_ Africano _ Asiático _ Afro americano _ Anglo o de origen europeo. Historia De Salud. Nombre: Nombre preferido: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado:

Transcripción

1 Historia De Salud Nombre: Nombre preferido: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Teléfono celular: Correo electrónico/ Contacto de emergencia Nombre y apellido: Relación: Teléfono: Tiene un doctor primario? Sí or No Teléfono del doctor: Sabemos que raza es un concepto de sociedad pero colectar esta información nos ayuda darle servicios mejores. Cómo se identifica Usted? Marque cada categoría que le aplique. _ Africano _ Asiático _ Afro americano _ Anglo o de origen europeo

2 _ Latino _ Indígena de las Américas _ De Hawaii _ De las islas pacíficas _ Asio sureste _ Dos razas o etnias _ Más que dos razas o etnias _ Específico Identificación sexual Marque cada categoría que le aplique. _Femenino _Masculino _Transgénero _Transexual _MTF (masculino a femenino) _FTM (femenino a masculino) _no conformista a base de genero _Dos espíritus _Intersexo _Escriba un descripción suyo Pronombre preferido Usted tiene un disabilidad? Sí o No Describe Cómo describe sus ingresos anuales? Marque uno que le aplique Bajo $20,000 $20 $50,000 $50 $70,000 $70 $100,000 Más que $100,000 Qué es su ocupación?

3 Cuántos años tiene Usted? Marque la categoría que le aplique Cómo aprendió Usted de nosotros? _ Familia nombre: _ Amiga nombre: _ Internet _ Otro paciente _ Stacy _ Tanuja _ Jen _ La comunidad _ Certificado de regalo _ Evento _ Su trabajo nombre: _ Los medios Qué son sus objetivos sobre la salud ahora? Qué necesita de su doctor? Describa medicaciones, herbias, vitaminas que usa actualmente.

4 Escriba cirugías, enfermedades o accidentes importantes. Tiene alergias? (comida, medio ambiente, etc.) Está interesado/a explorar la tema de comida y la relación a su salud? Si o No Describe: Describe su relación con el cuerpo? Cuál parte del cuerpo le conecta mejor? Qué es su práctica de self care ahora? Hay cosas que quiere cambiar? Ha usado algunos de los siguientes tratamientos? _ Acupuntura _ Acupuntura eléctrica _ Moxabución _ Acupresión, masaje _ Gua sha _ Cupping _ Reiki _ Consultación de nutrición _ Aceites de relajar _ Herbias Marque las síntomas que ha tenido este año: _ Depresión _ Dificultad en enfocar _ Asustado _ Preocupación _ Sentir enojado _ Miedo

5 _ Sentir cansado _ Dificultad de dormir/insomnia _ Pérdida o subida de peso _ Nervioso o irritabilidad _ Inundado por la vida/desesperación Marque las enfermedades que ud. ha tenido el la vida: _SIDA _Anemia _Desórdenes de la sangre _Tumor/bulto de seno o otro lugar _Cáncer ( Cuál tipo?): Diabetes _Problemas de corazón o un marcapaso _Hepatitis _Alcoholismo _Derrame cerebral _Tuberculosis Músculos, huesos, articulaciones _ Tremore o calambres _ Hinchado en algún sitio Dónde? Dolores Dónde? Falta de sensación Dónde? Debilidades Dónde? Cabeza,ojos,orejas,nariz, garganta _Asma/resuellos _Visión desenfocada o defecta _Dolor de la oreja _Dificultad con respirar _Ganglios inflamados _Dolor o presión de ojos o ojos rojos _Catarros/resfriados frecuentes

6 _Dolor de la garganta _Problemas con las encías _Sangrar por la nariz _No se escucha bien _Tos _Le zumbaban los oídos _Sinusitis _Mareado _Dolor de la cabeza Piel _Acné o furúnculos _Magullar facilmente _Piel seco _Pica del piel erupciones _Herida abiertas _Sudando demasiado o muy poco Aparato urinario _Orina que tiene sangre o está turbia _Orina frecuentemente o muy poco _Dificultad de controlar la orina _Infección de los riñones o cálculos _Libido bajo o excesivo _Levantándose durante la noche para orinar Cardiovascular _Dolor del pecho _Problemas de circulación _Presión alto o bajo _Palpitaciones _Hinchado en los pies o piernas _Varices

7 Gastrointestinal _Eructos, gases o hinchado después de comer _Estreñimiento _Diarrea _Dificultad con tragar _Excesivo o bajo apetito _Piedras en las vesículas o otro lugar _Hemorroides _Náusea _Dolor del estómago/abdomen _Vomitando Salud sexual y reproductivo _Dificultades de erección _Secreción del pene _Problemas de la próstata _Libido excesivo o bajo _Senos dolorosos o hinchados _Secreción vaginal Menstruación Por cuántos días sangra ud? Cuántos días dura el ciclo/la regla? Hay sangre entre su ciclo/regla mensuales? Hay coágulos durante su regla? Tiene flujo menstrual excesivo o bajo durante el ciclo? Tiene períodos dolorosos? Tiene períodos irregulares?

8 Tiene SPM durante su período? Es posible que sea embarazada? Número de partos vivos? Edad en su primer período? Edad en la menopausia?