Elementos comunes de las epileptogénesis. Etiopatogenia de las epilepsias primarias. Clasificación por tipo de crisis. Enfermedad neurológica crónica

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Jesús Río Carrasco
hace 7 años
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1 EPILEPSIA: Enfermedad neurológica crónica Afecta 0,5 1% población Dra. Carmen Montiel Dpto. Farmacología y Terapéutica Facultad de Medicina. UAM Se caracteriza por aparición de episodios críticos recurrentes denominados crisis epilépticas Crisis epiléptica: Se produce cuando una población de neuronas cercanas (FOCO EPILEPTÓGENO) descarga de forma paroxística, incontrolada y sincrónica. Clasificación por tipo de crisis 1. CRISIS PARCIALES Parcial simple Parcial compleja Parcial secundariamente generalizada 2. CRISIS GENERALIZADAS Tónico-clónicas (gran mal) Ausencias (pequeño mal) Mioclónicas Espasmos infantiles 3. STATUS EPILÉPTICO Etiopatogenia de las epilepsias primarias 1. Epilepsia familiar (30%). Mutaciones en genes implicados control potenciales acción: Canales iónicos (, Ca 2+, K + y Cl - ) Receptores ionotrópicos (GABA A y nicotínico) 2. Alteraciones metabolismo neuronal 3. Migración neuronal defectuosa Elementos comunes de las epileptogénesis Independientemente de la causa que origine el foco, la epileptogénesis tiene tres elementos comunes: Capacidad de determinadas neuronas de experimentar cambios paroxísticos de despolarización. Una disminución del tono inhibidor gabaérgico Un incremento del tono excitador glutamatérgico. 1

2 Fármacos Prevenir crisis epilépticas Permitir paciente lleve vida normal Depresión bipolar Dolor neuropático 1912 Fármacos Antiepilépticos 1ª Generación ª Generación 2ª Generación Etosuximida 60 Diacepam (valium) Pregabalina Oxcarbazepina Levetiracetam Topiramato Tiagabina Gabapentina Felbamato 93 * Dolor migrañoso Clasificación de los Antiepilépticos primera generación reemplazados por: segunda generación Eficacia similar Mejor tolerados Mejor perfil farmacocinético VENTAJAS Familiarizados con su uso Bien probada eficacia Bajo coste Lo que es viejo no es necesariamente pasado de moda DESVENTAJAS Causan inducción o inhibición enzimática Interaccionan con otros fármacos de amplio uso Eficacia similar a los clásicos frente a epilepsias parciales Menor número de interacciones Menos efectos 2º Algunos producen reacciones idiosincrásicas graves Todos muy caros Se utilizan como coadyuvantes en casos de resistencia Algunos como monoterapia o 1ª opción Control farmacológico epilepsia Politerapia Monoterapia No se suprimen crisis 60% efectividad completa 20% disminuyen frecuencia crisis 20% no responden a la terapia 2

PROPAGACIÓN Canales de sodio Canales de calcio Excitación glutamatérgica Canales de sodio Facilitan la actividad inhibitoria GABAérgica Actuando sobre una o más de estas dianas, los FAE bloquean

3 PROPAGACIÓN Canales de sodio Canales de calcio Excitación glutamatérgica Canales de sodio Facilitan la actividad inhibitoria GABAérgica Actuando sobre una o más de estas dianas, los FAE bloquean propagación de la descarga desde el foco epileptógeno Responsable de la fase rápida ascendente y despolarizante del potencial de acción Bases selectividad de efecto antiepiléptico Canal cerrado Canal abierto Topiramato Canales T de Ca 2+ talámicos Etosuximida Canal inactivado (uso- y voltaje-dependiente) CRISIS DE AUSENCIA Subtipo L Facilitan la inhibición GABAérgica Excitación glutamatérgica - Vigabatrina NUEVOS Topiramato Gabapentina X X Tiagabina - + Benzodiazepinas 3

$Tratamiento epilepsias Tratamiento quirúrgico (reservado a pequeño % epilepsias focales refractarias a fármacos) Dificultades en el manejo y prescripción de El resto son tratadas FARMACOLÓGICAMENTE:$

4 Tratamiento epilepsias Tratamiento quirúrgico (reservado a pequeño % epilepsias focales refractarias a fármacos) Dificultades en el manejo y prescripción de El resto son tratadas FARMACOLÓGICAMENTE: Sintomático Si es adecuado puede transformar completamente vida del paciente Incapacidad o dependencia Desarrollo personal y utilidad social Problemas psicológicos y psiquiátricos derivados de la enfermedad pueden requerir tanta atención como el problema neurológico. Farmacocinético Absorción Fijación a proteínas Inducción enzimática Particularidades fenitoína Efectos secundarios Desplazamiento de unión a proteínas Inducción enzimática Desplaza AINEs Antidiabeticos orales Proteínas Son desplazados Fenitoina Felbamato + No interfieren A.E. (CYP 450) Anticoagulantes orales Anticonceptivos Glucocorticoides Metabolitos Desplazan DDC Cinética lineal Niveles plasmáticos de fenitoína en 5 pacientes distintos (Observese el estrecho rango terapéutico y las diferentes dosis que se necesitan administrar a cada paciente para alcanzar ese rango) Nivel plasmático estable CZP ESM FBM FBM LTG PB TGB TPM VGB VPA GBP DDD Concentración plasmática ( µmol/l) Rango terapéutic o Dosis de mantenimiento Dosis diaria (mmol) requiere monitorización plasmática frecuente 4

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5 Monitorización plasmática de FAE La monitorización se utiliza para: solucionar fracasos terapéuticos si se sospecha toxicidad y ésta no puede ser detectada (p.e. neurotoxicidad en niños o disminuidos psíquicos) niveles oscilan mucho (p.e. embarazo) Molestias gástricas Sedación, sommnolencia, ataxia, diplopía Retraso psicomotor niños Efectos secundarios TODOS TODOS en politerapia (para valorar interacciones) Hepatopatias graves TODOS (Hipersensibilidad) Pancreatitis Aplasia medular Efectos secundarios (altas dosis) TODOS (más carbamazepina) Selección Fármaco Antiepiléptico - Tipo de crisis - Efectos 2º - Características paciente (comorbilidad, sexo, edad) - Facilidad de administración Reacciones cutáneo-mucosas Teratogénesis TODOS TODOS (más valproato, fenitoína, carbamazepina) - Coste Comenzar con MONOTERAPIA (dosis más baja posible para controlar enfermedad Selección Fármaco Antiepiléptico Nunca considerar un fármaco ineficaz hasta que no se llegue al EE y verifiquen niveles plasmáticos. Si sigue ineficaz, se sustituye gradualmente por otro, o se le añade un 2º fármaco. Selección FAE según tipo crisis Parciales Vigilar posibles interacciones y efectos adversos. A partir de 3-4 años sin crisis, valorar la retirada del tto. (dependiendo de gravedad crisis y del EEG). 20% recaídas durante la retirada y otro 20% en los siguientes 5 años. Después, ya son muy infrecuentes las recaídas. Gabapentina 5

6 Selección FAE según tipo crisis Selección FAE según tipo crisis Tónico-clónicas Ausencias Vigabatrina Etosuximida 6

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