HUNTERDON MEDICAL CENTER Programa De Ayuda De Pago INSTRUCCIONES PARA APLICAR

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1 HUNTERDON MEDICAL CENTER Programa De Ayuda De Pago INSTRUCCIONES PARA APLICAR Cuando complete la aplicación, por favor asegúrese de llenar todos los espacios. Si una de las preguntas no le corresponde a su situación por favor escriba N/A (No Aplica) o 0. Recuerde que si usted reclama algo por sus bienes (#11) o ingresos (#12), usted debe presentar la prueba de estas cantidades. Debido al aumento en el volume de aplicaciones recibidas para la Asistencia de Hospital- Hospital Assistance; y para ser mas eficeinte en el proceso de las aplicaciones, Hunterdon Medical Center no puede hacer las copias de los documentos requeridos. Asistencia gratis se puede obtener para llenar la aplicacion y copiar los documentos en la oficina de: Hunterdon Hispanos 47 East Main Street (Commerce Square Plaza) Flemington, NJ Lunes a Jueves - 9:00 am 12:00 pm Por favor complete la aplicación adjunta y provea los documentos necesarios. Envie a: Atencion: Hunterdon Medical Center 2100 Wescott Drive Flemington, NJ Patient Accounts Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame al: ext Prueba de los ingresos recibidos durante los 3 meses previos a la primera visita medica sin tener el seguro medico, (por ejemplo: Fecha de la visita es 1ro de Junionecesita la prueba de sus ingresos de Marzo, Abril y Mayo, lo cual incluye: copias de los talones de cheque, una carta de su empleador que diga cuanto gana en bruto y si usted tiene su propio negocio debe presentar la prueba de ganancias/perdidas). También necesita presentar una copia de los impuestos del año anterior. 2. Una forma de identificación. (por ejemplo: una copia de su licencia de manejar, cartilla de votante, tarjeta de residencia, acto de nacimiento, identificación de empleo, etc.). Identificación es necesaria para cada una de las personas que aparecen en la aplicación. 3. Prueba de tener un domicilio en Nueva Jersey cuando visitó al medico (al menos que este aplicando porque fue admitido al hospital por una emergencia). Nota: la licencia de manejar le sirve como prueba de residencia y de identificación. 4. Una copia del estado de su cuenta bancaria (debe cubrir la fecha en que utilizó los servicios o 1 mes anterior a la fecha en que fue al medico.) 5. Prueba del valor de cualquier propiedad que tenga. Si los servicios fueron previstos por un medico, por favor incluya la prueba de los servicios previstos para identificar la fecha que debe cubrir la aplicación. Hunterdon Medical Center

2 Programa De Pagos De Assistencia Hospitalaria Hunterdon Medial Center puede dar servicios gratis o a precios reducidos a personas que viven en New Jersey quienes: 1. No tienen seguro de salud (o hospital) o si tienen seguro que solamente pague parte de la cuenta del hospital; y 2. No son elegibles para seguro privado o del gobierno (como Medicaid); y 3. Cumplen con las dos calificaciones de capital y sueldo mencionado abajo, tambien puedan probar su resicencia en New Jersey anterior al dia de servicio. Calificaciones De Ingreso Ingreso como porcentaje de HHS Poverty Income Guidelines Porcentaje de cargas Pagas por el paciente Menos o igual a 200% 0% Mas de 200% pero menos o igual a 225% 20% Mas de 225% pero menos o igual a 250% 40% Mas de 250% pero menos o igual a 275% 60% Mas de 275% pero menos o igual a 300% 80% Mas de 300% 100% Si los pacientes estan dentro de 20% y 80% de ingreso en el cuadro de arriba y si son responsables por cuentas de Chapter 83 que son mas de 30% de su ingreso annual antes de impuestos (como cuentas que no son pagadas por otros sequros publicos o privados), entocens la parte mas de 30% del ingreso anual es considerado como servicios gratis. Calificaciones De Capital Capital liquido (capital que puede ser cambiado a dinero facilmente) de individuos no puede ser mas de 7,500 y capital liquido de familias no puede ser mas de 15,000. Cuando elegibilidad esta determinada, ingreso y capital de un esposo tienen que ser incluidos para un adulto, e ingreso(s) y capital de los padres tiene que ser incluido para un menor de dad. Personas tratando de averiguar elegibilidad para assistencia en los pagos deben de comunicarse con la oficina de Patient Accounts localizada cerca de la entrada principal del hospital. Hunterdon Medical Center tiene que determinar si el paciente es elegible lo mas pronto posible, pero no mas de diez dias de trabajo desde el tiempo que la aplicacion se complete y sea sometida. Si la solicitude no incluye la documentacion adecuade para hacer una determinacion, el pedido va a ser negado. Entonces el candidato puede someter documentacion adicional. Los candidatos que se encuentren inelegibles para trataminentos gratis o a precios reducidos pueden aplicar otra vez en el futuro cuando se presenten para servicios en el hospital y creen que sus circunstancias financieras hayan cambiado. Assistencia En Los Pagos son disponibles solamente para tratamientos que son necesarios.

3 Hunterdon Medical Center Programa de AYUDA DE PAGO Del Estado de Nueva Jersey APPLICACION Sección I- Información Personal 1. Patient Name/ Nombre del Paciente 2. Social Security Number/Numero del Seguro Social Last/primer Apellido First/ Nombre propio 3. Date of application/fecha de la applicacion / / Initial date of service/fecha en que vio (o tiene cita) con el medico / / Location of Initial date of service/lugar en que vio (o tiene cita) con el medico: 4. Mailing address of patient/ Domicilio del paciente Street/Calle City/Pueblo State/Estado Zip/Codigo Postal 5. Telephone Number/Teléfono ( ) - 6. Proof. of NJ Residency/ Prueba de domicilio Si/Yes No 7. Family size/numero de miembros en la Familia * 8 Miembros de la Familia Nombre Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Ano) 9. Tienen algunos miembros de la familia lo siguiente?: Medicare Si No Seguro Medico Si No Medicaid Si No Kid/FamilyCare Si No 10. Name of Guarantor(if other than patient)/nombre del garante/persona responsble (si no es el paciente) 11. Assets include/ bienes incluyen: Seccion II Criterio de los Bienes A. Cash/dinero efectivo A. B. Savings Accounts/Cuentas de ahorro B. C. Checking Accounts/Cuentas de cheque C. D. Certificates of deposit/certificados de deposito/i.r.a D. E. Equity in Real Estate/Capital propia en propiedades E. F. Other assets/otros Bienes F. G. Total assets/bienes Totales G. *El numero de miembros de la familia incluye a usted mismo, su esposo(a) y los hijos menores de edad. Una mujer embarazada se cuenta como dos miembros de la familia.

4 Cuando se determina la elegibilidad, las ganancias y las propiedades de la esposa(o) deben ser utilizadas como las ganancias de un adulto y las ganancias de los padres como las de un menor. La prueba de sus ingresos debe adjuntarse con esta aplicación. Los ingresos se basan en el cálculo de ya sea 12 meses, 3 meses o un mes de ingresos anterior a la fecha de los servicios recibidos. For office use Only /Solo para uso de la oficina Last 12 Months Last 3 Months Last 1 Month X4 X12 Complete lo siguiente 12. Fuentes de Ingresos A. Salary Salario (antes de las deducciones/bruto)) B. Public Assistance Asistencia Pública C. Social Security benefits Beneficios del Seguro Social D. Unemployment & Workers Compensation Desempleo y seguro de compensación E. Veteran s benefits Beneficios de veterano F. Alimony/Child Support Pensión matrimonial o/y Pensión niños G. Other monetary support Otra ayuda financiera H. Pension payments Pagos de Pension I. Insurance or annuity payments Seguro o pagos anuales J. Dividends/Interest Dividendos/Interés K. Rental Income Ingresos de alquiler L. Net Business Income (self employed) Ganancias netas de su negocio M. Other Otros Total Amount weekly bi-weekly monthly Cantidad semanal semana por medio mensual Seccion IV- Certificacion del Aplicante Entiendo que la información proporcionada será verificada por las autoridades pertinentes del hospital y el gobierno Federal o Estatal. Proporcionar información falsa me hará responsable por todos los cargos del hospital y a recibir multas civiles. Si el hospital lo requiere, aplicaré para recibir ayuda del gobierno o privada para pagar las facturas del hospital. Autorizo al Hunterdon Medical Center a contactar a mi empleador para verificar mi salario bruto y el tiempo en el empleo. Autorizo al Hunterdon Medical Center a contactar al departamento de servicios sociales de mi Condado para determinar si mi familia califica para cualquier beneficio. Certifico que la información relacionada con el numero de miembros en mi familia, ingresos, y propiedades es verdadera y correcta. Entiendo que es mi responsabilidad avisar al hospital sobre cualquier cambio en el estado relacionado con mis ingresos y propiedades Date FIRMA Fecha

5 I attest that I have no medical insurance, Medicare, Medicaid, or NJ FamilyCare thrugh myself or any other party to cover any portion of my medical bills Doy fe que No tengo seguro medico, Medicare, Medicaid o NJ FamilyCare a través de mi persona o otra persona para cubrir cualquier porción de mis facturas médicas. Firma Relationship/Relacion Date/Fecha I do have medical coverage, Medicare, Medicaid or NJ FamilyCare and have included all information hended to submit bills to submit isurance. (Either photo copy of insurance ID card or insurance company s name & our ID number griten below.) Doy fe que Si tengo cubertura médica, Medicare, Medicaid, o NJ FamilyCare y he incluido la información necesaria para mandar las facturas a mi seguro. (Ya sea la copia de la tarjeta de identificación del seguro o el nombre de la compañía de seguro y su número de identificación escritos más abajo) Firma (Relationship/Relacion) Date/Fecha