Formulario de Registracion

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1 Formulario de Registracion Nombre Fecha Informacion del Direccion Paciente Ciudad, Estado, Codigo Postal Por favor Direccion fuera del Estado Complete el Formulario Telefono Casa Celular Trabajo Correo electronico Sexo Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil No. de Seguro Social Nombre de Esposo/a Nombre y Direccion del Empleador Telefono del Empleador Ocupacion Pariente o Persona a cargo del Menor Raza Lenguaje Direccion Fuera del Estado de la Florida (Si Tiene) Nombre del Padre Nombre de la Madre Americano o Nativo de Alaska Asiatico Nativo de Hawaii Otras Islas del Pacifico Blanco Negro o Americano/Africano Hispano Otras Razas No Desea Reportar Hispano o Latino No Hispano o Latino No Desea Reportar / Ingles Spañol Ruso Otros Direccion Ciudad, Estado, Codigo Postal Telefonos Contacto en caso Nombre Relacion de Emergencia Direccion Telefonos Persona Responsable Nombre Telefono Casa por el Pago (Complete esta seccion si la persona responsable del pago Direccion Relacion con el Paciente Nombre Y Direccion del Empleador es diferente al paciente) Telefono del Empleador Ocupacion No. de Seguro Social Fecha de Nacimiento Referido Por Medico Familiar o Amigo Correo Como escucho de nosotros? Directorio de Seguro/Web Otros Nombre del Asegurado Relacion con el Paciente Informacion del Fecha de Nacimiento No. de Seguro Social Seguro Medico Seguro Primario - Empleador Telefono del Seguro (Proveer copias de las tarjetas) Nombre y Direccion de la Compania No. de Poliza Nombre del Seguro Secundario No. de Seguro Social No. Poliza Fecha de Comienzo Telefono del Seguro No. de Grupo Fecha de Nacimiento Group No Yo autorizo a mi seguro medico a pagar por beneficios directamente a Healthcare America Medical Group. Tengo conocimiento que sere totalmente responsable por pagos de servicios no cubiertos por mi seguro medico, o por pagos del seguro medico enviados a mi Yo autorizo a liberar mis archivos medicos a el seguro medico, a otros Doctores, y/o a mi abogado o representante en respuesta a una citacion. Firma del Paciente o Persona Responsable Fecha

2 HealthCare A M E R I C A Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Healthcare America Medical Group Formulario de HIPAA Consentimiento para el paciente Acuse de recibo de notificación de prácticas de privacidad (Iniciales del paciente) Acuso recibo de la Notificación de prácticas de privacidad de Healthcare America Medical Group, que describe las maneras en que la clínica puede usar y divulgar mi información de salud para su tratamiento, pago, operaciones de atención médica y otros usos y divulgaciones descritas y permitidas. Comprendo que puedo comunicarme con el Funcionario de Privacidad designado en la notificación si tengo alguna pregunta o queja. En la medida permitida por la ley, doy mi consentimiento para el uso y la divulgación de mi información con los fines descritos en la Notificación de prácticas de privacidad. Divulgación de información (Iniciales del paciente) Autorizo a la clínica y a los médicos u otros profesionales de atención médica que participen en mi cuidado como paciente internado o ambulatorio para que divulguen información sobre la atención médica con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica.? La información sobre la atención médica relacionada con una admisión previa a otros centros afiliados a HCA puede ponerse a disposición de centros de admisión afiliados a HCA en el futuro para coordinar la atención del paciente con fines de administración de casos. La información de atención médica se puede divulgar a cualquier persona o entidad responsable del pago en nombre del paciente con el fin de verificar la cobertura o preguntas de pago, o para cualquier otro fin relacionado con el pago de beneficios. La información de atención médica también se puede divulgar a la persona designada por mi empleador cuando los servicios prestados se relacionan con un reclamo de indemnización por accidentes laborales.? Si cuento con cobertura de Medicare o Medicaid, autorizo la divulgación de la información de atención médica a la Administración del Seguro Social o sus intermediarios o proveedores para el pago de un reclamo de Medicare o a la agencia estatal adecuada para el pago de un reclamo de Medicaid. Esta información puede incluir, aunque no en forma restrictiva, historias clínicas, exámenes físicos, registros del departamento de emergencias, informes de laboratorio, informes quirúrgicos, notas de progreso del médico, notas de la enfermera, consultas, informes psicológicos o psiquiátricos, tratamiento por abuso de drogas y alcohol, y resumen del alta.? Las leyes federales y estatales pueden permitirle a este establecimiento participar en organizaciones con otros proveedores de atención médica, compañías de seguro u otros participantes del sector de la atención médica y sus subcontratistas para que estas personas y entidades compartan mi información de salud entre sí a fin de alcanzar sus metas, que pueden incluir, entre otras: mejorar la exactitud y aumentar la disponibilidad de mis registros de salud; reducir el tiempo necesario para tener acceso a mi información; agregar y comparar mi información para mejorar la calidad; y otros fines permitidos por la ley. Comprendo que este establecimiento puede ser miembro de una o más de estas organizaciones. Este consentimiento incluye específicamente información relacionada con afecciones psicológicas, siquiátricas y de discapacidades intelectuales, información genética, afecciones de dependencia química o enfermedades infecciosas que incluyen, aunque no en forma restrictiva, enfermedades que se transmiten por la sangre, como la hepatitis, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Divulgaciones a amigos o familiares QUIERES PARA DESIGNAR UN FAMILIAR O DE OTRA PERSONA CON QUIEN EL PROVEEDOR PUEDE DISCUTIR SU CONDICIÓN MÉDICA? SI ES ASÍ, QUE? " Doy permiso para que mi información médica protegida sea divulgada con fines de comunicar resultados, hallazgos y decisiones sobre mi cuidado a los familiares y otras personas mencionados a continuación: Nombre Relación Número de Teléfono 1: 2: 3: El paciente puede revocar o modificar esta autorización específica y que la revocación o modificación debe ser por escrito. Revised October 11, 2013

3 HealthCare A M E R I C A Consentimiento para el uso de correo electrónico o texto para recordatorios de citas, y otras formas de comunicación de atención médica: Nos podemos comunicar con los pacientes de nuestro consultorio por correo electrónico y mensajes de texto para recordarles sus citas, y Para obtener información sobre su experiencia con nuestro equipo de atención médica, y para la salud general y recordatorios / información. Si en algún momento proporciono una dirección de correo electrónico o mensaje de texto en la que se pueden comunicar conmigo, acepto recibir recordatorios de citas y para obtener información sobre su experiencia/otras comunicaciones/información de atención médica en esa dirección de correo electrónico o mensaje de texto del consultorio. (iniciales del paciente) Doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto del consultorio en mi teléfono celular y a todo número reenviado o transferido a ese número, o correos electrónicos para recibir recordatorios de citas. Entiendo que esta solicitud para recibir correos electrónicos y mensajes de texto regirá para todos los recordatorios de citas/información de salud en el futuro, a menos que solicite un cambio por escrito (consulte la sección de revocación a continuación). El número de teléfono celular que autorizo para recibir mensajes de texto sobre recordatorios de citas y recordatorios/información de salud general es el.) El correo electrónico que autorizo para recibir mensajes de correo electrónico con recordatorios de citas y recordatorios/información de salud general es. La clínica no cobra por este servicio, pero pueden aplicarse cargos de mensajería de texto estándar de acuerdo con su plan de telefonía (póngase en contacto con su proveedor del servicio para obtener precios de planes y detalles). Revocación Por la presente, revoco mi solicitud de comunicaciones por correo electrónico o textos en el futuro. Por la presente, revoco mi solicitud de recibir todo recordatorio en el futuro de citas y para obtener información sobre su experiencia y otras formas de comunicación de atención médica mediante mensajes de texto. Por la presente, revoco mi solicitud de recibir todo recordatorio en el futuro de citas y para obtener información sobre su experiencia y otras formas de comunicación de atención médica por correo electrónico. IMPORTANTE: Esta revocación se aplica únicamente a las comunicaciones de este consultorio. Nombre del paciente: Firma del paciente/representante del paciente: Fecha: Hora: Photography Consent. El consentimiento para fotografiar y otra grabación para la Seguridad y / o servicios de cuidado médico (Iniciales del Paciente) que autoriza la utilización de fotografías, videos, grabaciones digitales o audio, y / o imágenes de los que me están grabando por razones de seguridad y / o propósitos de operaciones de cuidado de la salud de la práctica (por ejemplo, las actividades de mejora de la calidad). Entiendo que el centro mantiene los derechos de propiedad de las imágenes y / o grabaciones. Se me permitirá solicitar acceso o copias de las imágenes y / o grabaciones cuando tecnológicamente factible a menos que esté prohibido por ley. Entiendo que estas imágenes y / o grabaciones se almacenan de forma segura y protegida. Imágenes y / o grabaciones en las que me siento identificado no se dará a conocer y / o utilizados sin autorización escrita de mí o de mi representante legal a menos que sea para operaciones de atención de la salud el tratamiento, pago u o no permitido o requerido por la ley. (Iniciales del paciente) No doy mi consentimiento para fotografías, videos, grabaciones digitales o audio, y / o imágenes de los que me están grabando por razones de seguridad y / o propósitos de operaciones de cuidado de la salud de la práctica (por ejemplo, las actividades de mejora de la calidad). Prescription Pickup. Receta de recogida. Puede haber momentos en los que necesitas un amigo o familiar para recoger una receta (guión) de la oficina de su médico. Para que podamos para liberar una receta médica para su familiar o amigo, tendremos que tener un registro de su nombre. Antes de la liberación de la secuencia de comandos, será necesario presentar una identificación válida con foto y firma de la receta que usted designe. (Iniciales del paciente) deseo designar el siguiente miembro de la familia / amigo para recoger un script en mi nombre: Nombre: Fecha: Nombre: Fecha: (Iniciales del paciente) No quiero designar a nadie para recoger mi guión. Firma (signature) Fecha (Date) Nombre del paciente: Fecha de nacimiento (DOB): Revised October 11, 2013

4 CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EL USO Y DIVULGACION DE IMFORMACION PROTEGIDA DE SALUD Con mi consentimiento, HEALTHCARE AMERICA MEDICAL GROUP, puede utilizar y divulgar mi información de salud protegida, o PHI (siglas en Ingles para Protected Health Information) para realizar tratamientos, pagos y operaciones de atención médica, o TPO (siglas en Ingles para Treatment, Payment, Operations). Tengo el derecho a revisar el aviso de prácticas de privacidad antes de firmar este consentimiento. - Por favor consulte el aviso de prácticas de privacidad de HEALTHCARE AMERICA MEDICAL GROUP para obtener una descripción más completa de tales usos de divulgaciones - HEALTHCARE AMERICA MEDICAL GROUP, se reserva el derecho de revisar su aviso de prácticas de privacidad en cualquier momento. Un aviso revisado de buenas prácticas de privacidad puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a HEALTHCARE AMERICA MEDICAL GROUP atención (Privacy Officer) a la oficina de 3501 Cortez Road West, Bradenton, FL Con mi consentimiento, HEALTHCARE AMERICA MEDICAL GROUP, puede llamar a mi casa o cualquier lugar designado y dejar un mensaje de correo de voz o en persona en referencia a los elementos que ayuden a la práctica en la realización de TPO, tales como recordatorios de citas, elementos relacionados con los seguros y cualquier llamada relacionada a mi clínica, incluyendo resultados de pruebas de laboratorio y demás. Con mi consentimiento, HEALTHCARE AMERICA MEDICAL GROUP, puede enviar por correo a mi casa o cualquier lugar designado en referencia a los elementos que ayuden a la práctica en la realización de TPO, tales como tarjeta de citas, estado de cuentas, siempre que estos estén marcados como Personal y/o Confidencial o (Confidential). Con mi consentimiento, HEALTHCARE AMERICA MEDICAL GROUP, puede enviar por correo electrónico a mi casa o cualquier lugar designado en referencia a los elementos que ayuden a la práctica en la realización de TPO, tales como tarjeta de citas, estado de cuentas. Tengo el derecho de solicitar a HEALTHCARE AMERICA MEDICAL GROUP de restringir la forma en que usa o divulga mi PHI para llevar a cabo TPO. Sin embargo, la practica no tiene obligación a estar de acuerdo con mis restricciones, pero si lo hace esta obligada a respetar el acuerdo. Al firmar este consentimiento, estoy autorizando a HEALTHCARE AMERICA MEDICAL GROUP a usar y divulgar mi PHI para llevar a cabo TPO. Tengo el derecho a revocar mi consentimiento por escrito, excepto que la practica ya haya divulgado mi información basada en mi previo consentimiento. Puedo negarme a firmar este consentimiento, en ese caso HEALTHCARE AMERICA MEDICAL GROUP puede negarse a brindarme tratamiento medico. Firma del Paciente o representante legal Fecha En letra de imprenta, Nombre del Firmante Nombre del Paciente

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7 CUESTIONARIO DE AUTO DETERMINACION DEL PACIENTE NO PIERDA SU DERECHO A DECIDIR! No se puede quitar toda incertidumbre acerca de sus futuras necesidades de asistencia sanitaria, pero al tener una directiva anticipada puede tener la tranquilidad de hacer conocer de antemano su voluntad. Declaración para declinar los procedimientos de prolongación de vida (Living Will) Tengo echo un testamento No tengo un testamento Sustituto para el cuidado de la salud Tengo designado un sustituto para el cuidado de la salud Poder Notarial No tengo designado un sustituto para el cuidado de la salud He nombrado a un poder notarial para tomar decisiones de atención de la salud No he nombrado a un poder notarial para tomar decisiones de atención de la salud Firma del Paciente / Representante Fecha Si tiene alguna pregunta, usted puede contactar a su abogado familiar, hospital local, o asociación medica por información adicional CHAPTER 745, FLORIDA STATUTES hcapsform_advancedirective updated 1/11

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