Manejo de las crisis en el ámbito hospitalario. J.C. García-Moncó, Neurología Hospital de Galdakao Mayo-Junio 2012

Transcripción

1 Manejo de las crisis en el ámbito hospitalario J.C. García-Moncó, Neurología Hospital de Galdakao Mayo-Junio 2012

2 Crisis Epilépticas! Parciales n Simples: motoras, sensitivas n Complejas (desconexión del medio)! Generalizadas Ejemplos: tónico-clónicas (convulsiones), ausencias, etc.

3 Crisis Epilépticas y Epilepsia! Crisis epiléptica n Descarga neuronal sincronizada excesiva n Una crisis aislada en 20/ personas al año! Epilepsia n Cuando las crisis son repetitivas en el tiempo n por al año (incidencia) n Dos picos: niños y edad avanzada

4 Crisis Parciales (origen focal)

5 Crisis Generalizadas

6 Parciales: EEG

7 Generalizadas: EEG

8 Crisis Epilépticas! La mayoría son autolimitadas (< 1-2 min)! Si persisten más de 30 min., o no se recupera la conciencia entre crisis repetidas, estatus epiléptico (urgencia)

9 Estatus Epiléptico: EEG

10 Escenarios a valorar! Actitud ante una crisis aislada! Crisis en acúmulos! Estatus epiléptico! Enfermedades concomitantes

11 Actitud ante una crisis aislada! Medidas generales! Medicación en caso de: n Si crisis prolongada (5 min.) n Repetitiva

12 Medidas Generales! Calma, mucha calma! Proteger al paciente! Decúbito lateral si es posible! Proteger la vía aérea si se puede n Ojo con meter la mano o lo que sea! Parecen eternas, pero duran poco

13 Medidas Generales (y 2)! Glucemia capilar n Hipoglucemia -- glucosmón! Vía y analítica si no tenemos (UGI y calcemia)! Valorar oxigenación y vía aérea entre las crisis! Tiamina (Benerva )

14 ! Valium IV: Medicación n Preparar 10 mg en 40 cc de suero salino (1 mg por cada 4 ml) n Pasar a ritmo no superior a 2 mg/min n Hasta que ceda, lo menos posible n Apuntar cantidad n Sólo en crisis prolongadas

15 Medicación (y 2)! Ojo a la depresión respiratoria! Errores n Poner valium cuando NO convulsiona n Meter la mano o lo que sea! Se absorbe vía rectal (stesolid ) n mg en adultos; 0.5 mg/kg en niños

16 Medicación (y 3)! RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial)! Extrahospitalario: Lorazepam IV (4 mg, no España) vs midazolam IM (10 mg)! Libres de crisis al llegar al hospital n 73% midazolam n 63% lorazepam! Tasa recurrencias similar NEJM 2012; 16 febrero

17 Acúmulo de crisis! 3 o más crisis en 24 horas n Concepto: las crisis repetidas no son independientes! Más frecuente: n Crisis frontales, postraumáticas, de larga duración, epilepsia refractaria! Límites mal definidos con estatus

18 Acúmulo de crisis! Actuación rápida -- evitar estatus! FAEs acción rápida, oral o IV Epiléptico en tratamiento Cortar las crisis BZD Niveles Que no repitan Fármaco acción prolongada Ajuste dosis Midazolam se absorbe IM (si no hay acceso a vía IV)

19 Medicación (y 3)! Fenitoína IV n Dosis de carga inicial: 18 mg/kg de peso n Ampollas de 250 mg (habitualmente 4-5 ampollas) n Diluir en salino 0,9% n Ritmo lento (< 50 mg/min), entre min n Vigilar la TA y ritmo cardíaco n Dosis mantenimiento: 300 mg/d (ojo!)

20 El caso del alcohol

21 Estatus Epiléptico! Crisis persistentes > 30 min (5-10 min?)! Ausencia de recuperación de conciencia entre crisis repetidas! 2 o más crisis en breve lapso

22 Estatus Epiléptico SE incipiente SE establecido SE refractario 5 min 30 min Diacepam IV (2 mg/min) Diacepam rectal DFH - IV 18 mg/kg (50 mg/min) Midazolam Propofol Disfunción mitocondrial? (10 mg) Clonazepam IV (1 mg) VPA - IV 25 mg/kg en 5-10 min Tiopental-Pentobarbital Ketamina Midazolam IM (10 mg)

23 Estatus refractario: opciones! Propofol n Bolo 2 mg/kg -- perfusión 5-10 mg/kg/h, reducir hasta burst-supression (1-3 mg/kg/h)! Tiopental n Bolo mg en 20 seg -- bolos 50 mg cada 2-3 min -- perfusión 3-5 mg/kg/h! Midazolam n Bolo mg/kg (4 mg/min) -- perfusión mg/kg/h

24 Estatus refractario (cont.)! Crisis controladas durante 12 h: n Reducir dosis n Si recurren, anestésico de nuevo otras 12 h y repetir intento n Así, hasta conseguir control

25 1 Diacepam 10-20mg 2-5 mg / min. Si las crisis se controlan y la causa del EE es corregida no se precisa más tratamiento. 2 Las crisis continúan Fenitoína mg/kg 50 mg / min. Opción? Valproato mg/kg CRONOGRAMA TRATAMIENTO DEL ESTADO EPILÉPTICO Las crisis continúan 3 Fenitoína 5-10 mg/kg 50 mg./ min. Las crisis continúan Anestesiar de inmediato si el paciente lleva más de min. con crisis o presenta alteraciones sistémicas graves 4 Fenobarbital mg/kg 100 mg./min. Las crisis continúan 5 Fenobarbital 5-10 mg/kg 100 mg./min. 6 Las crisis continúan Anestesia con Tiopental, Midazolam o Propofol MINUTOS EE- INICIAL EE- ESTABLECIDO EE- REFRACTARIO 90

26 FAEs parenterales! Fenobarbital! Fenitoína! Valproico! BZD: diacepam, clonacepam, midazolam! Levetiracetam (Keppra ) Lacosamida (Vimpat )

27 Enfermedades concomitantes! Ictus! Cáncer! VIH! Insuficiencia renal! Insuficiencia hepática

28 Enfermedades concomitantes! Ictus: n Tratamiento precoz tras 1ª crisis n No establecido el FAE óptimo! Cáncer n Tumores primarios (40%), metástasis n FAEs inductores reducen eficacia QT n Mejor FAEs sin interacciones: GBP, PGB, LEV

29 Enfermedades concomitantes(2)! VIH y epilepsia n FAEs inductores disminuyen niveles de antirretrovirales n Usar FAEs no inductores, ni metabolizados por, CYP450! Insuficiencia hepática! Insuficiencia renal

30 Biodisponibilidad oral (%) Tiempo al pico (h) Metabolismo Semivida Interacciones CBZ Hepático 5-26 ** DFH Hepático 7-42 ** VPA < Hepático ** FB Hepático ** LTG < Hepático ** TPM < Hepático ** ZON < Hepático ** GBP < No 5-7 No PGB 90 1 No 6 No LEV < No 6-8 No LACOSA No 13 No

31 Situaciones especiales (3): Cáncer! Tumores primarios (40%), metástasis! FAEs inductores reducen eficacia QT! Aumento toxicidad QT - inhibidores enzimáticos (VPA) n Nitrosoureas, etopóxido! Reducción efecto FAEs n DFH + cisplatino n VPA + metotrexate! Aumento toxicidad FAEs n DFH + 5-FU! FAEs sin interacciones (LEV, GBP, PGB)

32 Levetiracetam: Indicaciones Europeas! Monoterapia n Crisis parciales con/sin generalización, > 16 a! Terapia añadida n Crisis parciales n Crisis mioclónicas n Crisis Tónico-Clónicas! Admón IV cuando oral no es posible

33 Conclusiones! Manejo adecuado crisis aisladas n Uso (y dilución) correcto de BZD! Tratamiento precoz crisis en acúmulos n Prevención del estatus epiléptico n Midazolam ámbito extrahospitalario! Necesidad de FAEs parenterales n Reciente adición de levetiracetam y lacosamida IV al arsenal! Considerar enfermedades asociadas

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36 Lacosamida: Formulación intravenosa

37 Inyección i.v. de lacosamida l l l l Tratamiento adyuvante de las crisis parciales Indicación inicial Para pacientes en quienes la administración oral de LCM no es factible en ese momento Características Solución isotónica (15 mg/ml de LCM) Contiene el mismo principio activo que los comprimidos orales de LCM Estable a temperatura ambiente No requiere dilución antes de la administración ph de 3,5 a 5 Ensayos clínicos Fase I: Ensayos de bioequivalencia* Fase II: Seguridad y tolerabilidad como sustituto de la LCM oral *SP645 y SP658; SP757 y SP616 i.v. = intravenosa; LCM = lacosamida

38 Lacosamida i.v. como sustituto de la lacosamida oral en pacientes con crisis de inicio parcial (SP6161) Resultados de seguridad l 8 sujetos (27%) en cada grupo de duración de la infusión describieron 1 AA. Ninguno fue grave Ningún paciente abandonó debido a un AA l AA descritos por 1 paciente (n = 2 para cada AA): Dolor en el punto de inyección (durante 1 de 4 infusiones), mareos, cefalea, dorsalgia y somnolencia l La incidencia de AA, los valores medios de parámetros ECG (PR, QRS, QTc) y las constantes vitales fueron similares para las duraciones de infusión de 10, 15, 30 y 60 minutos AA = acontecimiento adverso; ECG = electrocardiograma; QTc = intervalo QT corregido Biton et al. Epilepsia 2008;49(3):

39 Lacosamida intravenosa como sustituto de la lacosamida oral: Resumen l Farmacocinética de las infusiones de 30 y 60 minutos Biodisponibilidad después del tratamiento i.v. para ambos tiempos de infusión comparable a la dosis oral (razón de LCM i.v./oral de aproximadamente el 90%) l Farmacocinética de las infusiones de 10, 15 y 30 minutos Las concentraciones máximas al final de la infusión y las concentraciones plasmáticas mínimas fueron similares en todas las duraciones de la infusión para dosis de LCM de 200 a 600 mg/día La C mín fue comparable a la observada con LCM oral con todas las duraciones de la infusión l Frecuencia de crisis epilépticas Durante el ensayo no hubo ningún cambio respecto al período de 8 semanas anterior a la entrada C mín = concentración plasmática mínima; i.v. = intravenosa; LCM = lacosamida