Prevención de la hemorragia posparto

Transcripción

1 III. CURSO TOCURGIA Y PATOLOGÍA MATERNO-FETAL R2 Prevención de la hemorragia posparto Juan Carlos Melchor Arantza Meabe

2 Hemorragia posparto. Definición Situación clínica, no un diagnóstico. Causa el 30% de las muertes maternas directas en países en desarrollo. Hay 14 millones de casos cada año (OMS). Principal causa de muerte materna directa (UK, Francia). Causa de morbilidad materna a largo plazo. Una urgencia vital, con frecuencia infravalorada Requiere tratamiento rápido y enérgico Requiere estrategias preventivas

3 Hemorragia posparto. Definición Pérdida de 500 ml de sangre en las primeras 24 horas tras el parto (OMS). Sin embargo: la apreciación clínica habitualmente infraestima la pérdida hemática hasta en un 50 %. En general, la pérdida de sangre en la cesárea (1000 ml) es mayor que en el parto vaginal (500 ml). Las medidas se suelen tomar más en base a los signos maternos (hipotensión, malestar) que por el cálculo de la pérdida de sangre. La repercusión de la hemorragia en la mujer depende de su estado de salud previo (anemia, preeclampsia, etc.).

4 La hemorragia posparto es Sangrado vaginal 500 ml tras un parto vaginal ó ml tras una cesárea o cualquier hemorragia genital que el clínico juzgue que amenaza la estabilidad hemodinámica de la mujer y aconseja iniciar acciones terapéuticas.

5 Prevención de la hemorragia posparto Etiología

6 Causas de la hemorragia posparto Tono Tejidos Trauma Trombina Atonía uterina Retención tisular Desgarro de tejidos Alteraciones de la coagulación 80% se deben a una atonía uterina

7 Atonía uterina Proceso etiológico Utero sobredistendido Cansancio del músculo uterino Infección intramniótica Alteración anatómica o funcional del útero Factores de riesgo clínico Polihidramnios Gestación múltiple Macrosomía Parto rápido Parto prolongado Alta paridad Fiebre intraparto RPM prolongada Miomas Placenta previa Anomalías uterinas

8 Prevención de la hemorragia posparto Prevención

9 Hemorragia posparto Medidas preventivas Tratamiento Evitar factores predisponentes Manejo activo tercer periodo del parto Fármacos uterotónicos

10 Hemorragia posparto. Prevención Cualquier mujer puede presentar una HPP: 2 de cada 3, no presentan factores de riesgo La presencia de factores predisponentes: puede identificar pacientes de riesgo puesta en marcha medidas preventivas: canalizar vía IV adecuada estudios de coagulación, pruebas cruzadas medidas adecuadas a la condición Conducta activa durante el alumbramiento

11 Atención del alumbramiento Conducta expectante (fisiológica) Conducta activa alumbramiento Uterotónicos No Si Expulsión placenta Esperar signos. Por gravedad y pujo materno. Tracción controlada y contra-tracción sobre fondo Masaje del fondo

12 Conducta activa versus conducta expectante Estudios incluidos en la revisión * Conducta activa Conducta expectante cita bibliográfica Abu Dhabi (1997) AJOG 1997;177: Brighton (1993) EJOBRB 1993;48: Bristol (1988) BMJ 1988;297: Dublin (1990) Midwifery 1990;6:3-17. Hinchingbrooke (1998) Lancet 1998;351: (*) Asignadas al azar a conducta expectante o a conducta activa en el período del alumbramiento

13 Conducta activa versus conducta expectante Riesgo relativo (IC 95%) Hemorragia >500 ml (4) Hemorragia >1000 ml (4) Hb materna <9 g/dl 24/48 h (4) Transfusión sangre (5) Oxitocina terapéutica (5) NNT: 12 (11-13) NNT: 57 (48-78) NNT: 27 (24-37) 0.38 ( ) 0.33 ( ) 0.40 ( ) 0.34 ( ) 0.20 ( ) Pérdida media de sangre (2) (nº estudios) NNT: número necesario de mujeres a tratar (nivel evidencia Ia; grado recomendación A) (-94 ; -64) Nivel evidencia: I a 2006 Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

14 Conducta activa versus conducta expectante Riesgo relativo (IC 95%) Duración alumbramiento (3) Alumbramiento >20 (3) Alumbramiento >40 (3) Alumbramiento manual (3) (-10.0 ; -9.5) 0.15 ( ) 0.18 ( ) 1.21 ( ) (nº estudios) (nivel evidencia Ia; grado recomendación A). Nivel evidencia: I a 2006 Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

15 Riesgos de la conducta activa Inversión uterina Retención de placenta La administración de agentes uterotónicos es capaz de prevenir la hemorragia posparto, sin incrementar el riesgo de retención placentaria, ni de otras complicaciones graves. (McCormick y cols. Int J Gynaecol Obstet. 2002)

16 Conducta activa versus conducta expectante Oxitocina vs placebo Riesgo relativo (IC 95%) Hemorragia >500 ml (6) Hemorragia >1000 ml (4) Hb materna <9 g/dl 24/48 h (1) Transfusión sangre (2) Oxitocina terapéutica (5) Pérdida media de sangre (4) NNT: 8 (7-10) NNT: 36 (25-111) ( ) 0.61 ( ) 0.63 ( ) 1.30 ( ) 0.50 ( ) -101 (-134 ; -68) (nº estudios) NNT: número necesario de mujeres a tratar (nivel evidencia Ia; grado recomendación A). Nivel evidencia: I a 2006 Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Uso profiláctico de la ocitocina en el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

17 Oxitocina. Protocolos prevención HPP Protocolos de dosificación: (se desconoce dosis ideal) 10 UI vía IM. 5 UI bolo IV lento UI / litro a ml/hora vía IV. No se ha demostrado que ninguno de estos protocolos sea superior a otro en cuanto a dosis, vía, pauta o momento de administración (salida hombros, salida placenta). ICM FIGO *

18 Conducta activa. Otros uterotónicos Prostaglandinas vs placebo Riesgo relativo (IC 95%) Hemorragia >500 ml Hemorragia >1000 ml 0.44 ( ) 1.25 ( ) NO EFECTOS SIGNIFICATIVOS EN LA HPP Ergometrina vs placebo Hemorragia >500 ml Hemorragia >1000 ml Riesgo relativo (IC 95%) 0.96 ( ) 0.73 ( ) NO EFECTOS SIGNIFICATIVOS EN LA HPP

19 Conducta activa. Otros uterotónicos Acido tranexámico vs placebo Meta-analisis de 2 ensayos clínicos 1. Parto vaginal (tras nacimiento 0.5gr. i.v.) 2. Cesárea (10 min antes de la incisión 1gr. i.v.) Ambos concluyen que reduce la pérdida hemática sin tener serios efectos secundarios Pero se necesitan más estudios sobre su eficacia y seguridad

20 Conducta activa. Otros uterotónicos 600 microgramos de misoprostol oral como prevención de HPP en lugares donde la oxitocina no pueda utilizarse La dosis no es dependiente del peso de la paciente

21 Conducta activa. Otros uterotónicos Carbetocina

22 Carbetocina Análogo sintético de la oxitocina. Vida media más larga que oxitocina (40 vs 4-10 ). Dosis única IM ó IV Oxitocina Carbetocina Oxitocina

23 Carbetocina. Efectos farmacocinéticos Contracciones tetánicas Carbetocina intramuscular Carbetocina intravenosa Inicio Duración Contracciones regulares DURACION DEL EFECTO mayor menor p<0.02 Efectos secundarios leves: dolor abdominal bajo, sofocos Hunter DJ. Clin Pharmacol Ther 1992;52:60-7.

24 Carbetocina. Estudios y resultados Estudios randomizados doble ciego: vs oxitocina IV en cesáreas (57 casos) (1) vs oxitocina IV en cesáreas (694 casos) (2) vs oxitocina IV en parto vaginal + riesgo HPP (160 casos) (3) Resultados: Menor necesidad de medidas uterotónicas adicionales (oxitocina, masaje uterino) Resultados sugieren una menor pérdida hemorrágica postparto que con la oxitocina Perfil de seguridad similar a la oxitocina (nivel de evidencia Ib) (1) Boucher M. J Perinatol 1998;18: (2) Dansereau J. Am J Obstet Gynecol 1999;180: (3) Boucher M. J Obstet Gynaecol Can. 2004;26:481-8.

25 Carbetocina. Estudios y resultados Actualmente única indicación para prevención en cesáreas No tiene aprobada la indicación tras parto vaginal Se necesitan estudios más amplios Aunque resultados parecen prometedores

26 Prevención hemorragias del posparto Conclusiones El manejo activo puede prevenir hasta un 60% de los casos de atonía uterina y es una intervención: basada en evidencias científicas, factible y de bajo costo. El uterotónico de elección es la oxitocina. Nivel evidencia: I a 2006

27 FIGO (2003) El manejo activo del tercer periodo del parto debe ofrecerse a las mujeres dado que reduce la incidencia de hemorragia posparto debida a atonía uterina. Cada persona que atiende a un parto debe tener el conocimiento de las habilidades y el juicio necesario para llevar a cabo el manejo activo del tercer periodo del parto y tener acceso al equipamiento necesario para poder utilizarlo.

28 FIGO (2006) Prevención hemorragia postparto: Manejo activo del alumbramiento Misoprostol si no hay oxitocina disponible En ausencia de drogas uterotónicas: manejo expectante

29 ESKERRIK ASKO