefronas corticales y yuxtamedulares respectivamente). Además el asa de Henle tiene una porción gruesa en su parte final ascendente. El tramo delgado del asa de Henle tiene un epitelio plano simple mientras que la parte gruesa tiene un epitelio cúbico simple. Su trayecto se dirige a través de la pirámide renal a la zona cortical donde comienza un nuevo segmento, el túbulo contorneado distal, que posee un epitelio cúbico simple. Este segmento del túbulo urinífero se localiza en los alrededores de los glomérulos. Como se ha descrito, la histología difiere en cada segmento del túbulo urinífero (Figura 6). 8

10 Figura 6.- Tipos celulares de los distintos segmentos del túbulo urinífero. El túbulo contorneado distal tiene un pequeño segmento que se relaciona con el polo vascular del glomérulo donde entran y salen las arteriolas aferente y eferente del glomérulo. Este segmento constituye la mácula densa, en íntimo contacto con las células yuxtaglomerulares de la pared media de los vasos arteriolares. Este complejo, denominado complejo o aparato yuxtaglomerular (Figura 7), relaciona la mácula densa con las células yuxtaglomerulares y el mesangio extraglomerular en un mecanismo de regulación de la presión arterial conocido como sistema renina-angiotensina-aldosterona. El epitelio del túbulo contorneado distal que se corresponde con la mácula densa es cilíndrico simple. En el túbulo contorneado distal, finaliza la nefrona, así como también los derivados del blastema metanéfrico, esbozo embrionario del mesodermo intermedio que da origen al riñón. 9

11 Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal Figura 7.- Complejo yuxtaglomerular Tubo colector El túbulo contorneado distal se ensambla con la otra parte del túbulo urinífero, el tubo colector. El tubo colector tiene un epitelio cúbico simple, con células claras (principales) y células oscuras (intercalares). Los límites laterales de las células se ven nítidos. Las células principales poseen un cilio central en su borde apical y las intercalares poseen vesículas en su cara apical. El diámetro del tubo va aumentando conforme se acerca en su trayecto a los vértices de las pirámides, para drenar la orina en los cálices menores como conductos de Bellini Sistema de excreción y tracto urinario inferior Los conductos colectores de Bellini que llegan a cada vértice de las pirámides desembocan a través de una papila en los cálices menores. La cara calicial de estas desembocaduras se denomina por su aspecto, área cribosa (Figura 8). 10

12 Figura 8.- Área cribosa vista al microscopio electrónico y óptico. Los cálices menores, así como los cálices mayores, pelvis renal, uréteres, vejiga y la uretra (con excepción de su porción terminal, el meato), están revestidos por urotelio. El urotelio es una forma especial de epitelio que en la pelvis tiene de dos a tres capas de células, en los uréteres tiene de tres a cinco capas y en la vejiga tiene de tres a siete capas de grosor. El urotelio se une a la lámina propia por medio de una membrana basal bien desarrollada. Las células de la capa más profunda o basal son pequeñas y su forma es cilíndrica cuando el órgano está contraído y aplanada cuando éste se estira. El urotelio está cubierto en la superficie por las células en sombrilla que contienen placas en la membrana apical de proteínas específicas, las uroplaquinas (Figura 9). Figura 9.- Estructura del urotelio. En condiciones normales, se descaman espontáneamente en la orina grupos de células uroteliales que mantienen sus características y polaridad nuclear, y entre las que se pueden distinguir por su mayor tamaño y su forma irregular, las células en sombrilla. 11

13 Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal El área posterior y basal de la vejiga, delimitada por la desembocadura de ambos uréteres y el inicio de la uretra se denomina trígono vesical. En las mujeres, el trígono está tapizado por epitelio plano estratificado (escamoso) rico en glucógeno. Este epitelio tiene gran parecido con el de la vagina y el cérvix. En la orina se descaman gran cantidad de células escamosas cuya procedencia es indistinguible. Su número varía con el estímulo estrogénico, y la presencia de glucógeno citoplasmático depende del estímulo progestacional. Finalmente, el meato urinario está tapizado por epitelio plano estratificado no queratinizado Circulación sanguínea renal La arteria renal se divide en las arterias interlobulares, las que a su vez dan origen a las arterias arciformes. Éstas recorren la unión cortico-medular dando nacimiento a varias arterias interlobulillares a lo largo de su recorrido por las bases de las pirámides. Las arterias interlobulillares atraviesan el grosor de la corteza, algunas terminan en la cápsula del riñón, donde originan un plexo. Pero las ramas más importantes de las arterias interlobulillares son las arteriolas aferentes que ingresan al corpúsculo renal y emiten los capilares fenestrados del glomérulo renal. Estos capilares se asocian con la hoja visceral de la cápsula de Bowman y confluyen en la arteriola eferente, que sale del corpúsculo renal y genera una segunda red de capilares sanguíneos que irrigan el sistema tubular de las nefronas y los tubos colectores. La pared, la distribución y el diámetro de los capilares que nacen de las arteriolas eferentes varían con la ubicación de los corpúsculos renales. Así, los capilares que nacen de las arteriolas eferentes de los corpúsculos renales corticales (nefronas cortas) son fenestrados, de diámetro pequeño, e irrigan a los componentes de las nefronas cortas y largas que residen en la corteza renal. En cambio los capilares que nacen de la arteriola eferente de los corpúsculos renales yuxtamedulares (nefronas largas) son continuos, de diámetro algo mayor que los capilares normales, y atraviesan la médula en línea recta hacia el hilio, por lo cual se llaman vasos rectos descendentes. A diferentes alturas de la médula, estos vasos se doblan en U, su endotelio se hace fenestrado, aumentan de diámetro y corren en línea recta hacia la corteza renal, por lo cual adquieren el nombre de vasos rectos ascendentes. Estos vasos forman horquillas que transcurren al lado de las asas de Henle y de los tubos colectores. Este trayecto permite que participen en la reabsorción tubular que es su función principal en el mecanismo de formación de orina (Figura 10). Los vasos rectos ascendentes desembocan en las venas interlobulillares, las cuales son tributarias de las venas arciformes. A éstas les suceden venas cada vez más grandes, hasta que se forma a nivel del hilio la vena renal que desemboca en la vena cava inferior (Figura 11). 12

14 El Laboratorio Clínico III: Análisis de las Muestras de Orina Figura 10.- Disposición de los vasos sanguíneos alrededor del túbulo urinífero. Figura 11.- Circulación sanguínea renal. 13

15 Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal 2.- Fisiología renal Introducción Las funciones fundamentales de los riñones son el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico, además de la eliminación de productos de desecho del cuerpo. Todo esto se consigue en la nefrona mediante dos procesos consecutivos, la filtración glomerular y el transporte tubular (reabsorción y secreción) con la formación de la orina. El riñón también tiene funciones endocrinas, como son la síntesis de renina, eritropoyetina, quininas, prostaglandinas y del metabolito activo de la vitamina D Flujo sanguíneo renal Los riñones son órganos muy vascularizados. En condiciones normales, reciben alrededor del 20% del gasto cardíaco, lo que representa para un adulto ml/min. La distribución intrarrenal del flujo sanguíneo no es uniforme; el flujo cortical representa el 75-90% del flujo sanguíneo, el flujo medular sólo el 25-10% y la papila renal es una zona escasamente irrigada recibiendo únicamente el 1%. El riñón posee la capacidad de mantener el flujo sanguíneo renal (FSR) frente a variaciones de la presión arterial media (PAM) mediante fenómenos de autorregulación, propiedad intrínseca de los vasos renales independiente de mecanismos neurógenos o humorales. Esta capacidad de mantenimiento del FSR es indispensable para que se produzca una filtración glomerular adecuada. El FSR viene definido por la siguiente ecuación: FSR=Δp/R Donde Δp es la diferencia de presión entre arterias y venas renales, y R es la resistencia de los vasos renales. Por lo tanto el ajuste del FSR se consigue modificando la resistencia de las arteriolas aferentes, eferentes o ambas Filtración glomerular Es el proceso que se produce en el glomérulo renal por el que se obtiene un filtrado libre de macromoléculas denominado ultrafiltrado. El plasma pasa de los capilares glomerulares al espacio de Bowman a través de tres capas que actúan como filtros selectivos. La primera barrera de filtración son los capilares fenestrados, sus poros permiten el paso de cualquier molécula plasmática, pero impiden pasar a los elementos celulares (hematíes, leucocitos o plaquetas). La segunda barrera la constituye la lámina basal glomerular, capa de glucoproteinas situada inmediatamente por el exterior del endotelio capilar que posee abundantes cargas negativas. El filtrado pasa posteriormente a través de la hoja visceral de la cápsula glomerular, encontrándose la tercera barrera de filtración, el diafragma de rendija, situado entre los pedicelos de la capa de podocitos que envuelven a los capilares glomerulares. Todos los solutos plasmáticos disueltos pasan fácilmente las tres barreras, sin embargo la mayoría de las proteínas plasmáticas son excluidas del filtrado debido a su gran tamaño y sus cargas netas negativas. Hasta hace poco se creía que la membrana basal glomerular era el filtro primario que excluía a las proteínas del filtrado, sin embargo actualmente se considera que el diafragma de rendija es la barrera principal para el paso de las proteínas plasmáticas al filtrado, pues mutaciones en las proteínas del diafragma producen proteinuria. 14

16 La concentración total de solutos del filtrado es prácticamente la misma que la del plasma, por lo que el ultrafiltrado es isosmótico con el plasma. Normalmente en el filtrado entra una pequeña cantidad de albúmina, aunque la mayoría se reabsorbe en el túbulo proximal, eliminándose menos del 1% de la cantidad filtrada. La filtración glomerular (FG) se produce por la interacción de fuerzas físicas, denominadas Fuerzas de Starling. El volumen de filtrado glomerular viene determinado por la diferencia entre la presión hidrostática y coloidosmótica transcapilares y por el coeficiente de ultrafiltración. La presión hidrostática transcapilar (ΔP) es la diferencia entre la presión hidrostática en el interior del capilar glomerular (P CG ) y la del espacio de Bowman (P EB ), que favorece la FG. La presión coloidosmótica transcapilar (Δπ) es la diferencia entre la presión coloidosmótica dentro del capilar glomerular (π CG ) y la del espacio de Bowman (π EB ), que se opone a la FG. Como el líquido tubular no contiene apenas proteínas se considera que no existe presión coloidosmótica en el espacio de Bowman y por lo tanto π EB = 0. La diferencia de presiones transcapilares o presión neta de ultrafiltración (P UF ) es la fuerza física neta que produce el transporte de agua y de solutos a través de la membrana glomerular. Viene definida por la ecuación: P UF = (P CG P EB ) π CG Se obtiene una presión neta de ultrafiltración de sólo mmhg en el extremo aferente. A lo largo del capilar glomerular, P CG se mantiene constante, y π CG va aumentando por la falta de filtración de proteínas y el aumento del líquido filtrado. P UF disminuye y cesa cuando P CG = P EB + π CG (P UF = 0 mmhg en el extremo eferente). La FG también depende del coeficiente de ultrafiltración glomerular (K f ), cuyo valor depende del área capilar total disponible para la filtración y de la permeabilidad hídrica de dicho área, siendo esta última muy elevada. Es un valor constante y se expresa en ml/min.mmhg, siendo en condiciones normales 12,5 ml/min.mmhg. Estas características de los capilares (superficie y permeabilidad) le permiten un elevado volumen de filtrado a pesar de la poca presión neta de filtración. Así, la FG es el resultado de la P UF ejercida sobre una superficie que posee unas características intrínsecas definidas por el coeficiente K f : FG = P UF x K f La FG es el volumen de filtrado que producen ambos riñones por minuto. En el hombre, en condiciones normales, el filtrado glomerular es de 120 ml/min/1,73m2 de superficie corporal y representa el 20% del flujo plasmático renal (FPR) Mecanismos de transporte en los túbulos renales La reabsorción y secreción de agua y solutos por los diferentes segmentos del túbulo renal, se produce por mecanismos de transporte entre la luz tubular y los capilares peritubulares. Los túbulos renales están constituidos por epitelios muy diferenciados cuya morfología y funciones varían a lo largo de la nefrona. Están formados por monocapas celulares conectadas entre sus membranas laterales por una 15

17 Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal región especializada, unión hermética u ocluyente, que forma una barrera oclusiva que separa el interior del túbulo de los espacios intersticiales y divide la membrana celular en 2 dominios: Membrana apical o luminal: orientada hacia la luz del túbulo Membrana basolateral: situada en la parte posterior celular en contacto con el intersticio. La distribución asimétrica de proteínas de membrana que intervienen en el transporte entre ambas membranas permite el desplazamiento direccional de líquido y solutos por parte de la nefrona Transporte de solutos por epitelios Se conocen dos tipos de transporte epitelial: Transporte celular: desplazamiento de líquido y solutos de forma seriada a través de la membranas apical y basolateral mediado por transportadores, conductos o bombas. Transporte paracelular: desplazamiento de líquido y solutos entre uniones ocluyentes (no siempre herméticas). Se denomina epitelio permeable a las capas de células epiteliales que permiten este transporte y epitelios ocluyentes o impermeables a los epitelios que poseen uniones herméticas eficaces. Los epitelios permeables están diseñados para la reabsorción de gran cantidad de líquido, mientras que los ocluyentes permiten un control y regulación del transporte más estrecho Transporte por membrana Para el desplazamiento de agua y de solutos hidrosolubles se necesitan proteínas integrales de membrana que incluyen conductos (canales, bombas y transportadores), pues las membranas celulares contienen lípidos que los repelen. Según el tipo celular poseen distintas combinaciones de proteínas para sus funciones de transporte. Transporte activo: se efectúa contra gradiente de concentraciones o de potenciales eléctricos (gradiente electroquímico), y necesita energía metabólica generada por la hidrólisis de ATP. Las proteínas que intervienen son bombas ATPasas. Este transporte es electrógeno, crea una distribución asimétrica de cargas electrostáticas a ambos lados de la membrana, generando un potencial de membrana. En el transporte activo primario, la energía se utiliza directamente para el transporte acumulativo de un ión (Na +, Ca 2+ o H + ) fuera de la célula (bombas ATPasa Na + -K +, ATPasa Ca 2+ y ATPasa H + ). No se han descrito bombas transportadoras de aniones. En el transporte activo secundario, la energía potencial almacenada en el gradiente de concentración de un ión es usado para facilitar el transporte de otros solutos (por ejemplo, cotransporte Na + /glucosa) o el intercambio de un soluto por otro (contratransporte, como el intercambiador renal Na + -H + ). Excepto para el Na +, el Ca 2+ y el H +, los demás transportes son siempre activos secundarios. Transporte pasivo: es cuando se produce a favor de un gradiente electroquímico y sin consumo energético, como el transporte de solutos a través de conductos formados por proteínas de membrana (canales) por difusión simple. De este tipo son los conductos de agua (acuaporinas), los de potasio, sodio epiteliales y cloro. Otro tipo de transporte pasivo es la difusión facilitada (transportadores), como los transportadores de hexosas GLUT (Figura 12). 16

18 Liquido Intersticial K + ATP GLUT 2 Na + SGLT 2 Luz Tubular Glucosa Na + Glucosa Célula tubular proximal inicial Liquido Intersticial K + ATP GLUT 1 Na + SGLT 1 Luz Tubular Glucosa Glucosa 2 Na + Célula tubular proximal terminal Figura 12.- Transporte de glucosa por difusión facilitada en el túbulo proximal Fisiología tubular Cada región tubular posee características diferentes y funciones especializadas que permiten el transporte selectivo de solutos y agua. El ultrafiltrado glomerular, mediante procesos de reabsorción y secreción a lo largo de la nefrona, se modifica hasta formar la orina. Es importante conocer los principales mecanismos tubulares de transporte de agua y solutos para entender la regulación hormonal de los riñones. El transporte de agua se realiza siempre de forma pasiva por ósmosis, por lo que se debe generar un gradiente de concentración entre el líquido tubular y la sangre. La reabsorción es el regreso de las moléculas filtradas desde los túbulos a la sangre. Para algunas sustancias cuyo transporte se realiza a través de proteínas transportadoras o para aquellas cuyo transporte depende de un gradiente, la capacidad de reabsorción es limitada. Cada proteína transportadora tiene una capacidad máxima de reabsorción tubular o Tm (se expresa en mg/min), mientras que las sustancias que se transportan debido a un gradiente presentan un límite tiempo-gradiente y dependen del gradiente máximo que puede establecerse a través de la pared tubular. La glucosa, los aminoácidos y el bicarbonato, en condiciones fisiológicas son reabsorbidos casi en su totalidad. El agua y la mayor parte de los iones presentes en el ultrafiltrado glomerular (sodio, cloro, potasio, calcio, fósforo y magnesio), también se reabsorben en su mayor parte, para mantener constante el volumen y la composición del medio extracelular. Otras sustancias como la urea se reabsorben parcialmente y aparecen en la orina en cantidades variables. La secreción tubular es la eliminación de sustancias desde los capilares hacia el interior de la luz tubular, como sucede con diversos ácidos y bases orgánicos. Además, es una vía de eliminación eficaz para las sustancias extrañas al organismo. 17

19 Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal La excreción es la eliminación de sustancias por la orina, siendo solamente un pequeño porcentaje de la cantidad filtrada lo que se elimina por la orina. Indica el resultado neto de las tasas respectivas de reabsorción y secreción tubulares de una sustancia. En el riñón se producen alrededor de 180 litros de ultrafiltrado glomerular al día, pero los riñones excretan normalmente 1 o 2 litros de orina cada 24 horas, es decir, el 99% del filtrado regresa al sistema vascular para mantener el volumen y la presión sanguíneos y el 1% restante se excreta por la orina. La pérdida de agua obligatoria es de 400 ml, que es el volumen de orina mínimo necesario al día para eliminar los desechos metabólicos producidos por el cuerpo Túbulo contorneado proximal La membrana apical de las células del epitelio cúbico que lo revisten tiene numerosas microvellosidades que aumentan el área de superficie de reabsorción. Es un epitelio permeable que utiliza transportes celulares y paracelulares. El túbulo proximal reabsorbe alrededor del 60% del ultrafiltrado glomerular, aunque de modo no uniforme. Se encarga de la reabsorción del 65 % del cloruro de sodio y agua filtrados; y del 90% del bicarbonato y otros nutrientes críticos filtrados como la glucosa y los aminoácidos (Figuras 13 y 14). Na + Glucosa ATP Na + K + Glucosa Na + Aminoácidos Aminoácido Na + Fosfato, lactato o citrato Fosfato, lactato o citrato Na + HCO 3 H + Figura 13.- Célula de la porción inicial del túbulo proximal. 18

20 K + Na + ATP Na + K + H + K + Cl - Cl - Formato - Cl - Na + Cl - Figura 14.- Células de la porción terminal del túbulo proximal. Los cambios más importantes en la composición del líquido tubular se producen en el primer segmento del túbulo proximal. En el interior de la célula epitelial del túbulo la concentración de sodio es más baja que en el plasma y el líquido tubular (que son iguales), esto es debido a la baja permeabilidad de la membrana al sodio y a su transporte activo hacia el exterior de la célula por las bombas ATPasa Na + -K + situadas en la membrana basolateral. Su funcionamiento crea un gradiente de concentración que favorece la entrada de sodio al interior de la célula a través de la membrana apical por difusión simple (acoplada generalmente al transporte de otros solutos) desde el líquido tubular. La salida continua de sodio hacia el líquido intersticial produce una diferencia de potencial a través de la pared del túbulo, siendo la luz el polo negativo. Este gradiente eléctrico favorece la difusión de cloruro hacia el líquido intersticial. La acumulación de NaCl aumenta la osmolalidad y la presión osmótica del líquido intersticial que rodea a las células epiteliales, creándose un gradiente osmótico entre el líquido tubular y el líquido intersticial. Debido a que el epitelio del túbulo proximal es permeable, el agua se mueve por ósmosis desde el líquido tubular hasta el espacio intercelular lateral. Además, como en los capilares peritubulares la presión hidrostática es baja y la coloidosmótica elevada tras la filtración glomerular, el agua y el cloruro de sodio reabsorbido en el espacio intercelular se desplazan pasivamente al interior de los capilares peritubulares, regresando así a la sangre. También se reabsorbe agua por la vía celular, a través de acuaporinas que se encuentran en las membranas apical y basolateral. El transporte celular de muchos solutos en esta región está acoplado al gradiente de concentración de sodio generado por la bomba basolateral ATPasa Na + -K +, manteniendo bajas las concentraciones intracelulares de sodio. Es un transporte activo secundario. En el túbulo proximal se recupera el bicarbonato por un mecanismo que depende de las anhidrasas carbónicas (Figura 15). El bicarbonato filtrado es primero ajustado por protones del líquido tubular, generando ácido carbónico, que es metabolizado por la anhidrasa carbónica de la membrana apical, hasta agua y CO 2. El dióxido de carbono disuelto es hidratado por una anhidrasa carbónica citoplasmática generando acido carbónico que se disocia en protones libres y aniones bicarbonato. El bicarbonato sale de la célula por el cotransportador 19

21 Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal basolateral Na/HCO - 3. Este proceso es saturable, por lo que cuando se exceden los límites fisiológicos de bicarbonato, éste se puede excretar. Na + HCO 3 - Sangre Na + Na + HCO 3 - H 2 CO 3 AC H 2 O + CO 2 H + Na + AC H 2 O + CO 2 Lumen HCO H + H 2 CO 3 Figura 15.- Mecanismo de recuperación de bicarbonato en el túbulo proximal. El cloruro casi no se reabsorbe en el primer segmento del túbulo proximal, su incremento se opone y equilibra la eliminación del anión bicarbonato desde el líquido tubular. Más adelante, cuando se eleva su concentración intratubular se inicia la reabsorción de cloruro. La salida del Cl al espacio peritubular se efectúa por simple difusión pasiva o acoplada a la del potasio (cotransporte Cl - K + en la membrana basolateral). En el túbulo contorneado proximal se reabsorbe también el 60-70% del K + filtrado. La reabsorción de glucosa es casi completa en el extremo del túbulo proximal. El transporte celular está mediado por el cotransporte de Na + /glucosa apical acoplado a difusión basolateral facilitada por parte del transportador de glucosa (GLUT). Dicho proceso es saturable. Los aminoácidos son también reabsorbidos de forma activa secundaria en el túbulo proximal por mecanismos de transporte tubular con diferente especificidad (cotransporte Na+-aminoácido). En esta porción de túbulo urinífero también existen transportadores específicos que secretan diversos ácidos orgánicos y bases. Los aniones orgánicos incluyen urato, aniones cetoácidos y algunos fármacos. Los cationes orgánicos secretados comprenden diversos neurotransmisores amínicos biógenos y creatinina. El volumen del líquido tubular se reduce a lo largo de este segmento, pero sigue siendo isosmótico con la sangre, ya que se absorben cantidades proporcionales de NaCl y agua Asa de Henle El asa de Henle es una estructura en forma de horquilla que penetra profundamente en la médula. Está compuesta por tres segmentos importantes; una rama delgada descendente, una rama delgada ascendente y una rama gruesa ascendente de longitudes variables según el tipo de nefrona. En condiciones fisiológicas, en el asa de Henle se reabsorbe alrededor del 25% del NaCl filtrado (principalmente en la rama ascendente gruesa) y un 15% del agua (en la rama delgada descendente). Participa en el mecanismo 20

22 de concentración de la orina al establecer un intersticio medular hipertónico, que estimula la reabsorción de agua por un segmento distal del tubo colector de la nefrona y permite mantener el balance acuoso del organismo Sistema multiplicador a contracorriente El desarrollo de la hipertonicidad intersticial es posible gracias al sistema multiplicador a contracorriente, un complejo mecanismo que aprovecha la disposición en paralelo y la proximidad de las ramas del asa de Henle de las nefronas yuxtamedulares (cuya asa es larga y profundiza en la médula casi hasta alcanzar la papila renal), el tubo colector y los vasos rectos medulares, además de las diferencias funcionales entre las ramas descendente y ascendente del asa de Henle. Este mecanismo incluye dos procesos básicos: Multiplicación a contracorriente (asa de Henle) Se basa en las diferencias funcionales existentes entre las ramas del asa de Henle. La rama descendente es muy permeable al agua, por la presencia de canales de acuaporina, poco permeable a la urea e impermeable al Na+. Por el contrario, la rama ascendente es impermeable al agua, moderadamente permeable a la urea y muy permeable al Na+ en su parte gruesa. En ésta hay transporte salino de tipo secundario, que es función del cotransportador Na + /K + /2Cl - en la membrana apical, conductos cloruro basolaterales y la ATPasa Na + -K +. Además, + la rama gruesa reabsorbe Ca++, Mg++ y NH 4 (Figura 16). Luz Diuréticos del Asa ATP Sangre Na + K + 2 Cl - Na + K + K + K + Cl - Cl - Ca 2+, Mg 2+ Figura 16.- Células del segmento grueso del asa de Henle. El líquido tubular que llega al asa es isosmótico con el plasma y progresivamente, a lo largo de la rama descendente, se hace hipertónico debido a la continua salida de agua hacia el intersticio renal. Sin embargo, el líquido tubular pierde su hipertonicidad a medida que fluye por la rama ascendente del asa debido a la salida de Na + intraluminal hacia el intersticio. El Na + bombeado activamente fuera de la rama ascendente provoca que la osmolaridad del intersticio medular aumente de manera progresiva. Esto hace que el agua fluya pasivamente por ósmosis desde la rama descendente del asa hacia el intersticio y desde éste hacia los vasos rectos ascendentes. La proximidad anatómica entre ambas ramas permite la interacción de las mismas, ya que cuanto más NaCl expulse la rama ascendente más concentrado estará el líquido intersticial y mayor salida de agua se producirá en la rama descendente concentrando a su vez el líquido tubular, por lo que se crea un mecanismo de retroalimentación. Esta 21

23 Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal progresión continúa hasta que se alcanza la máxima osmolalidad medular, la cual viene determinada por la capacidad máxima de transporte activo de las bombas que actúan a lo largo de la rama gruesa ascendente. El resultado es la creación de un fuerte gradiente osmótico entre la región cortical y la medular (de 300 mosm en la corteza hasta 1400 mosm en la médula) tanto en el interior del túbulo renal como en el intersticio. La gran hipertonicidad de la médula renal permite la reabsorción de agua en los conductos colectores por acción de la vasopresina. Otras moléculas diferentes al NaCl, principalmente la urea, también contribuyen a la hipertonicidad del líquido intersticial. La rama ascendente del asa de Henle y la porción terminal del tubo colector poseen transportadores específicos de urea en la parte interna medular. La urea difunde desde el tubo colector al intersticio medular y de éste al interior de la rama ascendente, quedando una parte atrapada en el intersticio que contribuye a la hiperosmolaridad medular (Figura 17). Corteza 300 mosm 325 NaCl NaCl Porción externa de la médula H 2 O H 2 O NaCl NaCl NaCl NaCl H 2 O H 2 O Porción interna de la médula H 2 O H 2 O Urea Urea H 2 O H 2 O 1400 Vaso recto ascendente 1400 Asa de Henle Tubo colector Figura 17.- Esquema de la multiplicación a contracorriente que se produce en el asa de Henle. Intercambio a contracorriente (vasos rectos medulares) Es el proceso que permite que el sistema multiplicador a contracorriente sea eficaz. Se basa en la disposición anatómica de los vasos rectos medulares, vasos largos de pared fina que se distribuyen de forma paralela al asa de Henle de las nefronas yuxtamedulares. 22

24 Los vasos rectos descendentes están constituidos por un endotelio continuo rodeado de músculo liso y poseen transportadores de urea y acuaporinas, sin embargo los vasos rectos ascendentes son capilares con un endotelio perforado que permite rápidas velocidades de difusión. El NaCl y otros solutos disueltos (principalmente urea) que se encuentran en elevadas concentraciones en el líquido intersticial difunden hacia los vasos rectos descendentes, volviendo posteriormente al líquido intersticial mediante difusion pasiva desde los vasos rectos ascendentes, completando el intercambio a contracorriente. Este intercambio se realiza porque en la médula la concentración de solutos es más elevada en el intersticio que en los vasos descendentes, y más elevada en los vasos ascendentes que en el líquido intersticial, así los solutos recirculan y se acumulan en el interior de la médula. Las paredes de los vasos rectos son permeables al agua, NaCl y urea disueltos, pero no a las proteínas plasmáticas, por lo que la presión coloidosmótica en el interior de los vasos rectos ascendentes es más elevada que en líquido intersticial. Esto provoca el movimiento del agua desde el líquido intersticial al interior de los vasos rectos ascendentes, eliminándose de la médula renal. La sangre que circula por el interior de los vasos rectos medulares se equilibra en todo momento con la osmolaridad intersticial. La disposición en paralelo de los vasos rectos medulares y el intercambio de solutos evita que la circulación renal disipe el esfuerzo del asa de Henle en crear una fuerte hipertonicidad medular (Figura 18). Corteza H 2 O NaCl 475 Porción externa de la médula 425 H 2 O NaCl H 2 O NaCl 775 Porción interna de la médula 725 H 2 O NaCl H 2 O NaCl 1075 H 2 O 1400 Vaso recto Figura 18.- Mecanismo de mantenimiento de la hiperosmolalidad medular por los vasos rectos. 23

25 Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal Túbulo contorneado distal El túbulo contorneado distal reabsorbe alrededor del 9% del NaCl filtrado. La vía principal de transporte de NaCl es un cotransportador Na + -Cl - electroneutro situado en la membrana apical en serie con bombas ATPasas Na + -K + y conductos de cloruro basolaterales (Figura 19). Luz Sangre Na + ATP K + Na + Cl - Cl - Diuréticos tiacídicos Figura 19.- Célula del túbulo distal. En este tramo del túbulo urinífero también se reabsorbe calcio por conductos apicales selectivos e intercambio basolateral Na + -Ca 2+. Además el túbulo distal secreta iones H+ de forma activa debido a la existencia de una bomba de protones en la membrana celular luminal. Existen varios factores que favorecen dicha secreción, como son el aporte elevado de Na+ al túbulo distal y la acidemia. La secreción de K+ es pasiva y se debe al elevado contenido intracelular de K+ que genera la bomba ATPasa Na + -K +. En este segmento, al igual que en el tubo colector cortical, la secreción de K+ esta relacionada con la reabsorción de Na+ debido a la acción de la aldosterona. El túbulo contorneado distal esta constituido por un epitelio ocluyente con poca permeabilidad al agua y sólo en su porción más terminal es sensible a la acción de la hormona antidiurética (ADH). El líquido tubular es hipotónico y la urea es el principal soluto osmóticamente activo Tubo colector El tubo colector comienza en la corteza y transcurre hacia la médula por los rayos medulares. Se compone de dos segmentos, el tubo colector cortical y el tubo colector medular. Reabsorbe el 5% del sodio filtrado y regula la composición final de la orina siendo de gran importancia en la regulación del equilibrio hidrosalino. El tubo colector contiene un epitelio impermeable donde la mayor parte del transporte es mediado por vía celular. Las células principales se encargan de reabsorber el sodio, mediante transporte pasivo apical y salida basolateral por la bomba ATPasa Na + -K + (Figura 20). Esta bomba genera un gradiente favorable para que se secrete potasio al líquido tubular por medio de un conducto apical. Además, al reabsorberse el sodio sin ningún anión, el interior 24

26 del tubo adquiere carga negativa respecto el interior celular, estableciéndose un gradiente eléctrico favorable para la secreción de cationes al lumen tubular. Las células principales del conducto colector medular son las encargadas de la reabsorción de agua modulada por la vasopresina. El tubo colector separa la reabsorción de cloruro de sodio de la del agua, permitiendo así adaptar la osmolaridad de la orina, y por tanto, la excreción de agua a las necesidades del organismo, manteniendo constante el balance acuoso. Luz Sangre Na + ATP Na + K + Diuréticos conservadores de K + K + Figura 20.- Célula principal del tubo colector. Las otras células presentes en el tubo colector, las células intercaladas, median la secreción ácido base. Son de 2 tipos, α y β. Las células intercaladas α median la secreción de ácido y reabsorción de bicarbonato (Figura 21a), y las β regulan la secreción de bicarbonato y la reabsorción de ácido (Figura 21b). Estas células utilizan 2 tipos de transporte: el activo de hidrogeniones mediado por ATPasa de H + y el intercambiador Cl - /HCO - 3. Disponen de los dos mecanismos de transporte en membranas contrarias para permitir la secreción de ácidos o bases. La adaptación mencionada es regulada por una proteína extracelular llamada hensina. Además, como se comentó en un apartado anterior, el tubo colector medular también contribuye a la hipertonicidad medular al ser permeable a la urea. 25

27 Tema 1. Histología del Tracto Urinario. Formación de la Orina. Regulación de la Fisiología Renal Cl - HCO 3 - Cl - Sangre Cl - - Cl - HCO 3 H 2 CO 3 AC H 2 O + CO 2 K + H + H + ATP ATP AC H 2 O + CO 2 Lumen HCO H + H 2 CO 3 Figura 21a.- Célula intercalada α del tubo colector. Cl - Sangre ATP H + Cl - AC H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 Cl - HCO 3 - Cl - HCO 3 - Lumen Figura 21b.- Célula intercalada β del tubo colector. 26

28 3.- Regulación de la fisiología renal Regulación de la filtración glomerular En el glomérulo se produce una filtración selectiva según tamaño molecular, carga eléctrica, unión a proteínas, configuración y rigidez. Las moléculas de peso molecular inferior a 5KDa se filtran a través del glomerulo sin restricción mientras que las moléculas de peso molecular mayor se filtran en menor grado, no filtrándose las de tamaño superior a 70 KDa. La presencia de abundantes polianiones, como heparansulfato en la membrana basal glomerular (MBG) y ácido siálico en los podocitos hace que las moléculas grandes con carga negativa sean filtradas en menor grado que las cargadas positivamente o con carga neutra. Debido a que las proteínas séricas tienen carga negativa a ph fisiológico, éstas tienden a ser rechazadas por las fuerzas electrostáticas cuando intentan atravesar la barrera de filtración glomerular, incluso con independencia de su peso molecular. Tampoco son filtradas las moléculas unidas a proteínas, debido al tamaño molecular y a la carga. Para moléculas relativamente esféricas, la filtración es muy limitada cuando el radio molecular es superior a 2 nm, y casi nula si es mayor de 4,2 nm. Esto es debido a la ordenada disposición de las fibrillas de colágeno tipo IV de la matriz glicoproteica de la MBG. Además, cuanto más rígida es la molécula más difícil es su filtración. Por lo tanto el filtrado glomerular está libre de proteínas y contiene cristaloides (sodio, cloro, creatinina, urea, ácido úrico y fosfato) en la misma concentración que el plasma Hemodinámica renal Para que se produzca una filtración adecuada es esencial un flujo sanguíneo renal (FSR) rápido y a una presión constante. Hay muchos factores que pueden modificar el FSR y por tanto el filtrado glomerular, por ello múltiples factores están actuando y contractuando para mantener una tasa de filtración glomerular (TFG) normal a pesar de los cambios en el FSR. Además de por el flujo plasmático renal (FPR), la TFG puede aumentar o disminuir por cambios en presiones hidrostáticas y osmóticas, la superficie de filtración disponible y la permeabilidad de la membrana glomerular. Por ello, existen factores, tanto intrínsecos como extrínsecos a los riñones, que actúan simultáneamente para minimizar los efectos de esos cambios y mantener constante el FSR y la TFG. Factores intrínsecos a) Autorregulación Mantiene un FSR constante a pesar de las fluctuaciones de la presión arterial media (MAP) de mmhg, pero no es funcional si la MAP está fuera de este rango. Hay 2 teorías que explican este sistema de autorregulación: la miogénica y la de feedback túbuloglomerular. Teoria miogénica Esta basada en la función de barorreceptores (receptores de estiramiento) en las arteriolas aferentes. Cuando la MAP aumenta, estos receptores responden al aumento de la tensión de la pared vascular y producen la constricción de la arteriola aferente. Esta constricción previene la transmisión de la elevada presión arterial al glomérulo, manteniendo así una presión hidrostática capilar glomerular y TFG normal. Por el contrario si la MAP 27