MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

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1 Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si califica para recibir asistencia financiera, complete la solicitud y devuélvala junto con las copias de los documentos según se indica en la solicitud. Importante: ES POSIBLE QUE PUEDA RECIBIR ATENCIÓN GRATUITA O CON DESCUENTO. Completar esta solicitud ayudará a Mercy Hospital and Medical Center a determinar si usted puede recibir servicios gratuitos o con descuento u otros programas públicos que puedan ayudarle a pagar su atención médica. Presente esta solicitud en el hospital. SI NO TIENE SEGURO, NO ES NECESARIO QUE TENGA UN NÚMERO DE SEGURO SOCIAL PARA CALIFICAR PARA ATENCIÓN GRATUITA O CON DESCUENTO. Sin embargo, un número de Seguro Social es necesario para algunos programas públicos, incluyendo Medicaid. No es necesario que proporcione un número de Seguro Social pero ayudará al hospital a determinar si califica para algún programa público. Complete este formulario y preséntelo en el hospital en persona, por correo, por correo electrónico o por fax para solicitar atención gratuita o con descuento dentro de los 60 días posteriores a la fecha del alta o de recibir atención como paciente ambulatorio. El paciente reconoce que ha hecho esfuerzos de buena fe para proporcionar toda la información que se requiere en la solicitud para ayudar al hospital a determinar si el paciente es elegible para recibir asistencia financiera. Nota: Si el paciente cumple con los criterios de elegibilidad supuestos de Mercy Hospital and Medical Center según lo que se describe en su política de Elegibilidad supuesta o es supuestamente elegible de otra manera para recibir asistencia financiera debido al ingreso familiar del paciente, entonces el paciente no tendrá que completar la sección GASTOS MENSUALES de esta solicitud. La determinación de elegibilidad afectará solamente la parte que usted adeuda a la fecha de la recepción de la solicitud completa y la determinación de elegibilidad es a discreción exclusiva de Mercy Hospital and Medical Center. Se retrasará o denegará la determinación de esta solicitud si no se proporciona toda la información solicitada al momento de la solicitud.

2 INFORMACIÓN DEL PACIENTE: Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de Seguro Social del paciente (no es obligatorio si el paciente no está asegurado): N. de teléfono: _ Dirección de correo electrónico: Dirección postal: Participó en o fue afectado por un supuesto crimen o accidente? Era usted residente de Illinois al momento en que recibió los servicios de Mercy? Nota: Si su cónyuge/pareja es el codeudor o si el paciente es menor de edad y el padre o tutor del menor es el codeudor, entonces escriba el nombre, dirección y número de teléfono del codeudor a continuación. Nombre del codeudor: N. de teléfono del codeudor: Dirección del codeudor: INFORMACIÓN DE LA FAMILIA/HOGAR: Número de personas en el hogar del paciente: Número de personas dependientes del paciente: Edades de los dependientes del paciente: INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEO E INGRESO FAMILIAR: El paciente o cónyuge, pareja, padres/tutores del paciente (para menores de edad) trabajan actualmente? Si es así, proporcione la siguiente información sobre cada empleador (nombre, dirección, número de teléfono). Adjunte hojas adicionales si es necesario. Nombre del empleador: Número de teléfono del empleador: Dirección del empleador:

3 Nombre del empleador: Número de teléfono del empleador: Dirección del empleador: Si está divorciado o separado, su cónyuge/pareja es responsable financieramente de la atención médica del paciente según un acuerdo de disolución/separación? Si es así, explique: Proporcione el ingreso mensual bruto del paciente de cualquiera de las siguientes fuentes. Incluya casos en donde el cónyuge, pareja o padre/tutor es el codeudor del paciente: Salarios: Trabajo por cuenta propia: Compensación por desempleo: Seguro Social: Discapacidad del Seguro Social: Pensión de veteranos: Discapacidad de veteranos: Discapacidad privada: Compensación de los trabajadores: Asistencia temporal para familias necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families, TANF): Ingreso por jubilación: Manutención de menores, pensión alimenticia y otro apoyo al cónyuge: Otros ingresos: INGRESO MENSUAL BRUTO TOTAL: $

4 INFORMACIÓN DEL SEGURO/BENEFICIOS: Describa cualquier seguro médico privado o seguro patrocinado por el gobierno (como Medicare, Medicaid o Administración de veteranos): Ha solicitado algún programa médico patrocinado por el gobierno (aunque se lo hayan denegado) dentro de los últimos seis meses? SÍ/NO Si es así, describa los programas: Dejó algún empleo durante los últimos 30 días? Si es así, califica para recibir beneficios de Cobra? Si es así: Nombre del empleador: Nombre del seguro médico: INFORMACIÓN SOBRE LOS ACTIVOS Y VALOR ESTIMADO DE LOS ACTIVOS: Marque cualquier opción que aplique y describa el valor actual de cada activo: Bienes inmuebles, incluyendo residencia/hogar Automóviles/otros vehículos Cuenta de cheques y ahorros Valor actual (todos los bienes inmuebles): Valor actual (todos los vehículos): Valor actual (todas las cuentas): Acciones Valor actual: Certificados de depósito Valor actual: Fondos mutuos Valor actual: Cuenta de ahorros para la salud/ Valor actual: cuenta de gastos flexibles VALOR ACTUAL: $ ES POSIBLE QUE MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER LE SOLICITE QUE PRESENTE DOCUMENTACIÓN PARA VERIFICAR EL VALOR DE SUS ACTIVOS. LA DOCUMENTACIÓN ACEPTABLE PUEDE INCLUIR LOS ESTADOS DE CUENTA DE INSTITUCIONES FINANCIERAS O DE TERCEROS SIMILARES QUE VERIFIQUEN EL VALOR DE LOS ACTIVOS.

5 GASTOS MENSUALES ESTIMADOS: Indique los gastos mensuales estimados de lo siguiente: Vivienda Servicios públicos Alimentación Transporte Cuidado infantil Préstamos Gastos médicos Otros gastos GASTOS MENSUALES TOTALES: $ CERTIFICACIÓN: Certifico que la información en esta solicitud es verdadera y correcta según mi mejor criterio. Solicitaré cualquier asistencia estatal, federal o local para la que pueda ser elegible para ayudarme a pagar esta factura del hospital. Entiendo que la información proporcionada la puede verificar el hospital y autorizo al hospital a comunicarse con terceros para verificar la precisión de la información proporcionada en esta solicitud. Entiendo que si proporciono información falsa deliberadamente en esta solicitud, no seré elegible para recibir asistencia financiera, cualquier asistencia que se me otorgue puede revertirse, y seré responsable del pago de la factura del hospital. Firma del paciente/codeudor: Fecha: DOCUMENTACIÓN DE APOYO: Para verificar el ingreso familiar, proporcione al menos uno (1) de los siguientes documentos del paciente/codeudor y de cada miembro del hogar del paciente/codeudor: Una copia de la declaración de impuestos más reciente con los anexos Una copia del formulario W-2 y formularios 1099 más recientes Si le pagan en efectivo, una carta de un empleador que indique la cantidad de pago semanal Carta de adjudicación del Seguro Social (ingreso o discapacidad) o carta de adjudicación de compensación por desempleo Copias de dos (2) recibos de pago más recientes solo si no puede presentar uno de los documentos anteriores.

6 Para verificar la residencia del paciente, proporcione al menos uno (1) de los siguientes: Tarjeta de identificación válida emitida por el estado (como licencia de conducir) Recibo de la renta o contrato de arrendamiento Factura reciente de servicios públicos residenciales Tarjeta de registro del vehículo Tarjeta de registro para votar Correo dirigido al paciente en una dirección de Illinois de una fuente gubernamental u otra fuente confiable Una declaración de un miembro de la familia del paciente que resida en la misma dirección que el paciente y presente una verificación válida de la residencia del paciente Una carta de un albergue para personas sin hogar, de un hogar temporal o de otro centro similar que verifique que el paciente reside en el centro Envíe la solicitud y todos los documentos de apoyo necesarios dentro de sesenta (60) días hábiles. *** NO SE PUEDEN PROCESAR LAS SOLICITUDES INCOMPLETAS *** Envíela a: Mercy Hospital and Medical Center Cashier s Office c/o PFS Department 2525 South Michigan Avenue Chicago, Illinois N. de fax: Dirección de correo electrónico: Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar la solicitud, comuníquese con el Departamento de Servicios financieros al paciente (Patient Financial Services Department) para hablar con un Asesor financiero al número de teléfono que aparece a continuación. Departamento de Servicios financieros al paciente:

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