Hoja Demográfica del Paciente

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1 Fecha Información del Paciente Hoja Demográfica del Paciente Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Sexo:M F Edad Seguro Social Domicilio Ciudad Estado Código Postal Teléfono Nombre del Contacto de Emergencia Relación al Paciente Número de Contacto de Emergencia Quién lo refirió a nuestra práctica? Información del Seguro Médico Nombre del Seguro Médico Primario Número de ID Número de Grupo Titular de la Póliza Medica (si tiene seguro médico comercial) Nombre Fecha de Nacimiento Seguro Social Domicilio (si es diferente) Ciudad Estado Código Postal Teléfono Nombre de Seguro Secundario (si tiene) Número de ID Número de Grupo Primera Persona Responsable (Madre/Tutor Legal) Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Seguro Social # De Licencia Relación al Paciente Teléfono Domicilio Ciudad Estado Código Postal Correo Electrónico Segunda Persona Responsable (Padre/Tutor Legal) Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Seguro Social # De Licencia Relación al Paciente Teléfono Domicilio Ciudad Estado Código Postal Correo Electrónico

2 Consentimiento ESTE CONSENTIMIENTO PERMANECERÁ EFFECTIVO HASTA QUE SEA REVOCADO POR ESCRITO O SU HIJO/A YA NO SEA MENOR DE EDAD Quién puede traer a su niño/(a)a las citas y dar su consentimiento para el tratamiento médico (incluyendo vacunas) que no sea el padre, madre o tutor legal? Nombre Relación al Paciente Domicilio Teléfono Nombre Relación al Paciente Domicilio Teléfono Nombre Relación al Paciente Domicilio Teléfono Nombre Relación al Paciente Domicilio Teléfono PADRES/TUTOR LEGAL FAVOR DE LEER Y FIRMAR ESTE ACUERDO Doy mi consentimiento para que los proveedores de Longhorn Pediatrics puedan evaluar y tratar al niño/a que aparece en la parte delantera de esta hoja. Entiendo que la información personal de salud de mi hijo/a será utilizada con el propósito de tratamiento, pago, y la coordinación de sus necesidades médicas. He leído y estoy de acuerdo con la Póliza Financiera de Longhorn Pediatrics. Firma Relación al PacienteFecha

3 Pólizas del Consultorio Bienvenidos a Longhorn Pediatrics! Las siguientes reglas y pólizas son para ayudarnos a operar nuestro consultorio de la manera más eficiente para poder servirle mejor. Un padre o tutor legal debe estar presente para que el niño/a reciba tratamiento médico. Si desea permitir que otro cuidador consienta al tratamiento médico de su hijo/a, debe de firmar una autorización por escrito antes de la cita (Vea: Hoja Demografía del Paciente). Si ningún de los padresestá presente para la cita de su niño/a, el cuidador de acompañamiento debe ser capaz de responder a las preguntas acerca de la enfermedad o el estado de salud de su hijo/apara darle la atención adecuada. El período de tiempo de la cita de su hijo/a está reservado especialmente para ustedes. Para poder mantener un horario puntual, permitimos un período de gracia de 10 minutos si llega tarde. En el caso que ustedes lleguen más de 10 minutos tarde, tendremos que reprogramar su cita. Si necesita cancelar o reprogramar una cita de chequeo físico, favor de llamarnos 24 horas antes de la cita. Consultas para niños/as enfermos/as debe de ser canceladas antes de la cita. Nosotros no cobramos por citas perdidas, sin embargo la repetición de citas pérdidas puede resultar en que usted sea despedido del consultorio. Si en algún momento usted decide transferir a su hijo/a fuera de nuestro consultorio y le gustaría que nosotros le mandemos el expediente médico a su proveedor nuevo, habrá un cargo de procesamiento de $ Si prefiere recoger el expediente médico personalmente, se le cobrará uncargo de $ Si usted tiene una urgencia médica que usted piensa que no puede esperar hasta las horas de consulta normal y necesita atención médica después de horas de consulta o en el fin de semana, por favor marque el número (512) Esta es una consulta telefónica con un médico o enfermera especialista y tiene un cargo que posiblemente no cubre su seguro médico. Pacientes de Medicaid también pueden llamar a la línea de servicio de enfermería de su plan de salud (consulte su tarjeta de Beneficios de Texas). Si usted tiene cualquier pregunta médica de rutina, por favor llámenos durante horas de consulta regulares. Si surge la necesidad de buscar atención de emergencia, le recomendamos que visite el Centro Médico Infantil Dell. Gracias por confiar en nosotros con el cuidado de salud de su hijo/a. Esperamos con interés trabajar con ustedes para darles un futuro sano! Sinceramente, El Personal de Longhorn Pediatrics He leído y estoy de acuerdo con las pólizas del consultorio. Nombre del Paciente: Firma del Padre/Tutor Legal: Fecha:

4 Póliza Financiera Estamos dedicados a proveer el mejor cuidado y servicio posible para su hijo/a y consideramos su completa comprensión de sus responsabilidades financieras como elemento esencial para el cuidado de su hijo/a. Lo siguiente es una declaración de nuestras pólizas financieras. Favor de leer y firmar antes de cualquier tratamiento. Si usted tiene alguna pregunta con respecto a estas pólizas, favor de preguntarle a la recepcionista. Para su conveniencia aceptamos la mayoría de tarjetas de débito y crédito. A menos que otros arreglos se han hecho antes de su cita por usted o su compañía de seguro médico, el pago debe de ser pagado totalmente el día de la cita. Hemos hecho arreglos previos con muchas compañías de seguros y planes de salud médico para aceptar una asignación de beneficios. Esto significa que vamos a facturar a estos planes para los que tenemos un acuerdo y sólo será necesario pagar el co-pago autorizado, el deducible y / o co-aseguranza en el momento del servicio. Es nuestra póliza recoger elco-pago cuando llegue a la cita de su hijo. Si su seguro médico es uno con el que tenemos un acuerdo, y usted no presenta su tarjeta de seguro médico en el momento de la cita, se le pedirá que firme una renuncia de responsabilidad y el pago total se esperará antes de la cita. Se le dará un recibo para que usted se lo presente a su seguro médico. Los pacientes con Medicaid deben presentar su tarjeta de "Your Texas Benefits" para cada visita. Si se descubre después del hecho que usted no presentóla tarjeta de seguro médicocorrecta en el momento del servicio, usted será responsable de los cargos si la visita es negada por su compañía de seguro médico por "más allá de la fecha limitada." Si usted tiene cobertura de seguro médico con un plan que está fuera de la red de cobertura, se le aplicarán los beneficios correspondientes y el pago tendrá que ser pagado en el momento que los servicios sean rendidos. En el caso de que su plan de salud determine que un servicio sea "no cubiertos", usted será responsable de los cargos completos. El pago será requerido al tiempo de recibir la factura de nuestra oficina. Si usted está en desacuerdo con la decisión de su compañía de seguros, debe ponerse en contacto con ellos. En caso de incumplimiento por cualquier motivo, la persona responsable será responsable de cualquier y todos los gastos de recaudación, honorarios de abogados y costas judiciales. Si usted no tiene seguro médico y desea pagar de su bolsillo el total será colectado cuando los servicios sean rendidos al menos que se haiga autorizado un plan de pago antes de la cita. Hay un cobro de $ para todos los cheques devueltos (NSF). Gracias por su comprensión de nuestras Pólizas Financieras. Reconocimiento He leído y entiendo las pólizas financieras de Longhorn Pediatrics y estoy de acuerdo y entiendo mi obligación de acuerdo a los términos. También entiendo y acepto que tales términos pueden ser enmendados de vez en cuando por la práctica. Nombre del Paciente: Padres/Tutor Legal: Fecha:

5 Aviso de los Reglamentos de Privacidad de HIPAA ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE LA INFORMACIÓN DE SALUD DE SU HIJO/ASERÁ USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO LA INFORMACIÓN. FAVOR DE LEER CUIDADOSAMENTE LA PRIVACIDAD DE INFORMACIÓN MÉDICA. NUESTRO DEBER LEGAL Estamos obligados por ley federal y estatal de mantener la privacidad de la información médica de su hijo/a. También estamos obligados a darle este aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones y sus derechos legales con respecto a la información médica de su hijo/a. Debemos seguir las prácticas de privacidad que se describen en este aviso mientras esté en efecto. Este aviso entra en vigor 01 de mayo 2013 y se mantendrá vigente hasta que sea reemplazado. Reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, siempre que se permita dichos cambios por ley. Reservamos el derecho de hacer los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro aviso eficaz para toda la información de salud médica que mantenemos, incluyendo la información de salud creada o recibida antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este aviso y haremos la nueva notificación disponible por petición. Usted puede solicitar una copia de nuestro aviso en cualquier momento. Para obtener más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o para obtener copias adicionales de este aviso, por favor póngase en contacto con nosotros usando la información que aparece al final de este aviso. USOS Y REVELACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD MÉDICA Usamos y divulgamos información de salud médica acerca de su hijo/a para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica, por ejemplo: Tratamiento: Podemos usar ydivulgar la información médica de su hijo/a a los que participan en su tratamiento, como un especialista, para poder facilitar la atención médicade su hijo/a. Pago: Podemos usar y divulgar la información médica de su hijo/a para obtener el pago por servicio que hemos rendido. Operaciones de atención médica: Podemos usar y divulgar la información médica de su hijo/a en relación a nuestras operaciones de atención médica. Operaciones de atención médica incluyen la evaluación de calidad y actividades de mejora, revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de salud, la evaluación del desempeño profesional y el proveedor, la realización de programas de capacitación, acreditación, certificación, concesión de licencias o actividades de acreditación. Su Autorización: Además de nuestro uso de la información de salud de su hijo/a para el tratamiento médico, pago, y operaciones de atención médica, usted puede darnos una autorización por escrito para usar la información de salud médicade su hijo/a para revelarla a cualquiera para cualquier propósito. Si usted nos da una autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. A menos que usted nos dé una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar información médica de su hijo/a por cualquier motivo, excepto los que se describen en este aviso. Para Su Familia y Amigos: Debemos divulgar la información médica de su hijo/aa usted, tal como se describe en la sección de derechos del paciente en este aviso. Podemos divulgar la información médica de su niño/a a un familiar, amigo/a u otra persona hasta el grado necesario para ayudar con cuidado de la salud de su hijo/a o con el pago de atención médica de su hijo/a, pero sólo si usted acepta que podemos hacerlo.

6 Personas Involucradas en el Cuidado: Podemos usar o divulgar información de salud para notificar o asistir en la notificación (incluyendo identificar o localizar)usted o un representante personal de su hijo/a u otra persona responsable de su cuidado. Mercadeo de Servicios Relacionados a la Salud Médica: No utilizaremos la información de salud de su hijo/a a las comunicaciones de mercadeo. Requerido por Ley: Podemos divulgar la información médica de su hijo/a si lo requiere la ley. Abuso o Negligencia: Porque la ley de Texas requiere que los médicos reporten el abuso infantil, violencia doméstica o abandono, podemos divulgar la información médica de su hijo/a a una agencia pública autorizada para recibir reportes de abuso infantil, violencia doméstica o abandono en la medida necesaria para prevenir una amenaza grave a la saludy seguridad de su hijo/a o de alguien más. Derechos del paciente: Usted tiene el derecho de ver u obtener copias de la información de salud de su hijo/a. Usted debe hacer una solicitud por escrito para obtener acceso a la información médica de su hijo/a. Si solicita copias, le cobraremos un cargo de procesamiento de $ dólares por expediente. Hay un descuento de $ dólares para transferir expedientes médicos de doctor a doctor. Recordatorios de Citas, Alternativas de Tratamiento, y Otros Beneficios: Podemos comunicarnos con usted (por teléfono, mensajes de texto, o por correo) para recordarle de sus citas, información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios relacionados con la salud y servicios que puedan ser de interés para usted. Preguntas y Quejas: Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o si tiene preguntas o preocupaciones, por favor comuníquese con nosotros. Si le preocupa que podamos haber violado sus derechos de privacidad (en desacuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre el acceso a la información médica de su hijo o en respuesta a una solicitud que hizo para enmendar o restringir el uso o la divulgación de información de su hijo) puede presentar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. Nosotros le proporcionaremos la dirección para presentar su queja por petición. Información de Contacto: Merrick McMains, M.D Medical Arts St. Suite 20 Austin, TX (512) Reconocimiento He revisado el Aviso de los Reglamentos de Privacidad de HIPAA, que explica cómo se utilizará y se revelarála información médica de mi hijo/a. Yo entiendo su contenido y sé que tengo derecho a recibir una copia de este documento en cualquier momento. Nombre del Paciente: Firma: Fecha:

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10 DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS REGISTRO DE INMUNIZACIÓN (ImmTrac) FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA MENORES (Favor de escribir claramente con letra de molde) Apellido del Niño(a) For Clinic/Office Use Nombre del Niño(a) / / Fecha de Nacimiento del Niño(a) *Solamente niños menores de 18 años. Segundo Nombre del Niño(a) Género: Masculino Femenino Dirección del Niño(a), Calle Apartamento # Teléfono Ciudad Estado Código Postal Municipio Nombre de la Madre Apellido de Soltera de la Madre ImmTrac, el registro de inmunización de Texas, es un servicio gratis que proporciona el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS). El registro de inmunización es un servicio seguro y confidencial que consolida y guarda el récord de inmunizaciones de su niño(a) (menor de 18 años de edad). Con su consentimiento, la información de la inmunización de su niño(a) será incluida en ImmTrac. Los doctores, departamentos de salud pública, escuelas y otros profesionales autorizados pueden tener acceso al historial de inmunización de su niño(a) para asegurar que las vacunas importantes no le falten. El Departamento Estatal de Servicios de Salud le anima a participar voluntariamente en el registro de inmunización de Texas. Consentimiento Para Registrar al Menor y Dar a Conocer los Documentos de Inmunización a las Entidades Autorizadas Entiendo que, con mi consentimiento a continuación, autorizo que se dé a conocer la información de inmunización del menor al DSHS, y además entiendo que el DSHS incluirá esta información en el registro central de inmunización del estado ( ImmTrac ). Una vez que la información del menor esté en ImmTrac, por ley la puede acceder: el distrito de salud pública o el departamento de salud local, para propósitos de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción; el médico, o algún otro médico o proveedor de atención de salud legalmente autorizado para administrar vacunas, en el tratamiento del menor como paciente; la agencia estatal que tenga la custodia legal del menor; la escuela o la guardería de Texas en que el menor esté inscrito; el pagador, actualmente autorizado por el Departamento del Seguro de Texas para operar en Texas, con respecto a la cobertura del menor. Entiendo que puedo retirar este consentimiento para incluir información sobre el menor en el Registro de ImmTrac y mi consentimiento para dar a conocer la información del registro en cualquier momento mediante comunicación escrita a Texas Department of State Health Services, ImmTrac Group MC 1946, P.O. Box , Austin, Texas Al firmar abajo, YO AUTORIZO el consentimiento para registrarlo. Deseo INCLUIR la información de mi niño(a) en el registro de inmunización de Texas. Alguno de los padres, tutor legal o administrador de bienes: Escriba con letra de molde Fecha Firma Notificación Sobre Privacidad: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección , , y ) Al rellenarlo, mándelo por fax o correo postal al Grupo ImmTrac del DSHS o a un proveedor de salud inscrito. Tiene preguntas? (800) (512) Fax: Fax: (866) Stock No. EC-7 Texas Department of State Health Services ImmTrac Group MC 1946 P.O. Box Austin, TX Revised 05/18/2012 PROVIDERS REGISTERED WITH ImmTrac Please enter client information in ImmTrac and affirm that consent has been granted. DO NOT fax to ImmTrac. Retain this form in your client s record.

11 Programa de Vacunas para los Niños de Texas (TVFC) Registro de determinación del derecho a la participación del paciente En el consultorio de un proveedor de salud debe mantenerse un registro de determinación del derecho a la participación de todos los niños de 18 años de edad o menos que reciban inmunizaciones por medio del Programa TVFC. Dicho registro loo puede rellenarr el padre o la madre, el tutor, el individuo cuyo nombre consta en el registro o el proveedor de salud. En cada visita de inmunizaciónn debe determinarse y documentarse el derechoo a la participación en el programa TVFC para asegurarse de que la persona tenga derecho a participar en el programa. Aunque no se requiere verificar las respuestas, es necesario conservar este registro, o uno similar, por cadaa niño que recibaa vacunas bajo el Programa TVFC. 1. Nombre del niño o niña: 2. Fecha de nacimiento del niño o niña: 3. Padre o madre, tutor o individuo cuyo nombre consta en el registro: Apellido 4. Nombre del proveedor primario: Apellido Apellido mm/dd/aaaa Primer nombre Primer nombre Primer r nombre Inicial del 2. o nombre Inicial del 2. o nombre Inicial del 2.o nombre 5. Para determinar si un niño o niña (de 0 a 18 años de edad) cumple los requisitos estatales o federales para recibir las vacunas mediante el Programa TVFC, en cada inmunización o visita médica anote la fecha y marque la categoría apropiada de derecho a la participación. Si se ha marcado una columna de la A a la F, el niño o niña tiene derecho a participar en el programa TVFC. Si se ha marcado la columna G, el niño o niña no reúne los requisitos para participar en el programa TVFC. Con derecho a participar en el Programa de vacunas VFC Con derecho a participación estatal No cumple los requisitos para participar Fecha A Inscrito en Medicaidd B No tiene seguro médico C Indio americano o nativo de Alaskaa D *Con seguro insuficiente, recibe atención de un FQHC, una RHC o un proveedor autorizado E **Inscrito en el CHIP F ***Otras situaciones de seguro insuficiente G Tiene seguro médico que cubre las vacunas *El seguro insuficientee incluye a los niños cuyo seguro médico no incluye las vacunas o solo cubre ciertos tipos específicos de vacunas. Los niños solo tienenn derecho a recibir las vacunas que no están cubiertas por un seguro. Además, para recibir las vacunas del Programa VFC, los niños con seguro insuficiente deben ser vacunados en un Centro de Salud Federalmentee Calificado (FQHC) o en una Clínica de Salud Rural (RHC), o por un proveedor aprobado y autorizado. El proveedor autorizado debe tener un acuerdo por escrito con un FQHC o unaa RHC y con el programa de inmunización estatal, local o territorial para poder vacunar a los niños con seguro insuficiente. **Niños inscritos en el Programa estatal separado de Seguro Médico Infantil (CHIP). Estos niños se consideran asegurados y tienen derecho a recibir vacunas mediante el programa TVFC siempre y cuando el proveedor facture al CHIP el importe de la administración de la vacuna. *** Otros niños con seguro insuficientee son aquellos cuyo seguro es insuficiente pero que además no tienen derecho a recibir vacunas federales por medio del programa VFC porque el proveedor o el centro no es un FQHC o una RHC, o no es un proveedor autorizado. Sin embargo, estos niños pueden ser atendidos si las vacunas son proporcionadas por el programa estatal para dar cobertura a aquellos niños que no tienen derecho a beneficiarse del programa VFC. Texas Department of State Health Services Immunization Branch Stock No. C-10 Rev. 03/2014

12 Programa de Vacunas para los Niños de Texas (TVFC) Registro de determinación del derecho a la participación del paciente (Continuación) Con derecho a participar en el Programa de vacunas VFC Con derecho a participación estatal No cumple los requisitos para participar A B C D E F G Fecha Inscrito en Medicaidd No tiene seguro médico Indio americano o nativo de Alaskaa *Con seguro insuficiente, recibe atención de un FQHC, una RHCC o un proveedor autorizado **Inscrito en el CHIP ***Otras situaciones de seguro insuficiente Tiene seguro médico quee cubre las vacunas Medicaid: Número del Medicaid: Fecha en que adquirió el derecho a la participación: CHIP: Número del CHIP: Número del grupo: Fecha en que adquirió el derecho a la participación: Seguro privado: Nombre de la aseguradora: Número de contacto de la aseguradora: Nombre del seguro: Número de póliza o del asegurado: Texas Department of State Health Services Immunization Branch Stock No. C-10 Rev. 03/2014

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