Profilaxis antifúngica en UCIN. Dra M. Paula Della Latta Infectóloga Pediatra Hospital de Niños Dr. R. Gutiérrez Centros Médicos Stamboulian
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- Marta Rubio Márquez
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1 Profilaxis antifúngica en UCIN Dra M. Paula Della Latta Infectóloga Pediatra Hospital de Niños Dr. R. Gutiérrez Centros Médicos Stamboulian
2 Carga de enfermedad de Candidiasis invasiva Aumento de Candidiasis invasiva en UCIN en los últimos 20 años. Causa 9-12% de las sepsis tardías en UCIN La incidencia es inversamente proporcional al PN (Neonatal Research Network) gr:1% gr: 4% gr:12% Puede llegar hasta el 28% en UCIN con poblaciones de alto riesgo. Pediatrics Oct;126(4):e865-73
3 Carga de enfermedad de Candidiasis invasiva Aumento de la incidencia en las últimas décadas por: -Mayor supervivencia de neonatos prematuros -Mayor complejidad en UCIN, por ende mayor invasividad La transmisión habitualmente es vertical desde el tracto gastrointestinal o genitourinario materno colonización del neonato
4 Factores de riesgo para Candidiasis invasiva Prematurez (< 32 semanas) Colonización gastrointestinal (aprox. 1 de cada 4) Deprimido neonatal (Apgar < 5) Shock Antibioticoterapia de amplio espectro Nutrición parenteral total > 5 días Catéter venoso central ARM Bloqueantes H2 Segunda semana de vida
5 Candidiasis invasiva, microbiología La mayoría son por C. albicans, es la más invasiva y la con mayor mortalidad C.albicans se relaciona más a transmisión vertical C. parapsilosis a horizontal: NPT, lípidos CVC, cefalosporinas 3º generación. C.glabrata :NEC, a tto previo con fluconazol y a la presencia de otras infecciones concomitantes.
6 Consecuencias de la Candidiasis invasiva en UCIN Mortalidad del 25% Alta incidencia de meningitis: 10-60% Secuelas graves: Trastornos del neurodesarrollo a largo plazo (57% en <27 sem.)
7 Objetivos de la profilaxis Prevención de la Candidiasis invasiva Prevención de la muerte asociada a la infección Prevención de las secuelas y la discapacidad asociada a la infección
8 Antimicóticos sistémicos profilácticos para prevenir la morbi-mortalidad en neonatos MBPN Objetivo: Evaluar el efecto de la profilaxis sistémica en la morbi-mortalidad en MBPN (<1500gr) Selección: Ensayos randomizados, controlados, que comparen profilaxis sistémica vs placebo o vs nada o vs otro antifúngico. Resultados: 8 ensayos (758 pacientes), el metaanálisis de 5 que compararon fluconazol EV vs placebo reveló diferencia estadísticamente significativa en la reducción en el riesgo de IFI. No hubo diferencias en el riesgo de la mortalidad. Clerihew L Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD
9 Antimicóticos sistémicos profilácticos para prevenir la morbi-mortalidad en neonatos MBPN Resultados (2): Un solo ensayo reportó seguimiento a largo plazo y evaluación de neurodesarrollo, no hubo diferencias en la incidencia de retraso mental o discapacidad sensorial o motriz en el seguimiento a los 16 meses. Un estudio pequeño (n=21) que comparó la profilaxis oral/tópica (nistatina) vs sistémica (fluconazol) no detectó efectos en la incidencia de IFI ni en la mortalidad. Clerihew L Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD
10 Antimicóticos sistémicos profilácticos para prevenir la morbi-mortalidad en neonatos MBPN Resultados (3): Dos ensayos compararon dosis distintas de fluconazol EV, tampoco de obtuvo diferencias significativas (Kaufman 2005 y Manzoni 2007) 2005 (J.Pediatr.): 3mg/kg cada 3 días por 2 sem., luego cada 2 días por 2 sem. y luego diario las ultimas 2 sem. vs 3mg/kg bisemanal por 6 semanas; n= 81, < 1000 gr con CVC o ARM (NEJM): 3mg/kg vs 6mg/kg cada 48 hs por 2 sem. Luego diario, hasta la 6º sem; n=322, < 1500gr. Clerihew L Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD
11 Antimicóticos sistémicos profilácticos para prevenir la morbi-mortalidad en neonatos MBPN Systemic antifungal agent versus placebo or no drug Outcome title No. of studies No. of participants Statistical method Effect size 1 Death prior to hospital discharge Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 0.74 [0.51, 1.09] 2 Invasive fungal infection Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 0.48 [0.31, 0.73] Systemic antifungal agent versus oral/topical antifungal prophylaxis Outcome title No. of studies No. of participants Statistical method Effect size 1 Death prior to hospital discharge 1 21 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 0.17 [0.01, 2.84] 2 Invasive fungal infection 1 21 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 0.17 [0.01, 2.84] Clerihew L Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD
12 Antimicóticos sistémicos profilácticos para prevenir la morbi-mortalidad en neonatos MBPN Conclusiones: La profilaxis antifúngica sistémica reduce la incidencia de IFI en MBPEG, esto debe interpretarse con precaución: la incidencia de IFI fue muy alta en los grupos control, los resultados pueden estar sesgados ya que la profilaxis con fluconazol reduce la sensibilidad de los cultivos para detectar Candida (sangre, orina, LCR), se debería tratar a 11 ptes para evitar 1 IFI. El metaanálisis no muestra diferencias en las tasas de mortalidad Se requieren estudios que evaluen el efecto de la intervención sobre la resistencia antifúngica de Candida y otras especies. Clerihew L, Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD
13 Profilaxis tópica/oral, con antifúngicos no absorbibles para prevenir IFI en neonatos MBPN Objetivo: Evaluar efecto de profilaxis tópica/oral en la incidencia de IFI, morbi-mortalidad en MBPN (<1500gr) Selección: Ensayos randomizados, controlados, que comparen efecto de la profilaxis vs placebo o vs nada. Resultados: 3 ensayos (1615 pacientes) compararon nistatina o micomazol, el metaanálisis encontró diferencia estadísticamente significativa en la reducción de IFI (pero alta incidencia de IFI en los grupos control: 30% y heterogeneidad). No hubo diferencias en la mortalidad, no se evaluó seguimiento a largo plazo. Austin NC, Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD
14 Oral/topical non-absorbed antifungal prophylaxis vs placebo or nothing Outcome title No. of studies No. of participants Statistical method Effect size 1 Incidence of invasive fungal infection 1.1 All VLBW infants 1.2 Only ELBW infants 3 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Subtotals only Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 0.19 [0.14, 0.27] Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 0.12 [0.06, 0.26] 2 Mortality 3 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Subtotals only 2.1 All VLBW infants 2.2 Only ELBW infants Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 0.88 [0.72, 1.06] Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 1.07 [0.51, 2.25] 3 Duration of ventilation 4 Length of stay in NICU (days) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Oral/topical non-absorbed prophylaxis vs. systemic antifungal prophylaxis 0.23 [-1.11, 1.56] 0.12 [-4.46, 4.70] Outcome title No. of studies No. of participants 1 Incidence of invasive fungal infection Mortality 1 21 Statistical method Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Effect size 5.79 [0.35, 95.07] 5.79 [0.35, 95.07] Austin NC, Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD
15 Profilaxis tópica/oral, con antifúngicos no absorbibles para prevenir IFI en neonatos MBPN Conclusiones: El hallazgo de la reducción de la IFI debe ser interpretado con cautela por las debilidades metodológicas de los ensayos incluidos (heterogeneidad, >1/3 pacientes <1000gr, drogas) Se necesitan mas ensayos controlados, randomizados para resolver este punto, que comparen los antifúngicos contra placebo, entre sí y con la vía sistémica. Los estudios deberían incluir la evaluación del neurodesarrollo a largo plazo de estos pacientes. Los datos disponibles son insuficientes para guiar la práctica clínica. Austin NC, Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD
16 Conclusiones de metaanálisis según la evidencia disponible El punto de mayor controversia con la profilaxis antifúngica sistémica es la potencial emergencia de resistencia (Brion 2007). Debido a esto y ya que la profilaxis con antifúngicos orales es de bajo costo, simple y segura de implementar, la práctica clínica actual tiende a elegir esta opción sobre la sistémica en los neonatos MBPN en riesgo (Burwell 2006, Clerihew 2006, Clerihew 2008, Howell 2009). Se requieren mas estudios que comparen ambos tipos de profilaxis (Isaacs 2008) Austin NC, Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD
17 Prevención de IFI en UCIN: Factores modificables Tratamiento de la Candidiasis vaginal en la embarazada Utilización de presión positiva vs ARM Retiro precoz de catéter venoso central, priorizar vía percutánea. Alimentación enteral precoz Minimizar uso de antibióticos (cefalosporinas) y bloqueantes H2 Evitar corticoides sistémicos
18 Podría tener ventajas la profilaxis en grupos seleccionados Unidades con alta incidencia de Candidiasis invasiva (cada UCIN debe conocer la incidencia propia de Candidiasis invasiva) UCIN con pacientes que reunen varios factores de riesgo para Candidiasis invasiva Neonatos de extremado bajo peso al nacer (EBPN) < 1000gr Altas tasas de colonización por Candida.
19 Desventajas potenciales de la profilaxis antifúngica Riesgo de toxicidad farmacológica en población vulnerable Riesgo de emergencia de resistencia antifúngica, por lo cual requiere el monitoreo estrecho con cultivos de vigilancia.
20 gracias por su atención. Gracias Hugo!!!!
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