VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD.

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1 INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE BOLETÍN INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE VOL 5 Nº 4 ABRIL 2015 (VERSIÓN 2, ACTUALIZADA) VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD.

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3 BOLETÍN INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE VOL 5 Nº 4 ABRIL 2015 (VERSIÓN 2, ACTUALIZADA) VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD. 1.- ANTECEDENTES Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), también denominadas infecciones nosocomiales o intrahospitalarias (IIH), son aquellas que se adquieren o desarrollan como consecuencia de la atención sanitaria (1). Pueden afectar a pacientes en cualquier tipo de entorno en el que reciban atención sanitaria, y pueden aparecer también después de que el paciente reciba el alta. Asimismo, incluyen las infecciones ocupacionales contraídas por el personal sanitario (2). Las IAAS producen la prolongación de la estancia hospitalaria, discapacidad a largo plazo, una mayor resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos, altos costos adicionales para los sistemas de salud, elevados costos para los pacientes y sus familias, y muertes innecesarias (2). Hoy en día se considera la vigilancia y control de las IAAS como un componente crítico de la seguridad clínica y una prioridad dentro de las políticas de calidad y seguridad del paciente (3). Los agentes involucrados en IAAS incluyen un amplio espectro y han presentado una constante evolución en los últimos 50 años. Se han descrito IAAS asociadas a bacterias (Staphylococcus spp. Enterococcus spp., Clostridium spp., enterobacterias, bacilos no fermentadores, etc.), hongos, parásitos y virus. En nuestro país, Staphylococcus aureus es el agente prevalente, en infección de herida operatoria e infección del torrente sanguíneo y Klebsiella pneumoniae en infecciones del tracto urinario asociadas a catéter urinario permanente (4). En Chile, el Ministerio de Salud emitió en el año 2012 la Circular N 11 con el objetivo de implementar el sistema de vigilancia de resistencia antimicrobiana en bacterias que pueden causar IAAS con carácter epidémico o de importancia en Salud Pública que permita identificar la emergencia de resistencia y contribuir a monitorizar su diseminación (5) Staphylococcus aureus. En la actualidad las cepas de S. aureus tienen un amplio rango de resistencia a los antibióticos y se pueden encontrar cepas resistentes y multirresistentes. La adquisición de esta resistencia se debe principalmente al intercambio horizontal de genes que son transportados por elementos genéticos móviles como plásmidos, transposones (Tn) y secuencias de inserción (IS). La introducción de la penicilina a principios de los años 40 como tratamiento de las infecciones causadas por S. aureus disminuyó de manera importante la mortalidad asociada a este microorganismo, sin embargo, un año después de su introducción se comenzaron a aislar cepas de S. aureus resistentes a este antimicrobiano y desde 1946 se observaron niveles elevados de resistencia a penicilina. Debido a este hecho, a finales de los años 50 se introdujeron cefalosporinas estables a penicilinasas y penicilinas semisintéticas, entre éstas la meticilina como antibió- 3

4 tico de elección. En 1960 se detectó en Europa la primera cepa S. aureus meticilina resistente (SAMR), en 1963 se reportó el primer brote nosocomial causado por este agente y desde entonces, se han notificado SAMR en todo el mundo, encontrándose ampliamente distribuido. En 1998 una investigación realizada en Chile en cepas de SAMR aisladas de IAAS, determinó que el subtipo denominado clon Cordobés/Chileno correspondió al más prevalente del estudio (7). Debido a la resistencia a meticilina se introdujo la vancomicina de manera global a principios de los años 90, como único antibiótico efectivo contra SAMR, sin embargo en 1997 se detectaron las primeras cepas con resistencia intermedia a la vancomicina (VISA) y en el 2002 se notificaron las primeras cepas resistentes a este antibiótico ( vancomycin resistant S. aureus, VRSA). La resistencia a la vancomicina se debe a la adquisición del gen van, el cual se transfiere a través de un plásmido. En la actualidad se prueban nuevos antibióticos para el tratamiento de este microorganismo entre los que se encuentran: quinupristinadalfopristina, linezolid, daptomicina, tigeciclina, ceftarolina, entre otros (6). La clasificación como VISA o VRSA está basada en pruebas de laboratorio. El resultado de la prueba se expresa normalmente como concentración inhibitoria mínima (CIM) o la cantidad mínima de agente antimicrobiano que inhibe el crecimiento de las bacterias en ensayo. Por lo tanto, Staphylococcus spp. se clasifican como VISA si la CIM para vancomicina es 4-8 μg/ml, y como VRSA si la CIM a vancomicina es 16μg/mL (8). El CDC ha confirmado en Estados Unidos, 13 casos de infección por VRSA desde el año Este hecho reafirma la importancia del rol de los laboratorios clínicos en el diagnóstico de casos de VRSA, dado que su reconocimiento permite instaurar un tratamiento adecuado y controlar su diseminación (9) Enterococcus spp. resistente a vancomicina. La mayoría de las infecciones por enterococo resistente a la vancomicina (VRE) son de origen hospitalario. Los casos se presentan en personas que han sido tratadas previamente con vancomicina u otro antibiótico por un período prolongado, inmunocomprometidos, trasplantados, con cirugías abdominales, catéteres y pacientes colonizadas con VRE (10). Una gran preocupación es el riesgo de transmisión de genes de resistencia a vancomicina desde Enterococcus spp. a S. aureus, dado que este último representa uno de los agentes etiológicos más prevalente en IAAS (11). VRE fue aislado por primera vez en Inglaterra y Estados Unidos, en 1986 y 1989 respectivamente, describiéndose en ambos países un rápido incremento de su incidencia como agente causal de IAAS. De forma consistente se estableció que su emergencia estaba asociada al uso de vancomicina y cefalosporinas de tercera generación (12). En Chile, las primeras cepas de VRE fueron aisladas el año 2000, la mayoría desde pacientes con colonización rectal. Ese mismo año, el Ministerio de Salud implementó la Vigilancia de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias para Enterococcus spp. resistente a Vancomicina (13) Enterobacterias con presencia de carbapenemasas. El principal mecanismo de resistencia a los antibióticos beta-lactámicos en enterobacterias es el enzimático, debido a la producción de beta-lactamasas. Éstas, debido a su potencial expansivo y prevalencia han tenido una mayor relevancia clínica en la primera década del siglo XXI, son las que generan resistencia a las cefalosporinas de 3 generación, como las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE), quedando como alternativa terapéutica los antibióticos carbapenémicos, como imipenem, meropenem, doripenem y ertapenem. 4

5 Sin embargo, durante los últimos años se ha producido la aparición y diseminación de enterobacterias productoras de enzimas que confieren resistencia a todos los antibióticos beta-lactámicos, incluyendo los antibióticos carbapenémicos, lo cual limita de manera importante el arsenal terapéutico frente a estas bacterias. Las enzimas beta-lactamasas se dividen en 4 grupos, según la clasificación molecular de Ambler, estando presente las carbapenemasas en 3 de ellos (14): Grupos de beta-lactamasas y carbapenemasas GRUPO AMBLER NOMBRE COMÚN RESISTENCIA A EJEMPLOS SUBTIPOS A Serin carbapenemasas Carbapenémicos, penicilinas, cefalosporinas, aztreonam. KPC, GES, SME1 B Metalo carbapenemasas Todos los beta-lactámicos, excepto aztreonam. IMP, NDM, VIM, IND C Cefalosporinasas Penicilinas, cefalosporinas, incluido cefoxitin, cefotetan, ceftriaxona, cefotaxima. AmpC D Oxacilinasas Carbapenémicos, penicilinas, cefalosporinas, aztreonam. OXA En Chile no se habían reportado casos de infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas hasta marzo del año 2012 en que el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) confirmó el primer caso importado de infección causada por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa KPC en un paciente procedente de Italia (15). En abril del año 2012, se confirma la detección del primer caso autóctono de Enterobacterias productoras de Carbapenemasas, mediante la confirmación de dos aislamientos (K. pneumoniae y E. coli) KPC positivas y BLEE positivas, en un paciente de la Región Metropolitana, desde esa fecha el ISP ha mantenido la vigilancia de este mecanismo de resistencia (16). La diseminación de la resistencia antimicrobiana representa un problema de Salud Pública global, el establecimiento de sistemas de vigilancia y de confirmación de mecanismos de resistencia con potencial epidémico constituyen una valiosa herramienta en las estrategias de control y prevención frente a esta problemática mundial. MATERIAL Y MÉTODO Vigilancia de resistencia a vancomicina en S. aureus. Consiste en el envío, desde los laboratorios de microbiología públicos y privados del país, de todas las cepas de SAMR aisladas de sangre y cepas de S. aureus de cualquier origen detectadas como intermedias o resistentes a Vancomicina (SAMR). El Laboratorio de Referencia de IAAS del ISP realiza la confirmación de la resistencia y el monitoreo de la susceptibilidad a vancomicina mediante el estudio fenotípico de susceptibilidad por técnica de difusión en agar a los antimicrobianos de uso clínico y/o de importancia epidemiológica que recomienda el CLSI vigente, estudio de susceptibilidad por técnica de epsilometría para vancomicina y daptomicina, según recomendaciones de CLSI vigente y búsqueda de la presencia de resistencia intermedia heterogénea a vancomicina o hetero-visa (h-visa), mediante técnicas epsilométricas como Etest GRD y/o Macro-Etest. 5

6 Además, se realiza la búsqueda del gen vana responsable de la resistencia a vancomicina y teicoplanina por técnica de Reacción de Polimerasa en Cadena (PCR) a todas aquellas cepas de SAMR con sospecha de resistencia a vancomicina (17) Vigilancia de resistencia a vancomicina en Enterococcus spp. Los laboratorios públicos y privados que aíslen cepas de Enterococcus spp. que presenten un halo de inhibición 16 mm a vancomicina por el método de difusión en agar o una CIM 8 µg/ml a vancomicina por el método de epsilometría o mediante sistemas automatizados y que hayan sido aisladas desde cualquier muestra clínica con fines diagnóstico, deben ser enviadas al Laboratorio de Referencia de IAAS del ISP para su confirmación y análisis de la resistencia antimicrobiana. En el ISP se realiza la confirmación de género y especie según procedimientos técnicos establecidos y luego el estudio de susceptibilidad antimicrobiana mediante técnica de difusión a los siguientes antimicrobianos: ampicilina, eritromicina, gentamicina de alta carga, rifampicina, vancomicina, teicoplanina, linezolid, cloranfenicol (solo cepas aisladas de sitios normalmente estériles), ciprofloxacino, nitrofurantoína y tetraciclina (estas tres últimas solo a cepas aisladas de orina); y además dilución en agar o epsilometría para vancomicina y teicoplanina. El análisis de genotipo de resistencia a vancomicina y teicoplanina, se realiza por identificación de genes de resistencia mediante PCR, según protocolos internacionales (13) Vigilancia de carbapenemasas en enterobacterias. Los laboratorios públicos y privados del país que detecten cepas de Klebsiella pneumoniae, E. coli o Enterobacter spp. con halos de inhibición a imipenem o meropenem 22 mm o CIM 2 µg/ml, deben enviar estos aislamientos al Laboratorio de Referencia de IAAS del ISP para su confirmación microbiológica y caracterización desde el punto de vista fenotípico y molecular. Se incluyen desde 2014 (Ord. C/160 del 28 de enero de 2014) cepas de Klebsiella spp. que presenten nivel local pruebas de screnning para carbapenemasas positivas y con algún grado de resistencia a cualquier carbapenémico incluido ertapenem. Se realiza el estudio de susceptibilidad a beta-lactámicos por método de difusión y microdilución en caldo y/o epsilometría. El tamizaje fenotípico para carbapenemasas incluye: Test de Hodge (según estándar CLSI), Test de Ácido Borónico (según recomendaciones OPS-ANLIS RELAVRA) y método CIM para Metalo Beta-lactamasas (según estándar CLSI), y a partir del año 2015 se incorpora el Test Blue-Carba como screnning. Una vez realizado el tamizaje fenotípico, se realiza la búsqueda de genes de resistencia por métodos moleculares (PCR), según las recomendaciones de OPS-ANLIS RELAVRA. Los genes blancos incluidos son bla kpc, bla vim, bla ges, bla sme, bla imp, bla spm, bla ndm, entre otros (18). Las cepas que presenten carbapenemasas son sometidas a un estudio de caracterización molecular, el cual incluye la subtipificación genética por electroforesis de campo pulsado (PFGE) y determinación de tipo de secuencia (ST) a través de tipificación de multilocus (MLST) de acuerdo a protocolos estandarizados. 1.7 Análisis de los resultados Se analizaron las bases de datos de las cepas recibidas por el Instituto de Salud Pública de Chile en el marco de la vigilancia de la resistencia a vancomicina en S. aureus entre lo años , vigilancia de la resistencia a vancomicina en Enterococcus spp. entre los años y vigilancia de resistencia a carbapenemasas en Enterobacterias entre los años

7 Es importante señalar que las cepas estudiadas pueden corresponder a casos de infección o colonización, y se excluyeron de la vigilancia las cepas provenientes de hisopado rectal en el caso de ERV. Los datos obtenidos se capturaron y procesaron en el paquete Excel 2010 y el software estadístico Stata 12. Los datos fueron procesados de modo de seleccionar la primera cepa por paciente por año, según antibiotipo. La información se presenta de acuerdo a la fecha de obtención de muestra. 2.- RESULTADOS DE LA VIGILANCIA Vigilancia de resistencia a vancomicina en SAMR aislados de sangre. En el periodo comprendido entre enero de 2013 y diciembre de 2014 el Laboratorio de Referencia de IAAS recibió 447 cepas de SAMR aisladas de sangre para la vigilancia de resistencia a vancomicina (Figura 1). Figura 1: Número de cepas de SAMR aisladas de sangre, recibidas para vigilancia de la resistencia a vancomicina. Chile El 51,5% (230/447) de las cepas recibidas para vigilancia procedían de establecimientos de salud de la Región Metropolitana, seguido por establecimientos del Biobío con el 13,4% (60/447) y Araucanía 11,2% (50/447). Al realizar el análisis por Servicio de Salud (SS) se observa que los establecimientos del SS Metropolitano Sur Oriente derivaron el 18,8% (84/447) del total de cepas correspondientes a esta vigilancia (Tabla 1). 7

8 Tabla 1. Número de cepas de SAMR aisladas de sangre, recibidas para la vigilancia de la resistencia a vancomicina según establecimiento de procedencia por región y Servicio de Salud. Chile Región Servicio de Salud Año Total SS Total Región n % n % Arica y Parinacota Arica ,2% 1 0,2% Atacama Atacama ,2% 1 0,2% Coquimbo Coquimbo ,8% 8 1,8% Aconcagua ,7% Valparaíso - San Antonio ,1% Valparaíso Viña del Mar - Quillota ,2% 12 2,7% Privado ,4% Otros ,2% M. Central ,9% M. Norte ,5% M. Occidente ,8% Metropolitana M. Sur ,8% M. Sur Oriente ,8% ,5% M. Oriente ,0% Privado ,0% Otros ,6% O'Higgins O'Higgins ,5% Privado ,2% 30 6,7% Maule Maule ,2% 1 0,2% Biobío Biobío ,6% Concepción ,9% 60 13,4% Araucanía Araucanía Sur ,2% 50 11,2% Los Ríos Valdivia ,2% 1 0,2% Del Reloncaví ,4% Los Lagos Privado ,2% 45 10,1% Osorno ,4% Magallanes Magallanes ,7% 3 0,7% Sin dato ,1% 5 1,1% Total Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. Respecto a la edad de las personas de las cuales proceden las cepas de SAMR, destaca que el 49% (219/447) corresponden al grupo de mayores de 65 años, seguido por el grupo de 60 a 64 años con el 10,1% (45/447) del total (Figura 2). 8

9 La Figura 3 indica el número de cepas de SAMR por sexo y año. En el periodo en estudio el 57% (255/447) de las cepas estudiadas se aislaron en hombres. Hasta la fecha en Chile no se han reportado cepas de SAMR resistentes a vancomicina, como tampoco a linezolid, ceftarolina ni tigeciclina. Los mayores porcentajes de resistencia en cepas de SAMR aisladas de sangre se presentan en ciprofloxacino, eritromicina y clindamicina. En el caso de daptomicina se identificaron 2 cepas como no sensibles en el año 2013 y 1 cepa no sensible en el 2014 (Tabla 2). 9

10 Tabla 2. Resistencia antimicrobiana de cepas de SAMR aisladas de sangre, recibidas para la vigilancia de la resistencia a vancomicina. Chile Total Antimicrobiano Resistentes Resistentes Resistentes Total Total Total n % n % n % Vancomicina 0 0,0% ,0% ,0% 447 Eritromicina ,0% ,7% ,5% 447 Clindamicina ,5% ,7% ,3% 447 Ciprofloxacino ,0% ,2% ,1% 447 Gentamicina ,1% ,4% ,5% 447 Tigeciclina 0 0,0% ,0% ,0% 447 Linezolid 0 0,0% ,0% ,0% 447 Cloranfenicol 16 8,0% ,3% ,6% 447 Rifampicina 5 2,5% ,3% ,9% 447 Tetraciclina 1 0,5% ,2% ,9% 447 Sulfatrimetoprim 3 1,5% ,4% ,9% 447 Ceftarolina* ,0% ,0% 133 Daptomicina 2** 1,0% 201 1** 0,8% 129 3** 0,9% 330 * El estudio de Ceftarolina se inició a mediados del año ** Cepa no sensible; no hay punto de corte establecido para la categoria resistente. Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. En la Tabla 3 se describe el perfil de resistencia observado en las cepas de SAMR aislados en sangre. Se observa que la mayoría de las cepas (60,9%) presenta el perfil de resistencia a cloxacilina, eritromicina, clindamicina, ciprofloxacino y gentamicina, lo que está relacionado con el perfil del clon Cordobés/Chileno. Tabla 3. Perfil de resistencia antimicrobiana de cepas de SAMR aisladas de sangre, recibidas para la vigilancia de la resistencia a vancomicina. Chile Perfil de resistencia* Total n cepas % n cepas % n cepas % Cloxa 1 0,5% 1 0,4% 2 0,4% Cloxa-Cip 6 3,0% 1 0,4% 7 1,6% Cloxa-Eri 1 0,5% 0 0,0% 1 0,2% Cloxa-SXT 1 0,5% 0 0,0% 1 0,2% Cloxa-Tetra 0 0,0% 2 0,8% 2 0,4% Cloxa-Cip-Genta 4 2,0% 4 1,6% 8 1,8% Cloxa-Eri-Clinda 1 0,5% 3 1,2% 4 0,9% Cloxa-Eri-Clinda-Caf 1 0,5% 0 0,0% 1 0,2% Cloxa-Eri-Clinda-Genta 1 0,5% 1 0,4% 2 0,4% Cloxa-Eri-Clinda-Cip 44 21,9% 70 28,5% ,5% Cloxa-Eri-Clinda-Cip-Caf 1 0,5% 8 3,3% 9 2,0% Cloxa-Eri-Clinda-Cip-Genta ,7% ,3% ,9% Cloxa-Eri-Clinda-Cip-Genta-Caf 12 6,0% 9 3,7% 21 4,7% Cloxa-Eri-Clinda-Cip-Genta-SXT 1 0,5% 0 0,0% 1 0,2% Cloxa-Eri-Clinda-Cip-Caf-SXT-Genta-Tetra 1 0,5% 1 0,4% 2 0,4% Total % % ,0% Cloxa: Cloxacilina, Cip: Ciprofloxacino, Eri: Eritromicina, STX: Sulfatrimetoprim, Tetra: Tetraciclina, Genta: Gentamicina, Caf: Cloranfenicol, Clinda: Clindamicina * La resistencia a cloxacilina se interpreta mediante el disco de cefoxitina. Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. Los rangos de inhibición encontrados para vancomicina variaron entre 0,25 a 2 µg/ml en el período. Las CIM90 y CIM95 obtenidas para los años 2013 y 2014 en estas cepas fue de 1 µg/ml, lo cual corresponde a la categoría de sensibles de acuerdo al CLSI (Figura 4). 10

11 Se encontraron 11 cepas de SAMR con una CIM de 2 µg/ml para vancomicina, a las cuales se les realizó además estudio de susceptibilidad para Resistencia Intermedia heterogénea a vancomicina (heterovisa), debido a que dicho valor de CIM está relacionado con el pronóstico del paciente (falla terapéutica). Este estudio reportó 1 cepa con características de heterovisa identificada en el año 2014, la cual presentaba una CIM a vancomicina de 2 µg/ml, CIM a daptomicina de 2 µg/ml (la que se interpreta como no susceptible a este antimicrobiano) y método epsilométrico GRD positivo. En cepas heterovisa el engrosamiento de la pared celular sería una barrera que impide a la daptomicina alcanzar su blanco de acción en la membrana citoplasmática, provocando un aumento en la CIM. Los rangos de inhibición encontrados para daptomicina variaron entre 0,06 y 2 µg/ml en el año 2013, y 0,125 y 2 µg/ml en el año La CIM90 y CIM95 obtenidas para el año 2013 fue 0,25 y 0,5 µg/ml respectivamente y en el 2014 las CIM90 y CIM95 en estas cepas fueron igualmente de 0,5 µg/ml (Figura 5) Vigilancia de resistencia a vancomicina en Enterococcus spp. En el periodo comprendido entre enero de 2013 y diciembre de 2014 el Laboratorio de Referencia de IAAS recibió cepas de Enterococcus spp., confirmando la resistencia a vancomicina en el 94,8% (2.597/2.740) de ellas (Figura 6). 11

12 El 64,1% (1.665/2.597) de las cepas confirmadas procedían de establecimientos de salud de la Región Metropolitana, principalmente de los pertenecientes al SS Metropolitano Sur Oriente y Metropolitano Sur, los que representan el 16,1% (417/2.597) y el 10,2% (265/2.597) del total de cepas confirmadas, respectivamente (Tabla 3). Tabla 3. Número de cepas de Enterococcus spp. resistentes a vancomicina, según establecimiento de procedencia por región y Servicio de Salud. Chile Región Servicio de Salud Año Total SS Total Región n % n % Arica y Parinacota Arica ,6% 16 0,6% Tarapacá Iquique ,7% Privado ,0% 20 0,8% Antofagasta Antofagasta ,5% Privado ,3% 74 2,8% Atacama Atacama ,0% 1 0,0% Coquimbo Coquimbo ,9% Privado ,1% 52 2,0% Aconcagua ,2% Valparaíso - San Antonio ,8% Valparaíso Viña del Mar - Quillota ,8% 55 2,1% Privado ,2% Otros ,0% M. Central ,9% M. Norte ,7% M. Occidente ,5% Metropolitana M. Sur ,2% M. Sur Oriente ,1% ,1% M. Oriente ,9% Privado ,1% Otros ,8% O'Higgins O'Higgins ,7% Privado ,1% 201 7,7% Maule Maule ,0% 52 2,0% Biobío ,3% Concepción ,2% Ñuble ,0% Biobío Talcahuano ,8% ,0% Arauco ,3% Privado ,3% Otros ,0% Araucanía Araucanía Norte ,1% Araucanía Sur ,7% 99 3,8% Los Ríos Valdivia ,4% 11 0,4% Del Reloncaví ,5% Los Lagos Osorno ,8% Chiloe ,0% 87 3,4% Privado ,0% Aysén Aysén ,2% 4 0,2% Magallanes Magallanes ,0% Privado ,0% 1 0,0% Total Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. 12

13 El 49,8% (1.294/2.597) de las cepas procedían del grupo etario de 65 años y más, seguido del grupo de 60 a 64 años con el 9,8% (254/2.597) (Figura 7). La Figura 8 muestra la distribución por sexo de las cepas confirmadas. Se observa que el 56,1% (1.457/2.597) de las cepas provienen de mujeres. Con respecto a las especies de Enterococcus aisladas, se detectaron cepas de E. faecium (99,6%), 11 cepas de E. faecalis (0,4%), 1 cepa de E. casseliflavus y 1 cepa de E. gallinarum. Estas dos últimas especies presentan resistencia intrínseca y no resistencia adquirida a vancomicina, ya que sólo contenían el gen vanc, el cual es especie específico, por esta razón se excluyen del análisis (Tabla4). Tabla 4. Especies de Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis resistentes a vancomicina. Chile Total Especie cepas cepas cepas n % n % n % Enterococcus faecium ,3% ,8% ,6% Enterococcus faecalis 8 0,7% 3 0,2% 11 0,4% Total % % % Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. 13

14 Del total de cepas de E. faecium con resistencia intermedia o total a vancomicina, el 99% (2.557/2.584) presentó una CIM 128 µg/ml, el 1% (26/2.584) presentó una CIM de µg/ml y en una cepa se observó resistencia intermedia (CIM 8-16 ug/ml). En la Tabla 5 se presentan los porcentajes de resistencia a los diferentes antimicrobianos estudiados en cepas de E. faecium en el período analizado, donde se observa que 9 cepas presentan resistencia a linezolid (5 cepas vana y 4 vanb), las cuales fueron confirmadas mediante secuenciación genética detectándose la mutación puntual G2576T relacionada con la resistencia a linezolid. Estas cepas fueron sensibles a daptomicina y quinupristin-dalfopristin (Tabla 5). Tabla 5. Resistencia antimicrobiana en cepas de Enterococcus faecium con resistencia a vancomicina. Chile Antimicrobiano Total % R 99,9% 100,0% 100,0% Vancomicina % I 0,1% 0,0% 0,04% n % R 69,5% 66,9% 68,1% Teicoplanina % I 0,2% 1,0% 0,6% n % R 98,1% 96,6% 97,3% Eritromicina % I 1,1% 2,8% 2,0% n % R 99,9% 99,9% 99,9% Ampicilina % I 0,0% 0,0% 0,0% n 1212* 1372* 2584 % R 88,1% 84,6% 86,3% Nitrofurantoína % I 0,8% 3,6% 2,2% n % R 0,2% 0,5% 0,3% Linezolid % I 0,1% 0,1% 0,1% n % R 2,6% 4,0% 3,4% Cloranfenicol % I 1,0% 0,7% 0,9% n % R 99,7% 99,6% 99,7% Ciprofloxacino % I 0,1% 0,4% 0,3% n % R 98,8% 99,1% 99,0% Rifampicina % I 0,5% 0,3% 0,4% n % R 29,7% 33,2% 31,5% Tetraciclina % I 1,1% 0,1% 0,6% n % R 41,8% 30,5% 35,8% Gentamicina % I 0,7% 0,4% 0,5% n * 1 cepa sensible % R: Porcentaje de cepas resistentes. % I: Porcentaje de cepas con resistencia intermedia. Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. 14

15 De las cepas de E. faecalis con resistencia intermedia o total a vancomicina, el 100% (11/11) presentó una CIM 128 µg/ml. No se observó resistencia a linezolid ni ampicilina. Debido al discreto tamaño de la muestra no es posible inferir mayores conclusiones (Tabla 6). Tabla 6. Resistencia antimicrobiana en cepas de Enterococcus faecalis con resistencia a vancomicina. Chile Antimicrobiano Total R 8/8 3/3 11/11 Vancomicina I 0/8 0/3 0/11 n R 6/8 2/3 8/11 Teicoplanina I 0/8 0/3 0/11 n R 8/8 3/3 11/11 Eritromicina I 0/8 0/3 0/11 n R 0/8 0/3 0/11 Ampicilina I 0/8 0/3 0/11 n R 1/4 0/1 1/5 Nitrofurantoína I 0/4 0/1 0/5 n R 0/8 0/3 0/11 Linezolid I 0/8 0/3 0/11 n R 1/1 1/1 2/2 Cloranfenicol I 0/1 0/1 0/2 n R 4/4 1/1 5/5 Ciprofloxacino I 0/4 0/1 0/5 n R 2/8 1/3 3/11 Rifampicina I 2/8 1/3 3/11 n R 4/4 1/1 5/5 Tetraciclina I 0/4 0/1 0/5 n R 8/8 3/3 11/11 Gentamicina I 0/8 0/3 0/11 n R: Cepas resistentes. I: Cepas con resistencia intermedia. Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. El 68,6% (1.773/2.584) de las cepas E. faecium resistentes a vancomicina correspondieron a genotipo vana y el 31,4% (811/2.584) al genotipo vanb (Figura 9). 15

16 En el caso de E. faecalis, 8 de ellas correspondieron al genotipo vana y el 3 al genotipo vanb (Figura 10) Vigilancia de carbapenemasas en enterobacterias. En el periodo comprendido entre enero de 2012 y diciembre de 2014 el Laboratorio de Referencia de IAAS recibió cepas para la vigilancia de carbapenemasas en enterobacterias, el 67,9% (1.736/2.557) de las cuales procedían de establecimientos de salud de la Región Metropolitana, principalmente pertenecientes al SS Metropolitano Sur, que representa el 15,5% (396/2.557) del total de cepas recibidas (Tabla 7). 16

17 Tabla 7. Número de cepas recibidas para la vigilancia de Carbapenemasas en Enterobacterias según establecimientos de procedencia por región y Servicio de Salud. Chile Región Servicio de Salud Año Total SS Total Región n % n % Arica y parinacota Tarapacá Antofagasta Arica Iquique Antofagasta ,4% 0,1% 0,9% Privado Privado Privado ,0% 0,1% 0,3% ,4% 0,2% 1,1% Atacama Atacama ,2% 5 0,2% Coquimbo Coquimbo ,0% Privado ,7% 45 1,8% Aconcagua ,4% Valparaíso-San Antonio ,2% Valparaíso Viña del Mar-Quillota ,2% 201 7,9% Privado ,9% Otros ,2% M. Central ,5% M. Norte ,7% M. Occidente ,7% Metropolitana M. Oriente ,1% M. Sur ,5% ,9% M. Sur Oriente ,0% Privado ,5% Otros ,1% O'Higgins O Higgins ,9% Privado ,4% 31 1,2% Maule Maule ,9% 23 0,9% Arauco ,0% Biobío ,2% Biobío Concepción ,2% Ñuble ,5% 72 2,8% Talcahuano ,5% Privado ,2% Araucanía Norte ,1% La Araucanía Araucanía Sur ,5% 150 5,9% Privado ,3% Los Ríos Valdivia ,0% 52 2,0% Chiloé ,1% Los Lagos Osorno ,2% 168 6,6% Del Reloncaví ,2% Aysén Aysén ,1% 2 0,1% Magallanes Magallanes ,0% Privado ,0% 2 0,1% Total Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud Instituto de Salud Pública de Chile El 58% (1.482/2.557) de las cepas recibidas para la vigilancia corresponden a cepas aisladas de hombres (Figura 11). 17

18 El 51,2% (1.310/2.557) de las cepas recibidas proceden del grupo etario de 65 años y más (Figura 12). Klebsiella pneumoniae representa el 88% (2.249/2.557) de las cepas recibidas (Tabla 8). 18

19 Tabla 8. Número de cepas recibidas para la vigilancia de Carbapenemasas en Enterobacterias, según agente. Chile Agente Año Total n Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Escherichia coli Serratia marcescens Klebsiella oxytoca Proteus mirabilis Morganella morganii Citrobacter freundii Enterobacter asburiae Enterobacter spp Proteus spp Cedecea neteri Proteus vulgaris Providencia stuartii Enterobacter agglomerans Citrobacter braakii Klebsiella ozaenae Total Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud Instituto de Salud Pública de Chile De las cepas recibidas en el periodo de estudio se confirmó el 1,3% (34/2.557) con presencia de carbapenemasas (Tabla 9). Como información complementaria a este boletín, desde el inicio de la vigilancia en el año 2012 hasta fines de abril del 2015, se han confirmado en total 40 cepas con presencia de carbapenemasas. Tabla 9. Número de cepas confirmadas con presencia de Carbapenemasas en Enterobacterias, según agente. Chile Agentes Año Total n Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Enterobacter cloacae Citrobacter freundii Serratia marcescens Escherichia coli Total Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud Instituto de Salud Pública de Chile El 91,2% (31/34) de las cepas con presencia de carbapenemasas procedían de establecimientos de salud de la Región Metropolitana, especialmente privados (Tabla 10). 19

20 Tabla 10. Número de cepas confirmadas con presencia de Carbapenemasas en Enterobacterias, según región y Servicio de Salud del establecimiento de procedencia. Chile Año Total Región Región Servicio de Salud n % M. Central M. Occidente Metropolitana 31 91,2% M. Oriente Privado Aconcagua Valparaíso 2 5,9% Viña del Mar-Quillota Araucanía Araucanía Sur ,9% Total Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud Instituto de Salud Pública de Chile Las cepas con presencia de carbapenemasas fueron prevalentes en hombres (64,7%). El 38,2% (13/34) de las cepas provenían del grupo de 65 y más años (Figura 13). El 94,1% (32/34) de las cepas confirmadas con presencia de carbapenemasas corresponden al tipo KPC, 1 al tipo NDM y 1 cepa al tipo OXA. En la Tabla 11 se presentan las cepas confirmadas según tipo de carbapenemasa y agente. 20

21 Tabla 11. Número de cepas confirmadas con presencia de Cabapenemasas en Enterobacterias, según tipo y agente. Chile Agente Año Carbapenemasas tipo KPC OXA NDM* C. freundii E. cloacae K. oxytoca K. pneumoniae S. marcascens E. coli TOTAL *Nueva Delhi metalo-beta-lactamasas Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud Instituto de Salud Pública de Chile Las cepas confirmadas con presencia de carbapenemasas tipo KPC presentaron el siguiente fenotipo: beta-lactamasa positiva BLEE, Test de Hodge positivo, test de ácido borónico positivo y prueba de Blue carba positivo (Tabla 12). Carbapenemasas Tipo Tabla 12. Caracterización Fenotipica de cepas confirmadas con presencia de Carbapenemasas en Enterobacterias. Chile BLEE positivo Test de Hodge positivo EDTA positivo Ácido Borónico positivo Blue Carba positivo KPC NDM 1 1 * OXA 1 1 * 0 0 1* *Positivo débil Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud Instituto de Salud Pública de Chile 21

22 La cepa de K. oxytoca confirmada en el año 2013, con presencia de carbapenemasas presentó un perfil de resistencia a antimicrobianos inusual, con valores bajos de CIM para imipenem y meropenem, en el rango de categoría sensible, según CLSI. Este hecho motivó la recomendación del ISP para la inclusión de pruebas de screnning para carbapenemasas en Klebsiella spp. aisladas en pacientes de riesgo y que presenten algún grado de resistencia a cualquier carbapenémico incluido ertapenem (Ord. C/160 del 28 de enero de 2014). No obstante los valores de CIM obtenidos en este caso, las cepas se informaron como resistentes a carbapenémicos. Este fenómeno también ha sido observado en 1 de las cepas de E. cloacae KPC positivo, en la cepa K. pneumoniae OXA positivo y las 3 cepas de K. oxytoca KPC positivo confirmadas en el año En la Tabla 13 se indica la resistencia a los antimicrobianos que representan alternativas de tratamiento frente a carbapenemasas: colistin, tigeciclina y fosfomicina, este último incorporado a la vigilancia el año Carbapenemasas Tipo KPC Tabla 13. Resistencia a antimicrobianos de cepas confirmadas con presencia de carbapenemasas en Enterobacterias, según agente. Agente Chile Antimicrobianos Cefotaxima/ Ceftriazona Ceftazidima Ertapenem Imipenem Meropenem Cefepime Colistin Tigeciclina Fosfomicina R R R R R R R I R I R I Klebsiella pneumoniae 23/23 23/23 22/22 23/23 23/23 23/23 8/22 0/22 1/23 8/23 1/5 0/5 Klebsiella oxytoca 4/4 4/4 4/4 4/4 4/4* 4/4* 0/4 0/4 0/4 0/4 0/3 0/3 Serratia marcescens 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/ /1 0/1 0/1 0/1 Enterobacter cloacae 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2* 2/2 0/2 0/2 1/2 1/2 2/2 0/2 Citrobacter freundii 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 0/1 0/1 1/1 0/1 0/1 Escherichia coli 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 0/1 0/1 0/1 - - NDM Klebsiella pneumoniae 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 OXA Klebsiella pneumoniae 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1* 1/1 0/1 0/1 1/1 0/1 0/1 0/1 * Presencia de fenotipo sensible, pero se informan como Resistente por la presencia de carbapenemasas. R: Cepas resistentes I: Cepas con resistencia intermedia Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud Instituto de Salud Pública de Chile El estudio de caracterización molecular en las cepas de K. pneumoniae portadoras de carbapenemasas, reveló un carácter policlonal a través de la subtipificación por electroforesis de campo pulsado. El estudio de tipo de secuencia (ST) detectó la presencia en nuestro país del ST-258, tipo de secuencia ampliamente reportado en el mundo y con un marcado componente epidémico. Además, el estudio de MLST confirmó la presencia de un ST de carácter nacional denominado ST-1161, el cual no había sido reportado previamente en la base de datos internacional de MLST. 22

23 3.- CONCLUSIONES Vigilancia de resistencia a vancomicina en S. aureus: No se ha reportado la presencia de cepas resistentes a vancomicina en S. aureus. En cepas de SAMR aisladas de sangre, los rangos de inhibición para vancomicina variaron entre 0,25 a 2 µg/ml. En el año 2014, se reportó 1 cepa con características de heterovisa, la cual presentó una CIM a vancomicina de 2 µg/ml y CIM a daptomicina de 2 µg/ml. En las cepas de SAMR aisladas de sangre, el perfil de resistencia más frecuente fue a cloxacilina, eritromicina, clindamicina, ciprofloxacino y gentamicina (60,9%) correspondiente al fenotipo de susceptibilidad del denominado clon Cordobés/Chileno. Vigilancia de Enterococcus spp. resistente a vancomicina: En el periodo enero 2013 a diciembre 2014 se confirmaron cepas de Enterococcus spp. resistentes a vancomicina, el 64,1% de las cuales procedían de establecimientos de la Región Metropolitana. Siendo Enterococcus faecium la especie prevalente (99,6% de las cepas confirmadas). Del total de cepas de E. faecium con resistencia intermedia o total a vancomicina, el 99% presentó una CIM 128 µg/ml. Se confirmó resistencia a linezolid en 9 cepas de E. faecium, las cuales fueron sensibles a daptomicina y quinupristin-dalfopristin. El 68,6% de las cepas de E. faecium resistentes a vancomicina presentaron resistencia a teicoplanina, correspondientes al genotipo vana. Vigilancia de la presencia de carbapenemasas en Enterobacterias: Desde el inicio de la vigilancia de carbapenemasas en el 2012 hasta abril del 2015 se han confirmado 40 cepas con este mecanismo de resistencia en el país. En el periodo correspondiente al presente boletín, enero 2012 a diciembre 2014, se estudiaron cepas para la confirmación de carbapenemasas, detectándose su presencia en el 1,3% (n=34). De las 34 cepas confirmadas con presencia de carbapenemasas, 32 cepas presentan carbapenemasas tipo KPC, 1 tipo NDM y 1 tipo OXA. Las carbapenemasas tipo KPC se detectaron principalmente, pero no exclusivamente en K. pneumoniae. Los tipos NDM y OXA fueron identificadas en K. pneumoniae. Este bajo porcentaje de confirmación sugiere que en nuestro país a diferencia de otras regiones, la circulación de carbapenemasas es aparentemente más discreta. La vigilancia de la resistencia antimicrobiana en agentes causantes de IAAS es fundamental para el monitoreo y detección oportuna de la emergencia y diseminación de los mecanismos de resistencia con potencial epidémico y con alto impacto en terapéutica, por esta razón el cumplimiento de la normativa de vigilancia por parte de los laboratorios públicos y privados es imprescindible para la adecuada toma de decisiones en salud. 23

24 4.- BIBLIOGRAFÍA 1. Fariñas-Álvareza, C., Teira-Cobob, R., Rodríguez-Cundína, P. Infección asociada a cuidados sanitarios (infección nosocomial). Medicine. 2010;10(49): WHO. OMS. Carga mundial de infecciones asociadas a la atención sanitaria [Internet]. WHO [citado abril 23 de 2015]. Disponible en: 3. Burke JP. Infection control - a problem for patient safety. N Engl J Med Feb 13;348(7): Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente. Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud 2012 [Internet]. [citado abril 27 de 2015]. Disponible en: 5. Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente. Circular N 11. Norma Técnica sobre prevención y control de infecciones: vigilancia nacional de resistencia a los antimicrobianos en bacterias que pueden producir infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS). Mayo 28, Bustos-Martínez J., Hamdan-Partida A., Gutiérrez-Cárdena M. Staphylococcus aureus: la reemergencia de un patógeno en la comunidad. Rev Biomed. 2006;17(4): Medina G, Egea AL, Otth C, Otth L, Fernández H, Bocco JL, et al. Molecular epidemiology of hospitalonset methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in Southern Chile. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Dec;32(12): Clinical and Laboratory Standars Institute CLSI. Guía M100-S Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP). Reminds Clinical Laboratories and Healthcare Infection Preventionists of their Role in the Search and Containment of Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus (VRSA) [Internet] [citado 2015 Apr 28]. Disponible en: Center for Disease Control. CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections [Internet]. CDC; 2015 [citado 2015 abril 6]. Disponible en: pscmanual/17pscnosinfdef_current.pdf 11. Center for Disease Control. Morbidy and Mortality Weekly Report (MMWR). Staphylococcus aureus Resistant to Vancomycin - United States, MMWR Jul 5;51(26): [Internet] [citado 2015 abril 6]. Disponible en: Center for Disease Control. Morbidy and Mortality Weekly Report (MMWR). Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Sep 22;44(RR-12):1 20. [Internet] [citado 2015 abril 6]. Disponible en: Instituto de Salud Pública de Chile Circular No 07 Vigilancia enterococcus resistente a Vancomicina [Internet]. ISP-Chile; 2013 [citado 28 de abril de 2015]. Disponible en: Marsik FJ, Nambiar S. Review of Carbapenemases and AmpC-beta Lactamases: Pediatr Infect Dis J Dec;30(12):

25 15. Cifuentes M, García P, San Martín P, Silva F, Zúñiga J, Reyes S, et al. Primer caso de detección de blakpc en Chile: desde Italia a un hospital público de Santiago. Rev Chil Infectol. 2012;29(2): Instituto de Salud Pública Chile. Depto. Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia Instituto de Salud Pública. Reporte de Primer Caso autóctono de Enterobacterias productoras de Carbapenemasas [Internet] [citado 28 de abril de 2015]. Disponible en: Circular N 09 Vigilancia de resistencia a vancomicina en Staphylococcus aureus. ISP-Chile; citado 28 de abril de 2015]. Disponible en: Circular No 01 Vigilancia de resistencia en Enterobacterias [Internet]. ISP-Chile; 2013 [citado 28 de abril de 2015]. Disponible en: 25