Enfermedad Vascular Cerebral y su relación con el sueño y los trastornos del sueño

Transcripción

1 Enfermedad Vascular Cerebral y su relación con el sueño y los trastornos del sueño Dr. Marco Antonio Alegría Loyola Academia Mexicana de Neurología Centro Neurológico ABC

2 ICTUS 2ª causa de muerte en el mundo y 3ª en México 1ª causa de incapacidad en el adulto en México INEGI. Causas principales de defunción en México. 2013

3 Factores de riesgo Edad >65 años Hipertensión arterial sistémica Fibrilación auricular Tabaquismo Estos factores de riesgo solo explican alrededor del 50% de los ictus Consumo de alcohol Estenosis carosdea sintomáuca Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

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5 Nuevos factores de riesgo Se han propuesto varios factores de riesgo nuevos en los úlumos 15 años Marcadores inflamatorios Infecciones Homocisteinemia Trastornos del sueño Trastornos respiratorios durante el sueño Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

6 Los trastornos respiratorios durante el sueño se han asociado a enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares Aumentan 2 VECES el riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular Aumentan 4 VECES el riesgo de desarrollo de enfermedad cerebrovascular Aumentan el riesgo independiente de incidencia, recurrencia y mortalidad de los ictus Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

7 Arquitectura del sueño Sueño No REM Sueño REM N1 N2 N3 Se alternan en ciclos de 90 minutos Las alteraciones en el flujo vascular y las lesiones focales alteran esta estructura Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

8 Alteraciones en los patrones del EEG según la localización del daño Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

9 Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

10 Ictus y parasomnias Lesiones en el tegmento ponuno asociado a trastornos de la conducta en el sueño REM Pueden desencadenar alucinaciones visuales sobre todo al anochecer o al inicio de sueño Ictus en tálamo, lóbulo temporal, parietal y occipital pueden aumentar los sueños y las pesadillas, así como síndrome de confusión sueño- realidad Tratamiento Clonazepam (0.5-2 mg) una hora antes de dormir Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

11 Ictus y trastorno de piernas inquietas Movimientos periódicos de las piernas pueden aumentar o disminuir después de un ictus unilateral 2/3 de los pacientes Uenen manifestaciones bilaterales y 1/3 unilaterales Lee et al Síndrome de piernas inquietas de novo en un 12% de los pacientes con ictus en puente, tálamo, ganglios de la base y la corona radiada Tratamiento agonistas dopaminérgicos Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

12 Ictus y ritmo circadiano Durante el sueño No- REM, hay una acuvidad predominante del sistema parasimpáuco, generando una reducción de la frecuencia cardiaca, respiratoria y por consiguiente del gasto cardiaco Cuando se ve alterada la caída de la presión arterial, se ha asociado como un FACTOR DE RIESGO DE ICTUS Al despertar, se ha encontrado la presentación de ictus isquémicos en un 66% comparado con los hemorrágicos de 34% Asociado al pico de secreción de adrenalina que se produce aproximadamente a las 6 am Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

13 Ictus y ritmo circadiano Los ictus isquémicos aterotrombóucos generalmente ocurren al inicio del sueño (20-40%) De Upo lacunar Los ictus isquémicos embólicos son más frecuentes al despertar Los ictus hemorrágicos casi no ocurren en la noche, generalmente se presentan en la mañana Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

14 El sueño se relaciona con ictus isquémicos y Uene un efecto cuasi protector frente a ictus hemorrágicos El ictus también puede causar alteraciones del ritmo circadiano como secuela, por alteración en la secreción de la hormona del crecimiento y melatonina Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

15 Trastornos de la respiración en el sueño Apnea obstrucuva del sueño Síndrome de apnea- hipopnea central del sueño Síndrome de hipovenulación- hipoxemia durante el sueño Prevalencia del 62% en pacientes que han sufrido un ictus Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del sueño. Neurología (2):

16 Ferre A, et al. Los ictus y su relación con el sueño y los trastornos del

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18 Ictus y su asociación con trastornos del sueño Se ha asociado la presencia de ronquidos con el desarrollo de ictus nocturnos Existe polémica si se asocia directamente a la presencia de síndrome de apnea obstrucuva del sueño Northern Manhaian study Se ha asociado la somnolencia diurna con ictus principalmente en la región talámico- mesencefálica Asociación mayor entre ictus y apnea obstrucuva del sueño en el sexo masculino ( , IC 95%) Wallace D, et al. Sleep disorders and Stroke. Int J Stroke April ; 7(3):

19 Mecanismos de relación: SAOS e ictus Hipoxemia Descargas simpáucas Hipertensión nocturna y fluctuaciones de la TA Reducción del flujo sanguíneo cerebral Wallace D, et al. Sleep disorders and Stroke. Int J Stroke April ; 7(3):

20 Apnea obstructiva del sueño e ictus Síndrome de Robin Hood inverudo Fenómeno asociado en un 7% en los paciente con ictus que habla de deterioro neurológico Se presenta cuando existe desaturación con hipercapnia durante el periodo obstrucuvo del SAOS que lleva a un robo del flujo cerebral Wallace D, et al. Sleep disorders and Stroke. Int J Stroke April ; 7(3):

21 Apnea obstructiva del sueño e ictus El adecuado tratamiento del SAOS con CPAP disminuye el riesgo para presentar enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares Aquellos pacientes con SAOS posterior a presentar un ictus les aumentó la mortalidad por mal apego al tratamiento con CPAP ( IC 95%) Wallace D, et al. Sleep disorders and Stroke. Int J Stroke April ; 7(3):

22 Apnea-hipopnea central e ictus Se ha asociado más como una consecuencia que como un factor de riesgo para ictus Al ser también un factor de riesgo para ICC, representa un riesgo para EVC embólico El uso de oxígeno suplementario y CPAP ha demostrado ser una estrategia adecuada para el manejo de la misma Wallace D, et al. Sleep disorders and Stroke. Int J Stroke April ; 7(3):

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24 Desórdenes respiratorios, ictus y AIT Meta- análisis recientes demuestran que desórdenes respiratorios durante el sueño con un índice apnea- hipopnea (IAH) >5 eventos/hora se ha visto en un 72% de los pacientes con ictus Los principales mecanismos asociados con esto son hipertensión, daño endotelial, arritmias cardiacas, desaturación de oxígeno y variabilidad en el flujo sanguíneo cerebral Birbkak J, et al. The effect of sleep disordered breathing on the outcome of Stroke and transient ischemic aiack: a systemauc review. J Clin Sleep Med. 2014; 10(1):

25 Desórdenes respiratorios, ictus y AIT El uso de CPAP posterior a un evento ictal o un AIT mejora el IAH de >30 eventos/hora a un IAH de 10 eventos/hora o menor El problema es que los estudios que han evaluado esto son muy débiles Se realizó un metaanálisis en pacientes con trastornos respiratorios posterior a haber presentado un EVC o un AIT Se encontraron 6 estudios europeos y 2 americanos, cohortes La mayoría de ellos uulizaron fenómenos recurrentes como escalas pronósucas Birbkak J, et al. The effect of sleep disordered breathing on the outcome of Stroke and transient ischemic aiack: a systemauc review. J Clin Sleep Med. 2014; 10(1):

26 Birbkak J, et al. The effect of sleep disordered breathing on the outcome of Stroke and transient ischemic aiack: a systemauc review. J Clin Sleep Med. 2014; 10(1):

27 Mansukhani et al La apnea obstrucuva del sueño aumenta insignificantemente el riesgo de mortalidad por ictus o AIT (OR 1.8) No se encontró un impacto significauvo en el riesgo de letalidad Rola et al Las alteraciones respiratorias del sueño aumenta el riesgo de ictus recurrente o AIT (OR 1.52) Se estudiaron 174 pacientes en los primeros 7 días de haber ocurrido el evento Birbkak J, et al. The effect of sleep disordered breathing on the outcome of Stroke and transient ischemic aiack: a systemauc review. J Clin Sleep Med. 2014; 10(1):

28 Turkington et al La apnea obstrucuva del sueño aumenta la razón de mortalidad (OR 1.07 [ ]) por cada unidad de IAH por arriba de 10 Estudió a los pacientes en un periodo 24 horas de haber ocurrido el evento vascular cerebral Parra et al Se estableció un cociente de riesgo de 1.05 por cada unidad adicional de IAH por arriba de 10 El intervalo posterior al ictus en los que se evaluó fue entre 48 y 72 horas posterior al evento Birbkak J, et al. The effect of sleep disordered breathing on the outcome of Stroke and transient ischemic aiack: a systemauc review. J Clin Sleep Med. 2014; 10(1):

29 Sahin et al Un IAH >15 eventos/hora se relacionó con una incrementada mortalidad en pacientes con ictus que cursen con apnea obstrucuva del sueño La apnea central del sueño no se asoció con aumento en la mortalidad Se evaluó a los 23 días de haber sucedido el evento ictal MarUnez- García IAH >15 y falta de tolerancia al CPAP se asoció con un cociente de riesgo de letalidad de 1.76 y de 2.86 de morbilidad Se midió a los 2 meses de ocurrido el evento Birbkak J, et al. The effect of sleep disordered breathing on the outcome of Stroke and transient ischemic aiack: a systemauc review. J Clin Sleep Med. 2014; 10(1):

30 Good et al La mortalidad a 1 año directamente esta relacionada con una saturación de oxígeno <90% Se midió en pacientes con días de haber ocurrido el evento Dziewas et al Un IAH >50 equivale a un riesgo de 9.7 para la recurrencia de ictus isquémico Se midió en pacientes <3 días de haber ocurrido el evento Birbkak J, et al. The effect of sleep disordered breathing on the outcome of Stroke and transient ischemic aiack: a systemauc review. J Clin Sleep Med. 2014; 10(1):

31 Ruiter M, et al. Self- reported sleep durauon in relauon to incident Stroke symptoms: Nuances by bpdy mass from de REGARDS study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014: 23(2): e

32 Duración del sueño y EVC Se ha reportado que un patrón de sueño <6 horas y >9 horas se asocia con un riesgo incrementado de EVC 15% en los pacientes que duermen <6 horas 65% en los que duermen >9 horas Actualmente, el Uempo de sueño en la población mundial va en disminución, por lo que se espera que se convierta esto en un problema de salud mundial Ruiter M, et al. Self- reported sleep durauon in relauon to incident Stroke symptoms: Nuances by bpdy mass from de REGARDS study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014: 23(2): e

33 En relación al estudio REGARDS, se logró evidenciar una asociación entre personas con un número reducido de horas de sueño y el riesgo de ictus Además, el índice de masa corporal y la raza también juegan un papel importante en el desarrollo del mismo Ruiter M, et al. Self- reported sleep durauon in relauon to incident Stroke symptoms: Nuances by bpdy mass from de REGARDS study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014: 23(2): e

34 Patyar S, et al. CorrelaUon between sleep durauon and risk of Stroke. J Cerebrovasc dis (5):905-11

35 Cambios hemodinámicos durante el sueño El flujo sanguíneo cerebral se altera considerablemente con los disuntos patrones de sueño Durante el sueño acuvo, el FSC aumenta El FSC disminuye en las regiones ejecuuvas del SNC Se ha determinado mediante PET aumento del FSC en el lóbulo occipital y aumento en los lóbulos parietales y temporales Patyar S, et al. CorrelaUon between sleep durauon and risk of Stroke. J Cerebrovasc dis (5):905-11

36 Cambios hemodinámicos durante el sueño Se ha sugerido que la función simpáuca Uene un efecto protector durante los cambios en la tensión arterial La circulación cerebral está mediada durante el sueño por factores metabólicos dependiendo de la acuvidad cerebral, pco2, ph, po2 y mecanismos de autorregulación Patyar S, et al. CorrelaUon between sleep durauon and risk of Stroke. J Cerebrovasc dis (5):905-11

37 Sueño y factores de riesgo para ictus Diversos estudios han demostrado una asociación entre un pico de presentación de ictus durante la mañana El sueño REM se caracteriza por aumento del flujo sanguíneo en las regiones corucal y espinal así como aumento en la TA Se sugiere que en los cambios del ciclo circadiano matuunos pueden desprender placas vulnerables generando un EVX Patyar S, et al. CorrelaUon between sleep durauon and risk of Stroke. J Cerebrovasc dis (5):905-11

41 Ping W, et al. Insomnia subtypes and the subsequent risks of Stroke. Report from a nauonally representauve cohort. Stroke May;45(5):

42 Insomnio e ictus Posibilidad de relación del insomnio con ictus Prevalencia del 32 al 69% de insomnio Se cree que las disuntas variedades de insomnio se pueden relacionar con varias enfermedades Ping W, et al. Insomnia subtypes and the subsequent risks of Stroke. Report from a nauonally representauve cohort. Stroke May;45(5):

43 Insomnio e ictus Ping W, et al. Insomnia subtypes and the subsequent risks of Stroke. Report from a nauonally representauve cohort. Stroke May;45(5):

44 Insomnio e ictus Se concluye que el insomnio por un periodo de más de 4 años se asocia con una mayor incidencia de ictus Los subupos mayormente asociados son el insomnio persistente y el insomnio remitente Tiempo <6 horas y >9 horas asociado a un mayor porcentaje de EVC Ping W, et al. Insomnia subtypes and the subsequent risks of Stroke. Report from a nauonally representauve cohort. Stroke May;45(5):

45 Insomnio e ictus Ping W, et al. Insomnia subtypes and the subsequent risks of Stroke. Report from a nauonally representauve cohort. Stroke May;45(5):

46 Conclusiones Los trastornos del sueño aumentan 4 veces el riesgo de enfermedades cerebrovascular y 2 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular Una duración del sueño de <6 horas o >9 horas se asocia con en un gran porcentaje con EVC Es necesario ampliar el campo de estudio acerca de los trastornos del sueño

47 Los principales trastornos del sueño asociados son la apnea obstrucuva del sueño y la apnea- hipopnea central del sueño

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