M a r y la n d Associates

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1 Gracias por escoger nuestra practica. El personal de Maryland Perinatal esperan que su visita en esta practica sea grata. Por favor tome unos minutos para leer las polizas de nuestra oficina con referencia de su cuenta. Por favor firme las secciones indicadas como comprobante del conocimiento de la misma. Nuestro horario de oficina es de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. de Lunes a Viernes. Metodos de pago: se aceptan cheques personales, tarjetas de credito (Visa, Master Card) para cubrir sus co-pagos y balances que deben ser pagados antes de ver al medico. Nosotros participamos con una extensa variedad de companias de seguros medicos. La lista la pude encontrar por via internet. Si nosotros no participamos con su seguro nosotros submitiremos el cobro de los servicios a su compania de seguro. Por lo tanto cualquier balance que su seguro medico no cubra sera su responsabilidad. Aviso Importante: Si su compania de seguro requiere que usted use una referencia ud. como paciente tiene la responsabilidad de obtenerla por medio de su medico de cabecera no de su obstetra. Por favor asegurese que cumple con los requisitos de su seguro medico. Si no los cumple su cita se tendra que postergar. Sinceramente, Maryland Perinatal Firma del Paciente Fecha

2 Nombre: Direccion de domicilio: INFORMACION DEL PACIENTE (POR FAVOR COMPLETE TODO) Apellido Primer Nombre Inicial Numeros de Telefono: Casa Trabajo Cellular Por favor indicar en cual numero de telefono podamos confirmar su cita. apt#: Fecha de Naciemiento: Edad: Seguro Social: Estado Civil: (Por favor marque la caja correcta.) soltera separada casada viuda divorciada comprometida Fecha de nacimiento; seguro social. Raza: Religion: Quando Fue el Primer DIA de su Ultimo Periado Menstrual: Ocupacion: Empleador: Telefono de Trabajo: Direccion: Nombre de Esposo O Persona Responsible de Pago: Empleador: Telefono de Trabajo: Direccion de Trabajo: Fecha de Nacimiento: Seguro Social:

3 NOMBRE de Doctor Quien la Refirio:

4 *EN CASO DE EMERGENCIA: FAMILIAR MAS CERCANO Nombre completo: Direccion de domicilio: Numero de telefono: Relacion: *Informacion de su Seguro Medico Primario Nombre de su seguro medico: Cantidad deducible: Numero de identificacion:_ Nombre de Persona Asegurada: Relacion al Paciente: mismo esposo pariente otro Fecha de nacimiento; seguro social. Porcentaje de co-pago: Direccion del seguro: _ Cuidad: Estado: Codigo Postal: _ Numero de telefono: _ Empleador de la Persona Asegurada: *Seguro Secundario Nombre de su seguro medico: _ Cantidad deducible: _ Porcentaje de co-pago: _ Numero de identificacion: Nombre de Persona Asegurada: _ Relacion al Paciente: mismo esposo pariente otro Direccion del seguro: _ Cuidad: Estado: Codigo Postal: _ Numero de telefono: _ Empleador de la Persona Asegurada:

5 PUBLICACION-ASIGNACION Yo,, por este medio autorizo a Maryland Perinatal, PC adquirir or proveer cualquier informacion necesaria de mi seguro de salud con referencia a cualquier tratamiento o enfermedad de mi embarazo actual o previo. Esta autorizacion incluye que Maryland Perinatal reciba pagos directos por los servicios medicos rendidos durante mi tratamiento, y me responsabilizo por cualquier balance que mi seguro no cubra. Firma del Paciente Fecha AUTORIZACION PARA REPORTES MEDICOS Yo,, autorizo a Maryland Perinatal, PC para solicitar o enviar cualquer informacion relacionada con mi historial medico de mi embarazo actual o previo incluyendo especialistas o medico de cabecera. Firma del Paciente Fecha Constancia de Publicacion de Privacidad de la Practica de Maryland Perinatal, PC Yo,, confirmo que he leido o recibido una copia de la privacidad de la practica de Maryland Perinatal, PC. Firma del Paciente Fecha

6 QUESTIONARIO DE SU HISTORIAL FAMILIAR Nombre del Paciente: Nombre de su Pareja: Fecha de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Raza: Religión: Decendencia Étnico: Italiano, Asiático, Alemán, Africano, etc. ElSuyo: DeSuPareja: Tu o tu pareja ha tenido alguna investigación genética? Si No HISTORIAL FAMILIAR: Usted o su pareja, sus hijos o algún miembro de su familia sufre de algunas de estas condiciones: Ceguera Enfermedad o problema de los huesos o estatura baja Cancer antes de los 45 anos de edad Anomalia de las cromasomas Labio paladar/leporino Fibrosis Cystica Sordera Epilepsia Anormalidad genital Defectos de corazon Hemofilia/Desorden de la sangre Enfermedad de los Huntingtons Hydrocephaly/Liquido en el cerebro Infertilidad/Abortos espontaneos multiple Problemas de los rinones Defectos en las extremidades Enfermedad mental Retrazo mental Distrofia Muscular Neurfibromatosis Anemia falciforme/thalasemia Espina bifido/anancefalia Enfermedad de Tay Sachs Otras condiciones medicas Familiares con los mismos rassos Sindrome de Down Si No Quien / Explique Brevemente

7 QUESTIONARIO DE SU HISTORIAL MEDICA Nombre del Paciente: Fecha: Direccion: Estado: Codigo Postal: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: Obstetra: Tiene quejas o problemas en este embarazo? Si No Si si, explique brevemente Historial Obstetrico: Fecha de ultimo periodo mestrual: Numero de embarazos anteriores: Partos/Nacimientos Fecha de Nacimient o Peso Termino Completo? Vaginal o Cesarea Complicaciones Aborto(s) espontaneo(s) Fecha y semanas de embarazo: Aborto(s) Fecha(s) y semanas de embarazo: Tipo de sangre: A B AB O Rh positivo/negative

8 QUESTIONARIO DE SU HISTORIAL MEDICA Alguna vez a tenido: Si No Quien / Explique Brevemente Anemia Artritis Asma Problemas de espalda Coagulacion de la sangre Transfusion de sangre Cancer Depresion Diabetes Problemas cardiacos/soplos Hepatitis Presion arterial alta Lupus/Desorden inmuno Migrana/epilepsia Enfermedades venerea Cirujias/operaciones (tipo/fecha) Enfermedad de tiroides Otro problema medico Fuma? Si No Cuanto? Toma Usted alcohol? Si No Cuanto? Usa Usted drogas? Si No Cuanto? Esta tomando medicina en este embarazo? Dosis Dosis Dosis Dosis Es alergica a alguna medicina? Es alergica a latex?

9 CONSENTIMIENTO DEL INFORME DE SU SONOGRAMA Su doctor ha solicitado que usted se someta a un procedimiento diagnostic conocido como el sonograma. Este procedimiento involucra la trasmision de ondas acusticas que se reflejan afuera de el utero o feto, estas tomas son monitoreadas y grabadas en una videocinta que obtiene informacion con relacion a su embarazo. El riesgo que corre el feto al hacerse este examen es minimo. Un ultrasonido regular toma aproximadamente minutos y puede proveer informacion de la localizacion de la placenta, la posicion fetal, embarazos multiples, edad fetal aproximada, y la presencia de posibles malformaciones fetales, pero este examen no es definitivo. A pesar de que las interpretaciones se demuestran normales, algunos bebes nacen con anomalias no detectadas o identificadas por el examinador durante el estudio del ultrasonido. Por lo tanto la sonografia es una herramienta de diagnostico provechosa pero no determina la ausencia absoluta de defectos fetales. Para este tipo de anomalias fetales se realizan otro tipo de analises como la amniocentesis genetica. Firma del Paciente Fecha Nombre del Paciente Testigo

10 Maryland Perinatal, PC Informacion Clinica Medidas de Seguridad Aprobado El 26 de Marzo de 1997

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Informacion sobre la Paciente Nima Goharkhay, MD, PhD, FACOG, Fax: (832) 932 5177 Informacion sobre la Paciente Apellido: Primer Nombre Segundo Nombre Calle: Apt Cuidad: Estado: Codigo: Numeros de Telefono: Casa Celluar Trabajo Direccion

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