Manejo no hormonal de síntomas climatéricos. Dra. Rita Pizzi La Veglia Hospital Universitario de Caracas Universidad Central de Venezuela

Transcripción

1 Manejo no hormonal de síntomas climatéricos Dra. Rita Pizzi La Veglia Hospital Universitario de Caracas Universidad Central de Venezuela

2 Conflicto de intereses He participado como conferencista: Laboratorios Bayer, MSD, Glaxo Smith Kline, Pfizer. He participado en Proyectos de Investigación: Laboratorios MSD, Daichy Sankio. En la presente conferencia no he sido financiada, ni tengo conflictos de interés con ninguna industria farmacéutica.

3 Síntomas climatéricos Transición menopáusica Síntomas vasomotores Insomnio Labilidad emocional Posmenopausia intermedia Atrofia urogenital Posmenopausia temprana Síntomas Vasomotores Trastornos del sueño Labilidad emocional Posmenopausia tardía Osteoporosis Enfermedad cardiovascular Demencia Endocrinol Metab Clin N Am 33 (2004)

4 Síntomas Vasomotores Los síntomas vasomotores se definen como un término global que incluye a los bochornos y a la sudoración nocturna. Aparecen en episodios transitorios y recurrentes de calor, acompañados de rubor en la cabeza, el cuello y la parte superior del tórax, de forma ascendente, transpiración, vasodilatación y, a veces, sensación de náuseas y ansiedad, seguidos por escalofríos. Los bochornos que ocurren con transpiración durante el sueño se denominan sudoración nocturna. North America Menopause Society. Menopause 2004;11(1):

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6 Qué causa los Síntomas Vasomotores?

7 Niveles de estrógenos y síntomas vasomotores Rossmanith W, Ruebberdt W. Gynecological Endocrinology, May 2009; 25(5):

8 Rossmanith W, Ruebberdt W. Gynecological Endocrinology, May 2009; 25(5):

9 Archer D et al. Climacteric, October 2011, Vol. 14, No. 5 :

10 Cambios en niveles de estrógenos endorfinas norepinefrina y serotonina ( 5-HT2a r) Estrechamiento de zona de termorregulación MECANISMOS DE DISIPACIÓN DE CALOR

11 Disfunción termorreguladora SNC: desbalance neuroquímico Temperatura corporal: cambios del umbral termoregulador Sistema vascular periférico: cambios en la reactividad vascular Rossmanith W, Ruebberdt W. Gynecological Endocrinology, May 2009; 25(5):

12 Frecuencia de los SVM 74% en Europa 38% en Estados Unidos 36% en Canadá 50 al 68.9% en América Latina 22.1 al 63.1% en Asia Palacios S, et al. Climacteric 2010;13:419 28

13 Archer D et al. Climacteric, October 2011, Vol. 14, No. 5 :

14 CASO CLINICO 1 Paciente de 54 años de edad, tiene sofocos y dificultad para dormir. Su último período menstrual fue hace 1 año. Con diagnostico de cáncer de mama receptor de estrógeno positivo. Hace 2 en tratamiento con Tamoxifeno Qué alternativa terapéutica es la mejor? A. Paroxetina B. Crema de estrógenos bioidénticas C. Gabapentina D. Complejo estrógeno selectivo de tejidos (TSEC)

15 CASO CLINICO 2 Una mujer de 52 años de edad,su último período menstrual fue hace 2 años, se presenta con quejas de sofocos y disminución de interés en sus actividades habituales. Tiene el antecedente de Biopsia mamaria : Hiperplasia ductal sin atipias Cuál es el mejor tratamiento para este paciente? A. Clonidina B. Crema de progesterona bioidénticas C. Raloxifeno D. Venlafaxina

16 Tratamiento de los síntomas vasomotores

17 Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health International Menopause Society Climacteric 2011;14:302 20

18 Tratamientos no hormonales Tratamientos farmacológicos Clonidina Inhibidores de la recaptación serotonina Inhibidores de la recaptación de serotonina / norepinefrina Gabapentina Tratamientos no farmacológicos: Bloqueo del ganglio estrellado Terapias alternativas: Fitoestrógenos Cimicifuga racemosa Terapias de relajación o conductuales: Yoga, Acupuntura

19 Clonidina Es un agonista de los receptores α2 adrenérgico, que reduce la activación simpática central. Disminuye los niveles de noradrenalina hipotalámica y eleva el umbral del centro termorregulador. Dosis:50µg - 150µg/día Estudios de muestras pequeñas y de corta duración. Su eficacia es similar al placebo:38% de reducción en la frecuencia vs 24% para el placebo. Efectos secundarios: mareos, sequedad bucal. Se reserva a pacientes con intolerancia a otros tratamientos. Freedman RR, Dinsay R. Fertil Steril 2000;74:20 3. Pandya KJ,et al Ann Intern Med 2000;132: Al-Safi Z, Santoro N.Feril Steril 2014:101 (4) :

20 Inhibidores de la recaptación de serotonina Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina, alivian la inestabilidad vasomotora, a través de mantener una relación serotonina-norepinefrina óptima en el centro termorregulador hipotalámico. Inhibidores de la recaptación de serotonina: Paroxetina: 10 37,5 mg. Fluoxetina: 10-20mg Citalopram: 10-30m Paroxetina : aprobado por la FDA ( ) en una formulación de 7,5 mg para el tratamiento de SVM moderados y severos. Se ha reportado reducción de los síntomas vasomotores en un 50 a 60%. Mejora oleadas de calor asociadas a trastornos del sueño y humor. Inhibe la CYP2D6, enzima importante en el metabolismo del tamoxifeno. Desmarais, Lorper. Maturitas 2010;67: Diem et al.arch Intern Med. 2007; 167: Freeman E. et al.jama; 2001;305: Al-Safi Z, Santoro N.Feril Steril 2014:101 (4) :

21 Inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina: Venlafaxina Venlafaxina: 35,5 75mg Estudios iniciales:(12 semanas), reportaron 50-67% de disminución SVM en mujeres con antecedentes de cáncer de mama en comparación con placebo. Los efectos secundarios encontrados con más frecuencia: náuseas, mareos, cefalea, astenia, estreñimiento, boca seca, insomnio y somnolencia. Lilue M,Palacios S. Ginecol Obstet Mex 2009;77(10): Al-Safi Z, Santoro N.Feril Steril 2014:101 (4) :

22 Inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina:venlafaxina Lilue M,Palacios S. Ginecol Obstet Mex 2009;77(10):475-81

23 Inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina:desvenlafaxina Desvenlafaxina (succinato) es un metabolito de la venlafaxina. Desvenlafaxina mg Reportó una disminución significativa de SVM entre las 4-12 semanas Estudio PinKerton y col.:100 mg desvenlafaxina; 1 año, doble ciego controlado. Eficacia desde semana12 a 1 año. Aprobado por la FDA 2008 como tratamiento de Depresión Mayor. No altera la función sexual. Lilue M,Palacios S. Ginecol Obstet Mex 2009;77(10): Pinkertonet al. Menopause;2013: 20:38-46 Al-Safi Z, Santoro N.Feril Steril 2014:101 (4) :

24 Inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina:venlafaxina Lilue M,Palacios S. Ginecol Obstet Mex 2009;77(10): Al-Safi Z, Santoro N.Feril Steril 2014:101 (4) :

25 Inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina Es un inhibidor débil de la enzima CYP2D6, por lo tanto es una muy buena alternativa para el alivio de síntomas vasomotores en pacientes con Ca de mama en tratamiento con tamoxifeno Lilue M,Palacios S. Ginecol Obstet Mex 2009;77(10): Al-Safi Z, Santoro N.Feril Steril 2014:101 (4) :

26 Clonidina vs IRSN Loibl S. et al Ann Oncol. 2007;18:

27 Gabapentina Análogo al ácido gamma-aminobutírico. Medicamento anticonvulsionante, dolor neuropático y migraña. Mecanismo de acción centro termoregulador hipotalámico. Ensayo controlado aleatorizado de gabapentina (900 mg/día)demostró una reducción del 45% en la frecuencia y del 54% en la severidad de los síntomas en comparación con el 29% y 31% de reducción, respectivamente, para el placebo. La gabapentina (300 mg tres veces al día) fue tan efectiva como los estrógenos en dosis bajas Guttuso T et al.obstet Gynecol 2003;101: Archer D et al. Climacteric, October 2011, Vol. 14, No. 5 : IMS update recommendations on postmenopausal hormone therapy. 2011

28 Gabapentina Dosis: mg/día Efectos secundarios: somnolencia, desorientación. No interfiere con el tamoxifeno La NAMS y IMS recomiendan como terapia alternativa para síntomas vasomotores. Archer D et al. Climacteric, October 2011, Vol. 14, No. 5 : IMS update recommendations on postmenopausal hormone therapy. 2011

29 Bloqueo del Ganglio Estrellado El ganglio estrellado es un ganglio simpático situado inmediatamente por debajo de la arteria subclavia. Se conecta directamente con la corteza insular del cerebro, que es un área de gran actividad durante los episodios de bochorno. El déficit estrogénico causa un aumento de las concentraciones del factor de crecimiento neural (NGF), que induce a los nervios simpáticos que brotan de la corteza cerebral y aumentan las concentraciones de noradrenalina. El bloqueo del GE hace que disminuya el NGF, lo que revierte el proceso que genera los bochornos.

30 Maki P. ISGE, 2014

31 Bloqueo del Ganglio Estrellado

32 Terapias alternativas Fitoestrógenos Hierbas medicinales: Cimicifuga Racemosa Vitaminas Técnicas de relajación: Yoga Acupuntura Efecto placebo

33 Fitoestrógenos Los fitoestrógenos son compuestos químicos no esteroideos, derivados de plantas, con capacidad de unión a los receptores de estrógenos. Se unen preferiblemente al receptor. Su acción estrogénica 1000 a veces menor que los estrógenos naturales. Se clasifican en :Isoflavonas,Lignanos, Coumestranos. Los compuestos mas estudiado son las isoflavonas encontradas en la soya y red clover. Como son la genisteina, daidzeina. Tempfer et al. Fertl Steril 2007; 87: Lopes R et al. Maturitas (2009),doi: /j.maturitas

34 Fitoestrógenos Revisión de 25 estudios aleatorizados controlados se concluyó que solo se debe ser usado en pacientes con síntomas vasomotores leves-moderados. Reducción de síntomas vasomotores de 28%-45%, similar a placebo. Dosis estudiada de mg. Tempfer et al. Fertl Steril 2007; 87: Lopes R et al. Maturitas (2009),doi: /j.maturitas

35 Cimicífuga racemosa La Cimicifuga racemosa o Actea racemosa(black Cohosh) es una hierba nativa de América. Existen otras especies de Cimicifuga, cuya composición química es diferente. Los componentes no tienen efectos estrogénicos. Agonistas parciales de dopamina y opioides. receptores de serotonina, Metanálisis de estudios aleatorizados controlados (12 semanas) comparando con placebo se evidenció mejoría de los síntomas vasomotores leves. Asociación Española para el Estudio de la Menopausia. Prog Obstet Ginecol 2009;52(12):712. V. C. K. Wong et al. Gynecol Endocrinol.March 2009; 25(3):

36 Cimicifuga racemosa Dosis de presentación comercial: 20mg. Interactúa con CYP34A. Efectos colaterales : diarrea, vómitos, aumento de peso, casos de hepatitis autoinmune. Asociación Española para el Estudio de la Menopausia. Prog Obstet Ginecol 2009;52(12):712. V. C. K. Wong et al. Gynecol Endocrinol.March 2009; 25(3):

37 Estudios controlados-aleatorizados a largo plazo no han demostrado que los fitoestrógenos, las isoflavonas del trébol rojo y la cimícifuga sean superiores al placebo para reducir los bochornos Geller SE. et al. Menopause 2009;16:

38 Vitamina E Recomendada en el pasado como alternativa no hormonal. Estudios pequeños, resultados igual al placebo. Dosis: 600UI.

39 Técnicas de relajación Terapias de relajación para el alivio de los SVM: terapias de mente-cuerpo y conductuales como el ejercicio, la respiración profunda, la relajación muscular progresiva, el manejo del estrés y educación para la menopausia. Pocos estudios de buena calidad para evaluar la eficacia de las diversas técnicas.

40 Técnicas de relajación

41 Acupuntura La acupuntura se ha estudiado ampliamente en cuanto a su efecto sobre los SVM, pero la calidad de los estudios es variable. En una revisión detallada de los efectos de la acupuntura para los SVM, con datos provenientes de estudios aleatorizados y controlados, no se encontró evidencia de su eficacia. En una revisión de Cochrane, se reportó que no hay diferencia en los SVM en un estudio aleatorizado y controlado mediante el que se evaluó la acupuntura real frente a una simulación de la técnica. Lee MS et al. Climacteric 2009;12:16 25 Rada G, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

42 Efecto Placebo El uso de monitores de conductancia cutánea para medir objetivamente los bochornos representa una gran expectativa para los estudios clínicos sobre SVM en las mujeres. Estudios clínicos recientes indican que los reportes subjetivos de bochornos en la menopausia son particularmente vulnerables al efecto placebo. En algunos estudios iniciales se reporta un efecto placebo de entre el 10 y el 36%, pero en estudios clínicos de un año de duración se han reportado efectos tan altos como un 63%. Se recomienda en estudios de investigación la medición de los bochornos objetivos con monitores de conductancia cutánea ambulatoria. Archer D et al. Climacteric, October 2011, Vol. 14, No. 5 :

43 CASO CLINICO 1 Paciente de 54 años de edad, tiene sofocos y dificultad para dormir. Su último período menstrual fue hace 1 año. Con diagnostico de cáncer de mama receptor de estrógeno positivo. Hace 2 en tratamiento con Tamoxifeno Qué alternativa terapéutica es la mejor? A. Paroxetina B. Crema de estrógenos bioidénticas C. Gabapentina D. Complejo estrógeno selectivo de tejidos (TSEC)

44 CASO CLINICO 2 Una mujer de 52 años de edad,su último período menstrual fue hace 2 años, se presenta con quejas de sofocos y disminución de interés en sus actividades habituales. Tiene el antecedente de Biopsia mamaria : Hiperplasia ductal sin atipias Cuál es el mejor tratamiento para este paciente? A. Clonidina B. Crema de progesterona bioidénticas C. Raloxifeno D. Venlafaxina

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50 Conclusiones Los síntomas vasomotores son prevalentes en todas las mujeres independientemente de su origen cultural y étnico. La terapia de reemplazo hormonal ha demostrado una reducción significativa en la frecuencia e intensidad de los bochornos en comparación con el placebo, y es el tratamiento óptimo y estándar para los síntomas vasomotores. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y/o noradrenalina y la gabapentina han mostrado eficacia comparados con el placebo. Las terapias alternativas no tienen eficacia significativa en comparación con el placebo.

51 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS,UCV.