Financiamiento y Gasto de los Hogares en Salud Análisis de la Encuesta Nacional de Satisfacción y Gasto en Salud, Ricardo Bitrán, Rodrigo Muñoz

Transcripción

1 Financiamiento y Gasto de los Hogares en Salud Análisis de la Encuesta Nacional de Satisfacción y Gasto en Salud, 2005 Ricardo Bitrán, Rodrigo Muñoz

2 Financiamiento y Gasto de los Hogares en Salud Análisis de la Encuesta Nacional de Satisfacción y Gasto en Salud, 2005, Chile Preparado por Ricardo Bitrán Rodrigo Muñoz Fundación Interamericana de Economía de la Salud Febrero 2010

3 Agradecimientos Los autores agradecen a la División de Planificación Sanitaria del Ministerio de Salud de Chile, especialmente a la Dra. Ximena Aguilera, por habernos facilitado la base de datos del Estudio Nacional sobre Satisfacción y Gasto en Salud, 2005 (ENSGS 2005). La encuesta de hogares realizada para el ENSGS constituye la principal fuente de información usada en este estudio. Los autores también agradecen a todo el grupo de trabajo del proyecto de Financiamiento en Salud y Protección Social en América Latina, en especial a las siguientes personas: Felicia Knaul, Julio Rosado, Héctor Arreola-Ornelas y Sonia Ortega, de la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD); Rebeca Wong, del Centro de Investigación de Población de Maryland (Maryland Population Research Center MPRC), Universidad de Maryland; Vito Scharaffia Sr. y Vito Scharaffia Jr., del Instituto de Administración de Salud, Universidad de Chile; Carmen Elisa Flores, Renata Pardo y Ursula Giedion, del Centro de Estudios sobre Desarrollo Económico (CEDE), Universidad de los Andes; Martín Valdivia, Juan José Díaz y Paola Vargas, del Grupo de Análisis para el Desarrollo (GRADE); Antonio Campino, María Dolores Montoya y Roberto Iunes, de la Fundación Instituto de Encuestas Económicas, Universidad de Sao Paulo; Juan Vargas, Jorine Muiser y María Paola Zúñiga, del Centro Centroamericano de Población (CPP), Universidad de Costa Rica; Daniel Maceira, del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES); Amanda Glassman y María Luisa Escobar, de Brookings Institution; Julio Frenk, del Instituto Carso de la Salud; Stefano Bertozzi, del Instituto Nacional de Salud Pública de México (INSP); y Marie-Claude Martin, del Centro de Investigación y Desarrollo Internacional de Canada (International Development Research Center -IDRC). También agradecen a Liliana Escobar, de Bitrán & Asociados, por revisar y comentar el informe técnico para este capítulo. i

4 Siglas y Abreviaciones CAEC Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas CASEN Encuesta de Caracterización Socioeconómica CEDE Centro de Estudios sobre Desarrollo Económico CEDES Centro de Estudios de Estado y Sociedad CPP Centro Centroamericano de Población ENSGS Estudio Nacional sobre Satisfacción y Gasto en Salud FIES Fundación Interamericana de Economía de la Salud FONASA Fondo Nacional de Salud de Chile FUNSALUD Fundación Mexicana para la Salud GES Garantías Explícitas en Salud GRADE Grupo de Análisis para el Desarrollo IDRC International Development Research Center Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo IFFC Index of Fairness in Financial Contributions Índice de Justicia en las Contribuciones Financieras INE Instituto Nacional de Estadísticas de Chile INSP Instituto Nacional de Salud Pública de México ISAPRE Institución de Salud Previsional MINSAL Ministerio de Salud de Chile MPRC Maryland Population Research Center Centro de Investigación sobre Población, Maryland OMS Organización Mundial de la Salud PIB Producto Interno Bruto PRAIS Programa de Reparación y Ayuda Integral en Salud y Derechos PPP Purchasing Power Parity Paridad de Poder de Compra ii

5 Contenidos 1 Descripción del Sistema de Salud Chileno Metodología Resultados Fuentes y Uso del Gasto en Salud Aseguramiento Gasto de Bolsillo Gastos Catastróficos Gastos Empobrecedores Conclusiones...18 Tablas Tabla 1 Indicadores de Financiamiento del Gasto en Salud, Ajustados Según el Gasto de Bolsillo Estimado por la ENSGS, 2005 (USD-PPP)...7 Tabla 2 Gasto Mensual Per Cápita en Atenciones de Salud, por Quintil de Gasto Per Cápita y Tipo de Seguro, 2005 (USD-PPP)...8 Tabla 3 Regresiones Probit de la Probabilidad de Asegurarse en Fonasa A, Fonasa B/C/D o Isapres...10 Tabla 4 Gasto de Bolsillo en Salud como Porcentaje del Gasto Total del Hogar, por Quintil de Gasto Per Cápita y Tipo de Seguro, Tabla 5 Regresiones de la Cantidad de Consultas Médicas y de la Probabilidad de Pagar un Monto Mayor que Cero...14 Tabla 6 Regresiones del Monto Desembolsado y de la Probabilidad de Incurrir en Gastos Catastróficos 15 Tabla 7 Incidencia de Gastos Empobrecedores en Salud, por Quintil de Gasto Per Cápita y Tipo de Seguro, Figuras Figura 1 El Seguro de Salud Obligatorio en Chile...2 Figura 2 Cobertura de Seguros Obligatorios, Según Segurador y Decil de Ingreso Per Cápita, Figura 3 Gasto de Bolsillo en Salud Clasificado Según Umbrales de Gastos Catastróficos, iii

6 1 Descripción del Sistema de Salud Chileno El sistema de salud chileno se caracteriza por la existencia de un sistema de seguridad social obligatorio que tiene dos actores principales: un asegurador público único, sin fines de lucro, conocido como Fonasa; y un grupo de múltiples aseguradores privados con o sin fines de lucro, conocidos como Isapres. De acuerdo a la ley, todos los trabajadores dependientes, pensionados e independientes con un fondo de pensión, deben afiliarse al seguro de salud obligatorio, contribuyendo para ello un mínimo de 7% de su ingreso o pensión mensual (con un tope de USD $140). Estas personas pueden escoger si afiliarse a Fonasa o a alguna Isapre de su elección. Otros individuos, como los trabajadores independientes sin fondo de pensión, pueden afiliarse voluntariamente a cualquiera de las Isapres. Los desempleados e indigentes tienen derecho a cobertura gratuita financiada por Fonasa, en el llamado grupo A de Fonasa (Figura 1). Tanto Fonasa como las Isapres poseen planes con cobertura para gastos catastróficos en salud, destinados a conferir protección financiera a los hogares contra eventos de alto costo. Fonasa cubre enteramente el costo de ciertas atenciones de alto costo, como cirugía cardíaca, trasplantes, diálisis, etc. Las Isapres tienen el beneficio de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), que cubre la totalidad de los gastos médicos por encima de un umbral definido en USD-PPP 3,000 por evento aproximadamente. Además, la ley obliga a todo prestador, público o privado, a atender a cualquier ciudadano con urgencia de riesgo vital. Fonasa está obligado por ley a comprar la mayoría de sus servicios a proveedores públicos. Recíprocamente, los proveedores públicos están obligados a vender la mayoría de sus servicios a Fonasa. Sin embargo, existe un pequeño subsidio para los beneficiarios de Fonasa que deseen optar por atenderse en el sector privado, aunque sus copagos son más altos que en sector público. 1

7 Los beneficiarios de Isapres pueden elegir dónde atenderse en el sector público o privado- pagando copagos proporcionales al costo total de la atención, hasta ciertos topes de cobertura. Figura 1 El Seguro de Salud Obligatorio en Chile Fuente: Autores La cobertura del seguro obligatorio de salud es alta, alcanzando un 91% de la población total (Superintendencia de Salud, 2005). Un 70% de la población está cubierto por Fonasa; un 17% está cubierto por alguna Isapre; 4% pertenece a otros seguros brindados por instituciones como Fuerzas Armadas y Universidades; y el restante 9% no tiene seguro de salud obligatorio, aunque puede poseer algún tipo de seguro voluntario contratado en forma privada. 2

8 El alto nivel de aseguramiento en Chile se mantiene a través de distintos niveles socioeconómicos, con la diferencia en el tipo de asegurador que éstos escogen. La mayoría de los beneficiarios más pobres tiene Fonasa, mientras que las Isapres y otros seguros concentran a los beneficiarios en los deciles más altos (Figura 2). Esto se debe a que el nivel de cobertura financiera que proveen las Isapres es proporcional al monto de la prima pagada por un cotizante, y dado que el seguro obligatorio exige una prima mínima de 7% del ingreso, los cotizantes de altos ingresos obtienen un mayor nivel de cobertura financiera que los cotizantes de bajos ingresos. El nivel de cobertura financiera que provee Fonasa, en cambio, no aumenta en función de la prima; en efecto, la cobertura disminuye levemente con el ingreso. Como resultado, para personas de bajos ingresos, que pagan bajas primas, las Isapres no pueden ofrecer coberturas mejores que Fonasa, y estas personas tienden a elegir la opción pública. Para personas de altos ingresos, que pagan altas primas, las Isapres pueden ofrecer una cobertura mejor que Fonasa, y estas personas tienden a elegir una Isapre. 3

9 Figura 2 Cobertura de Seguros Obligatorios, Según Segurador y Decil de Ingreso Per Cápita, 2006 Fuente: Autores en Base a Encuesta CASEN, 2006 La utilización y gasto de bolsillo en salud de los hogares, y la calidad de los servicios de salud que estos reciben, dependen de los beneficios que entregan los aseguradores. Para aquellos que pueden pagarlo, las Isapres son la alternativa que ofrece mayor variedad para escoger distintos niveles de cobertura financiera (pagando un monto adicional por encima del 7% obligatorio, prácticamente no existe límite para el nivel de cobertura que se puede comprar). Además, provee mayor libertad para elegir proveedores que Fonasa. La cobertura de Fonasa depende del ingreso de sus beneficiarios, y oscila entre 100% del costo de las atenciones curativas, para los beneficiarios más pobres (grupos A y B), y 80% del costo para los beneficiarios menos pobres (grupos C y D). Sin embargo, esta cobertura está restringida a proveedores públicos. Para los grupos B, C y D, existe una modalidad de libre elección que permite acceder a algunos proveedores privados con convenio, aunque con un menor nivel de reembolso. Otra restricción 4

10 importante, de tanto Fonasa como Isapres, es la falta de cobertura de medicamentos, que constituye una importante fuente de gastos de bolsillo para los hogares. 1 2 Metodología Si bien conocemos el nivel de cobertura financiera de los afiliados a Fonasa, no existe información sistemática sobre los niveles de cobertura de los afiliados a Isapres, y es difícil predecir quiénes son más vulnerables a gastos catastróficos en salud. Podemos suponer que todos están bien protegidos, pues la cobertura financiera de Fonasa es relativamente alta, y los afiliados a Isapre tienden a optar por una Isapre porque allí pueden obtener una cobertura mejor que en Fonasa. Sin embargo, la falta de libre elección entre los afiliados a Fonasa podría eventualmente obligar a personas con ciertas enfermedades mal atendidas en el sector público a buscar atención en el sector privado, a un alto costo. La falta de cobertura de medicamentos, transporte, y otros gastos ocultos, también podría significar un alto costo tanto para afiliados de Fonasa como Isapres. Mediante el análisis de la encuesta de hogares realizada para el Estudio Nacional sobre Satisfacción y Gasto en Salud (ENSGS), 2005, buscamos revelar si existen gastos en salud mal cubiertos por los seguros, que puedan significar un gasto catastrófico para los hogares. El ENSGS fue diseñado y dirigido por el MINSAL, y su objetivo fue medir el grado de satisfacción con el sistema de salud y el gasto de bolsillo en salud. Esta encuesta constituye la única medición 1 El reciente plan de Garantías Explícitas en Salud (GES) ha abordado la falta de cobertura de medicamentos para algunos problemas de salud, pero al momento de este estudio su cobertura era marginal, y no ha sido considerada. 5

11 actualizada del gasto en salud de los hogares existente en Chile. La encuesta cubrió aproximadamente 4,500 hogares, entre noviembre de 2005 y enero de 2006, en las zonas urbanas de las regiones II, V, VIII y Metropolitana. La muestra permite realizar inferencias estadísticas sólo para las zonas urbanas, que abarcan un 87% de la población. La encuesta permite comparar el gasto en salud entre hogares de diferente nivel socioeconómico y tipo de seguro. También permite desagregar el gasto según tipo de atención de salud: consultas médicas, insumos y medicamentos, exámenes, hospitalizaciones, etc. Desafortunadamente, para las personas aseguradas que utilizaron servicios de salud no existe información sobre el nivel de reembolso de los seguros o sobre el costo total de las atenciones; sólo se registra el gasto de bolsillo desembolsado directamente por las personas. Esto aún permite investigar si hay hogares con gastos catastróficos en salud, cuáles son las fuentes y quiénes son los más vulnerables. Sin embargo, dificulta el estudio del nivel de protección provisto por los seguros, al cual sólo nos podemos aproximar comparando el gasto de las personas con y sin seguro. Siguiendo la metodología de Xu et al, 2005, definimos un gasto catastrófico como aquel que excede un 40% de la capacidad de pago de un hogar: (Ec. 1) donde g: Gasto en salud, y y: Capacidad de pago del hogar. También definimos un gasto empobrecedor como aquel que hace que un hogar no pobre se convierta en pobre. 3 Resultados 6

12 3.1 Fuentes y Uso del Gasto en Salud El gasto en salud en Chile se financia casi totalmente desde tres fuentes: (i) el gasto de bolsillo, correspondiente a los copagos que los hogares realizan directamente en el punto de atención, (ii) el gasto a través de esquemas de prepago, correspondientes a las primas pagadas en Fonasa, Isapres y otros seguros voluntarios; y (iii) el gasto financiado con aportes fiscales, provenientes de impuestos generales. Nuestras estimaciones indican que la primera fuente de financiamiento es el gasto de bolsillo (47% del gasto total en salud), que es la más desfavorable para los hogares, en términos de riesgo y equidad financieros. La segunda fuente de financiamiento es el pago de primas a esquemas de prepago (31%), que permiten a los hogares suavizar el riesgo de gastos catastróficos en salud. En tercer lugar, se encuentran los aportes fiscales (21%), que permiten al gobierno redistribuir más equitativamente el gasto (Tabla 1). Como se muestra en la Tabla 2, el gasto de bolsillo se descompone en insumos y medicamentos (41%), consultas médicas (19%), tratamientos médicos y hospitalizaciones (15%), tratamientos dentales (13%), exámenes (7%) y otros (6%). No sorprende encontrar que el gasto de bolsillo se destina principalmente a insumos y Tabla 1 Indicadores de Financiamiento del Gasto en Salud, Ajustados Según el Gasto de Bolsillo Estimado por la ENSGS, 2005 (USD-PPP) Aportes fiscales (US$ millones) Esquemas de prepago (US$ millones) Copagos en el punto de atención (US$ millones) Instituciones sin fines de lucro (US$ millones) 3 Gasto total en salud (US$ millones) Gasto total en salud como % del PIB 6,9% Gasto total en salud por persona (en US$) 827 Gasto de bolsillo persona (en US$) 392 Fuente: Estimaciones de los Autores en Base a Balance Estadístico FONASA ; Organización Mundial de la Salud, Series de Cuentas Nacionales de Salud, 2008; y ENSGS, medicamentos, pues la cobertura de medicamentos no es buena en Fonasa ni Isapres. Las hospitalizaciones y tratamientos también son relevantes en términos de protección financiera, pues este tipo de atenciones tienden a ser las más costosas. Los hogares con gasto en 7

13 hospitalizaciones y tratamientos en el último año, que representan 13% de la población, gastan anualmente 1,020 USD-PPP per cápita, casi tres veces más que el promedio. Además, estos hogares gastan más en consultas, insumos y medicamentos, que la población general. Los hogares con gasto catastrófico en salud, que representan 6,4% de la población total, gastan 1,620 USD-PPP per cápita, del cual 36% se destina a insumos y medicamentos, y 30% a tratamientos médicos y hospitalizaciones. Tabla 2 Gasto Mensual Per Cápita en Atenciones de Salud, por Quintil de Gasto Per Cápita y Tipo de Seguro, 2005 (USD-PPP) Quintil de Gasto Per Cápita Sin Seguro FONASA A Tipo de Seguro FONASA B/C/D ISAPRE Otros Seguros Total Gasto en consultas médicas Quintil 1 0,6 0,4 0,9 0,9 4,0 0,7 Quintil 2 2,5 1,7 1,8 3,2 12,2 2,1 Quintil 3 3,4 2,2 4,1 8,7 6,3 4,2 Quintil 4 6,5 4,5 7,6 8,4 9,9 7,5 Quintil 5 13,0 8,2 20,3 23,8 23,3 21,0 Total 4,0 1,4 5,6 16,2 11,4 6,1 Gasto en Insumos y Medicamentos Quintil 1 2,2 2,0 2,8 1,8 7,1 2,5 Quintil 2 5,5 6,5 6,1 7,9 8,6 6,2 Quintil 3 7,5 10,4 10,7 10,2 15,3 10,4 Quintil 4 13,0 16,8 20,1 18,3 21,4 18,7 Quintil 5 28,5 33,6 41,5 37,1 65,2 39,2 Total 8,9 6,0 13,6 26,3 25,5 13,5 Gasto en Exámenes de Laboratorio e Imágenes Quintil 1 0,1 0,2 0,4 0,5 0,0 0,3 Quintil 2 1,1 0,4 0,9 0,8 0,3 0,8 Quintil 3 2,1 1,0 1,4 3,9 3,1 1,7 Quintil 4 1,8 1,7 2,6 2,6 3,0 2,4 Quintil 5 7,1 1,7 9,9 6,9 19,2 8,5 Total 1,8 0,5 2,4 4,9 5,5 2,3 Gasto en Atención Dental Quintil 1 0,2 0,1 0,8 1,0 0,1 0,4 Quintil 2 0,4 0,7 0,7 0,2 3,1 0,7 Quintil 3 1,1 1,1 2,9 3,3 0,2 2,4 Quintil 4 3,2 1,5 5,2 6,1 3,1 4,8 Quintil 5 8,9 6,2 12,7 22,3 7,0 16,1 Total 2,0 0,6 3,6 13,8 2,9 4,1 Gasto en Hospitalizaciones y Tratamientos 8

14 Tabla 2 Gasto Mensual Per Cápita en Atenciones de Salud, por Quintil de Gasto Per Cápita y Tipo de Seguro, 2005 (USD-PPP) Quintil de Gasto Per Cápita Sin Seguro FONASA A Tipo de Seguro FONASA B/C/D ISAPRE Otros Seguros Total Quintil 1 0,1 0,1 0,5 0,0 0,0 0,2 Quintil 2 0,8 0,2 0,4 1,0 0,7 0,4 Quintil 3 0,8 0,3 2,0 6,1 7,5 2,1 Quintil 4 3,0 0,6 4,2 5,2 2,1 3,9 Quintil 5 18,2 16,5 16,5 29,9 14,0 22,4 Total 2,9 0,6 3,5 18,0 5,0 4,8 Gasto en Otras Atenciones de Salud Quintil 1 0,2 0,1 0,3 0,4 0,3 0,2 Quintil 2 1,0 0,3 0,6 0,5 1,7 0,6 Quintil 3 1,0 1,0 1,4 2,6 1,5 1,4 Quintil 4 1,6 2,0 2,5 2,4 2,1 2,3 Quintil 5 4,7 3,4 5,7 8,3 2,7 6,6 Total 1,3 0,5 1,7 5,4 1,8 1,9 Gasto Total en Salud Quintil 1 3,4 3,0 5,7 4,7 11,5 4,3 Quintil 2 11,4 9,8 10,6 13,5 26,5 10,9 Quintil 3 15,9 16,1 22,6 34,8 33,9 22,2 Quintil 4 29,2 27,3 42,2 42,9 41,7 39,6 Quintil 5 80,3 69,6 106,7 128,3 131,5 113,9 Total 20,8 9,6 30,3 84,7 52,1 32,7 : Estadística Calculada sobre Menos de 30 Observaciones Fuente: ENSGS, Aseguramiento Si queremos estimar los efectos del seguro por medio de una comparación entre asegurados y no asegurados, primero debemos reconocer las diferencias entre ambas poblaciones. Como vimos anteriormente, la población con empleo formal está obligada a asegurarse, mientras que la población sin empleo formal puede escoger si hacerlo o no. Por lo tanto, una diferencia evidente entre ambas poblaciones es que los asegurados incluyen a personas con empleo formal, informal o desempleados, mientras que los no asegurados incluyen sólo a personas con empleo informal o desempleados. También vimos que la elección de asegurarse entre Fonasa e Isapre está fuertemente determinada por el nivel socioeconómico. Sin embargo, existen otros factores que 9

15 determinan si una persona se afilia, y con qué asegurador. La Tabla 3 muestra los resultados de tres regresiones Probit que predicen la probabilidad de asegurarse (a Fonasa A, Fonasa B/C/D o a una Isapre, respectivamente), en función de las siguientes características del hogar: estrato geográfico, quintil de gasto per cápita, ciclo de vida, tamaño de hogar y porcentaje de miembros con un empleo formal. Puede observarse que los hogares con mayor necesidad en salud, específicamente hogares con adultos mayores, tienden a asegurarse en Fonasa. Debido a su mayor riesgo en salud, es esperable que los adultos mayores tengan una mayor preferencia en asegurarse que el resto de la población. También es esperable que prefieran Fonasa, pues las primas de las Isapres aumentan proporcionalmente con el riesgo en salud, y la prima de Fonasa permanece constante. En resumen, las poblaciones Fonasa, Isapre y sin seguro son distintas en nivel socioeconómico y necesidad en salud, y podrían tener distintos niveles de utilización y gasto en salud independientemente del efecto del seguro; es necesario controlar por estas variables antes de comparar las poblaciones. Tabla 3 Regresiones Probit de la Probabilidad de Asegurarse en Fonasa A, Fonasa B/C/D o Isapres Modelo: Fonasa A Fonasa B/C/D Isapre Observaciones: F: 10,33 9,78 22,71 Prob > F: 0,000 0,000 0,000 R-2 0,094 0,034 0,271 Variables incluidas en el modelo dy/dx dy/dx dy/dx Estrato región II Omitida región V 0,237 * -0,061-0,168 *** región VIII 0,065-0,109 ** -0,244 ** región Metropolitana 0,144-0,075 ** -0,057 Quintil de gasto per cápita quintil 1 Omitida quintil 2-0,096 ** 0,064 *** 0,334 *** quintil 3-0,170 *** 0,074 *** 0,463 *** quintil 4-0,439 *** 0,028 0,579 *** quintil 5-0,493 *** 0,053 * 0,808 *** Ciclo de vida del hogar 10

16 s/ adulto mayor y s/ niño Omitida c/ niño menor de 5 años -0,001-0,035-0,016 c/ adulto mayor de 65 años y s/ niño 0,041 0,104 *** -0,018 c/ adulto mayor y c/ niño 0,235 *** 0,116 *** 0,043 Tamaño del hogar 1-2 miembros Omitida 3-4 miembros -0,040-0,012 0, miembros -0,124 ** -0,026 0,259 *** % de miembros c/ empleo formal -0,045 0,209 *** 0,569 *** Fuente: ENSGS, 2005 * nivel de significancia 0,1; ** nivel de significancia 0,05; *** nivel de significancia 0, Gasto de Bolsillo El gasto de bolsillo en salud es progresivo, es decir, los hogares más ricos destinan una mayor proporción de sus ingresos a copagos en salud que los hogares más pobres. Como lo muestra la Tabla 4, los hogares en el quintil más rico destinan 14,3% de su gasto total a copagos en salud, mientras que los más pobres destinan solamente 4,3%. Esto se debe a dos razones: (i) los hogares más ricos tienen mayores niveles de utilización, y (ii) consumen atenciones de mayor precio, presumiblemente de mejor calidad e intensidad de recursos. La Tabla 5 muestra los resultados de tres regresiones OLS (para Fonasa A, Fonasa B/C/D e Isapres, respectivamente) que predicen la cantidad de consultas médicas per cápita en el último mes, en función de las siguientes características del hogar: seguro, estrato geográfico, quintil de gasto per cápita, ciclo de vida y tamaño de hogar. Podemos ver que en los tres modelos la cantidad de consultas aumenta con el quintil. Esto revela que existen dificultades de acceso para los más pobres, quienes, independiente del seguro que tengan, terminan utilizando una menor cantidad de servicios de salud. La encuesta no permite determinar las barreras de acceso, pero dado que Chile tiene una red de prestadores pública y privada de extensa cobertura, presumimos que la principal barrera de acceso es financiera. También vemos que los más ricos pagan más por consulta médica que los más pobres, a través de todos los seguros: la probabilidad de haber desembolsado un monto 11

17 distinto de cero aumenta consistentemente con el quintil; de igual forma, el monto desembolsado tiende a aumentar con el quintil (Tabla 6). Esto indica que los hogares más ricos consumen atenciones de mayor precio, presumiblemente de mejor calidad e intensidad de recursos. Tabla 4 Gasto de Bolsillo en Salud como Porcentaje del Gasto Total del Hogar, por Quintil de Gasto Per Cápita y Tipo de Seguro, 2005 Quintil de Gasto Per Cápita Sin Seguro FONASA A Tipo de Seguro FONASA B/C/D ISAPRE Otros Seguros Total 1 4.1% 3.3% 5.1% 4.4% 11.3% 4.3% 2 5.8% 5.8% 6.8% 9.5% 17.5% 6.8% 3 6.5% 6.4% 9.7% 14.1% 14.4% 9.2% 4 8.2% 7.0% 11.8% 11.4% 12.5% 10.9% % 11.8% 15.1% 12.5% 28.3% 14.3% Total 6.6% 5.0% 9.7% 12.2% 17.9% 9.1% : Estadística Calculada Sobre Menos de 30 Observaciones. Fuente: ENSGS, Las regresiones muestran que los asegurados tienen niveles de utilización de consultas médicas mayores que los no asegurados. Los afiliados a Fonasa A tienden a utilizar 39% más consultas médicas que los no asegurados; los afiliados a Fonasa B/C/D, 33% más; y los afiliados a Isapres, 39% más. 2 Una gran parte de este efecto seguramente refleja la reducción de barreras acceso 2 Estas estimaciones pueden estar sesgadas por endogeneidad proveniente de al menos dos fuentes: la omisión de otras variables de estado de salud correlacionadas con el ciclo de vida, o una dependencia entre el tamaño del efecto del seguro y el estado de salud, Desafortunadamente, la encuesta no provee información suficiente para controlar estos posibles sesgos por endogeneidad. 12

18 financieras gracias a los seguros, pero otra parte puede reflejar riesgo moral tendiente a aumentar la utilización de los asegurados por sobre niveles óptimos. El modelo que predice la probabilidad de pagar un monto mayor que cero (entre aquellos que utilizaron servicios de salud) muestra que Fonasa A reduce fuertemente la probabilidad, lo que se explica por el 100% de reembolso que reciben los beneficiarios de este grupo. Fonasa B/C/D no muestra una reducción significativa ni en la probabilidad de pagar un monto mayor que cero, ni en el monto pagado. Las Isapres, en cambio, muestran un aumento tanto en la probabilidad de pagar un monto mayor que cero como en el monto pagado. Puesto que los reembolsos de los asegurados suelen ser relativamente altos (entre 80 y 100% en Fonasa B/C/D, dependiendo del grupo y de la prestación; y típicamente entre 60 y 100% en Isapres, dependiendo del plan y de la prestación), podemos concluir que los asegurados a Fonasa B/C/D e Isapres acceden a atenciones de costo considerablemente mayor, pagando un precio igual (Fonasa B/C/D) o mayor (Isapres) que los no asegurados. La diferencia de costo podría reflejar un acceso a atenciones de mayor calidad e intensidad de recursos para los asegurados, ya sea porque lo pueden solventar gracias al seguro, o bien porque tienen problemas de salud más severos que requieren consultas más especializadas y de mayor costo. Sin embargo, la diferencia de costo también podría deberse al efecto del riesgo moral en la provisión causado por el seguro, por el cual los proveedores tienden a aumentar el costo de los servicios manteniendo la misma calidad e intensidad de recursos. 13

19 Tabla 5 Regresiones de la Cantidad de Consultas Médicas y de la Probabilidad de Pagar un Monto Mayor que Cero Modelo: Cantidad de consultas médicas Probabilidad de pagar un monto mayor que cero Seguro: Fonasa A Fonasa B/C/D Isapre Fonasa A Fonasa B/C/D Isapre Tipo de modelo: OLS OLS OLS Probit Probit Probit Observaciones: F: 2,85 10,18 9,53 7,02 11,97 7,99 Prob > F: 0,012 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 R-2/Pseudo R-2: 0,058 0,065 0,111 0,252 0,167 0,251 Media variable dependiente: 0,429 0,553 0,527 0,356 0,660 0,865 Efectos marginales de variables independientes: Seguro 0,166 *** 0,185 *** 0,203 *** -0,290 *** -0,005 0,133 *** Estrato región II Omitida región V -0,221 * -0,172-0,012 0,191 ** 0,049 0,062 región VIII -0,091-0,122 0,003 0,171 ** 0,018 0,117 ** región Metropolitana -0,047-0,056-0,008 0,149 * -0,009 0,134 Quintil de gasto per cápita quintil 1 Omitida quintil 2 0,029-0,017 0,063 0,341 *** 0,193 *** 0,139 *** quintil 3 0,020 0,197 ** 0,165 ** 0,519 *** 0,313 *** 0,190 *** quintil 4 0,168 ** 0,260 *** 0,187 *** 0,595 *** 0,411 *** 0,264 *** quintil 5 0,184 * 0,400 *** 0,371 *** 0,614 *** 0,485 *** 0,388 *** Ciclo de vida del hogar s/ adulto mayor y s/ niño Omitida c/ niño menor de 5 años 0,132 * 0,104 ** 0,190 *** -0,029 0,059-0,059 c/ adulto mayor de 65 años y s/ niño 0,304 *** 0,238 *** 0,301 *** 0,081-0,122 ** -0,049 c/ adulto mayor y c/ niño 0,262 * 0,215 * 0,350 * 0,134 0,154 ** 0,112 *** Tamaño del hogar 1-2 miembros Omitida 3-4 miembros -0,033-0,036 0,015 0,204 * 0,211 *** 0,151 ** 5+ miembros -0,147 * -0,072-0,043 0,407 *** 0,303 *** 0,208 *** Constante 0,340 *** 0,268 ** 0,122 Fuente: ENSGS, * nivel de significancia 0,1; ** nivel de significancia 0,05; *** nivel de significancia 0,01 14

20 Tabla 6 Regresiones del Monto Desembolsado y de la Probabilidad de Incurrir en Gastos Catastróficos Modelo: Log(Monto gasto de bolsillo por consulta) Probabilidad de incurrir en gastos catastróficos Seguro: Fonasa A Fonasa B/C/D Isapre Fonasa A Fonasa B/C/D Isapre Tipo de modelo: OLS OLS OLS Probit Probit Probit Observaciones: F: 4,87 10,46 3,96 5,61 9,71 7,06 Prob > F: 0,001 0,000 0,002 0,000 0,000 0,000 R-2/Pseudo R-2: 0,333 0,164 0,175 0,088 0,089 0,148 Media variable dependiente: 2,388 2,450 2,839 0,058 0,106 0,072 Efectos marginales de variables independientes: Seguro -0,048-0,042 0,231 * -0,012 0,029 * 0,028 Estrato región II Omitida región V 0,697 0,320 * 0,168 0,010-0,035 * -0,019 región VIII 0,757 0,229 0,367 *** 0,051-0,036 0,083 región Metropolitana 0,917 * 0,350 * 0,368 *** 0,049-0,029 0,044 Quintil de gasto per cápita quintil 1 Omitida quintil 2 0,241 0,231 0,093 0,039 * -0,014 0,041 quintil 3 0,269 0,428 ** 0,157 0,025-0,005 0,033 quintil 4 0,448 *** 0,632 *** 0,296 0,031 0,034 0,016 quintil 5 0,992 *** 1,031 *** 0,850 *** 0,050 0,037-0,008 Ciclo de vida del hogar s/ adulto mayor y s/ niño Omitida c/ niño menor de 5 años 0,050-0,076 0,139 0,027-0,013 0,030 c/ adulto mayor de 65 años y s/ niño 0,072 0,037-0,076 0,072 *** 0,048 * 0,101 *** c/ adulto mayor y c/ niño 0,706 *** 0,180 0,308 0,306 *** 0,153 0,289 * Tamaño del hogar 1-2 miembros Omitida 3-4 miembros -0,535 *** -0,181 * -0,459 *** 0,010 0,031 * 0, miembros -0,420 ** -0,017-0,214 0,040 0,099 *** 0,060 *** Cantidad de consultas médicas -0,635 *** -0,240 *** -0,202 ** 0,042 *** 0,055 *** 0,068 *** Constante 2,085 *** 1,934 *** 2,293 *** Fuente: ENSGS, * nivel de significancia 0,1; ** nivel de significancia 0,05; *** nivel de significancia 0,01 15

21 3.4 Gastos Catastróficos Los gastos catastróficos ocurren cuando un hogar destina a salud más del 40% de su capacidad de pago. De acuerdo a la ENSGS, la incidencia de gastos catastróficos en Chile es 6,4%. Las regresiones Probit muestran que la probabilidad de sufrir gastos catastróficos depende fuertemente de la presencia de adultos mayores en el hogar, así como de la cantidad de consultas médicas. Sin embargo, a diferencia de estudios anteriores basados en la encuesta CASEN, no se observa que la incidencia de gastos catastróficos sea mayor entre los más pobres (Bitrán et al., 2004). Tampoco se observa que los seguros disminuyan la probabilidad de gastos catastróficos, lo que indica que los seguros médicos no abordan bien el problema de los gastos catastróficos en salud. También podemos calcular el monto total de dinero asociado a la brecha de gastos catastróficos. En Chile, los hogares que gastan más del 40% de su capacidad de pago en salud suman un gasto anual de 466 millones de USD-PPP por encima del umbral. Esto equivale a 7% del total del gasto de bolsillo, y a 3% del gasto total en salud del país. Para los gastos en salud que ocupan entre 30 y 40% de la capacidad de pago de los hogares, se necesitan 451 millones de USD-PPP más; y para los que ocupan entre 20 y 30%, se necesitan 847 millones de USD-PPP más (Figura 3). 16