Tratamiento de las infecciones graves por A. baumannii. Experiencias clínicas

Transcripción

1 Tratamiento de las infecciones graves por A. baumannii. Experiencias clínicas Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

2 Colonización/ Infección 64% 36% Colonizados Infectados García-Garmendia JL. Crit Care Med 1999; 27: % 41% Colonizados Infectados Corbella X. J Clin Microbiol 2000; 38:

3 ESQUEMA Acinetobacter baumannii MR: Pocas opciones Viejas opciones Carbapenemes Sulbactam Colistina iv/ nebulizada Eficacia clínica Seguridad Tratamientos combinados Nuevas opciones Tigeciclina Conclusiones

4 Aislamientos de A baumannii en UCI de España: Datos ENVIN Incidencia Resistencia Imipenem

6 Sulbactam Inhibidor de las -lactamasas, bactericida por sí mismo frente a A. baumannii Ha demostrado su eficacia in vivo en un modelo murino de neumonía 1 Los resultados clínicos con sulbactam en la NAVM por A. baumannii son comparables a los conseguidos por imipenem en una serie que incluyó 14 pacientes tratados con sulbactam 2 1. J Antimicrob Chemother 2001;47: Clin Infect Dis 2002;34:

7 Sulbactam: Situación en España Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22:

8 Resistencia a Sulbactam en UCI: Datos ENVIN

10 Antecedentes del uso de colistina Excelente espectro frente a BGN Dudosa eficacia clínica: Elevado peso molecular Alcanza concentraciones subóptimas en foco de infección (pulmón) Escasos datos clínicos Efectos adversos Renales SNP

11 Colistina Intravenosa: 2 décadas después Sesenta episodios de infección nosocomial causados por A baumannii o P aeruginosa multi-resistentes Las infecciones más frecuentes fueron neumonía (33%), infección del tracto urinario (20%), bacteriemia primaria (15%) e infección del SNC (8%). Se obtuvo curación clínica en 35 pacientes (58%). Los resultados más discretos se observaron en el caso de neumonía: 25% de curación clínica. Curaron 4 de los 5 pacientes con infección del SNC. Clin Infect Dis 1999; 29:

12 Tratamiento de NAVM por A baumannii multi-resistente con Colistina Intravenosa Estudio prospectivo y abierto 35 episodios of NAVM por Acinetobacter baumannii : 21 tratados con colsitina iv y 14 tratados con imipenem-cilastatin Gravedad similar en ambos grupos (APACHE II y SOFA). La tasas de curación clínica (objetivo primario) fue similar en ambos grupos (57%) La mortalidad global y relacionada con la infección fue similar en ambos grupos Garnacho-Montero J. Clin Infect Dis 2003; 36:

13 Estudio de casos y controles apareados 1:1. 60 parejas Casos: NAVM por A baumannii o P aeruginosa tratados con colsitina iv. Controles: NAVM por A baumannii o P aeruginosa tratados con imipenem. Criterios: Edad (±5), SAPS II (±6), pao 2 /FiO 2 (±20). Intensive Care Med 2007; 33:

14 Colistina en NAVM 26 episodios de NAVM por A baumannii 11 episodios de NAVM por P aeruginosa 6 de ellos son polimicrobianos Eur Respir J 2007; 30:

15 Efectos adversos Colistina 100 Imipenem Fracaso Renal PPC Garnacho-Montero J Clin Infect Dis 2003; 36:

16 Todos los pacientes (casos y controles) presentaban al inicio función renal normal. Ningún paciente desarrolló durante el tratamiento fracaso renal agudo Casos (n=60) Controles (n=60) p Creatinina basal (µmol/l) 79,8 16,3 83,2 17, Creatinina final (µmol/l) 79,2 18,4 83,5 23, Intensive Care Med 2007; 33:

17 Administración Prolongada Colistina Duración media del tratamiento: 43 (14) días Dosis diaria: 4,4 (2,1) UI Dosis media acumulada: 190 (91) UI Falagas N. BMC Infectious Diseases 2005;5:1-8

18 Eficacia y seguridad de colistina en infecciones por BGN (50% A baumannii) Estudio retrospectivo: 60 pacientes 8% 7% 10% 5% 7% Respiratorio Abdominal ITU Inf Quirúrgica 63% Bacteriemia Otros Solo 8 pacientes recibieron monoterapia con colistina Respuesta clínica favorable en 43 casos (71,7%) A pesar de que en el 48% de los casos se empleó concomitantemente un aminoglucósido, solo se observó nefrotoxicidad en 6 pacientes (10%), la mayoría de ellos con disfunción renal previa Pintado V. J Infect. 2008; 56:

19 Colistina por vía inhalatoria Algunos autores recomiendan el empleo por vía inhalatoria con el fin de obtener niveles terapéuticos en pulmón. Se administra en forma de colistimetato sódico Existe una amplia experiencia de su empleo con nebulizadores en pacientes con fibrosis quística. Es la indicación que figura en ficha técnica en Europa

20 Datos clínicos El empleo de colistina nebulizada en neumonías por A baumannii ha sido comunicado en series cortas y retrospectivas: 8 pacientes (7 de ellos con medicación intravenosa concomitante). Curación clínica 7/8. Un paciente falleción. Crit Care 2005, 9: R53-R pacientes con neumonía tratados solo con colsitina nebublizada??? Curación clínica 57,1%, Curación microbiológica. 85,7% Clin Infect Dis 2005; 41: pacientes con neumonía (3 A baumannii, 1 P aeruginosa y 1 polimicrobiana) tratados solo con colistina nebulizada. Curación clínica 80% Resp Med 2009; 103:

21 Colistina nebulizada 60 pacientes críticos con NAVM (A baumannii 37) 57 de ellos recibieron tratamiento intravenoso con diferentes agentes La respuesta clínica en caso de NAVM por A baumannii sensible solo a colistina fue del 73.7% No se observaron efectos adversos secundarios a la nebulización No se dispone de un grupo control tratado exclusivamente con antibióticos por vía intravenosa Michalopoulos A. Resp Med 2008; 102:

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23 Tratamiento de Meningitis por A baumannii multi-resistente con Colistina Intravenosa Dos pacientes (55 y 14 años) con meningitis/ventriculitis post-quirúrgica por A baumannii multi-resistente Tratados exclusivamente con colistina iv Niveles pico de colistina sérica: 5 µg/ml. Niveles pico en LCR 1,25 µg/ml. Niveles en LCR del 25% de los niveles plasmáticos Ambos pacientes curaron Jiménez Mejias E. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19: Jiménez Mejias E. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;21:

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25 Tratamiento de Meningitis por A baumannii multi-resistente con Colistina Intravenosa J Clin Microbiol 2005; 36:

26 51 episodios de meningitis neuro-quirúrgica nosocomial por A baumannii

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29 Tratamientos combinados: Series de casos: Infecciones por A baumannii resistentes a Carbapenemes Carbapenem más rifampicina: 10 pacientes críticos. Curación: 70%. J Antimicrob Chemother. 2006; 58: Carbapenem más sulbactam: 4 pacientes críticos con bacteriemia. Curación 100% Pharmacotherapy 2007;27:

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31 Colistina + rifampicina iv Estudio prospectivo, no Estudio retrospectivo Pacientes críticos: 16 neumonía, 9 bacteriemia y 1 infección SNC Rifampicina iv + COL Nebulizada (VAP) IV (bacteriemia) Intratecal (SNC) Curación clínica y microbiológica: 100% Citolisis (3 pacientes) comparativo Pacientes críticos: 19 casos de neumonía y 10 bacteriemia COL y RIF ambos iv Curación clínica y microbiológica: 76% Mortalidad relacionada con la infección: 21% Mortalidad 30 días: 31% Fracaso renal: 10%. No neurotoxicidad Hepatotoxicidad? Motaouakkil S, J Infection. 2008; : Bassetti M. J Antimicrob Chemother. 2008; 61:

33 Tigeciclina Amplio espectro incluyendo A baumannii resistentes a imipenem (1) y colistina (2) Excelente distribución en tejidos, incluyendo pulmón Escasa toxicidad Concentración sérica Concentración pulmón (1).Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: (2) Antimicrob Agents Chemother. 2009; 53:

34 82 aislamientos clínicos de A baumannii multi-resistente (2003) 66% resistente a tigeciclina 12 % intermedios 22% sensibles

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36 Results of Phase 3 Study Comparing a Tigecycline (TGC) Regimen with an Imipenem/Cilastatin (IMI) Regimen in Treatment of Patients (Pts) with Hospital-Acquired Pneumonia (HAP). R. MAROKO1, A. COOPER 1, G. DUKART 1, N. DARTOIS 2, H. GANDJINI 2; 1Wyeth Pharmaceuticals, Collegeville, PA, 2Wyeth Pharmaceuticals, Paris, France. Características demográficas (mitt) Características TGC Media SD IMP/CIL Media SD n APACHE II > 15 (%) < 15 (%) 110 (23,6) 357 (76,4) 118 (25,3) 349 (74,7) Diagnóstico VAP (%) Non-VAP (%) 131 (28,1) 336 (71,9) 122 (26,1) 345 (73,9)

37 Respuesta clínica en población c-mitt (Intención de Tratar modificada clínica; N=869) 100 EQUIVALENCIA DEMOSTRADA ,7 67,6 40 N=276/440 N=290/ Tigeciclina Imipenem/cilastatina

38 Respuesta clínica en población CE (Clínicamente Evaluable; N=511) 100 EQUIVALENCIA NO DEMOSTRADA ,9 78,2 40 N=182/268 N=190/ Tigeciclina Imipenem/cilastatina

39 Respuesta clínica por estratos en población CE (Clínicamente Evaluable; N=511) ,1 75,4 81, ,9 N=35/73 N=47/67 N=147/195 N=143/176 Tigeciclina Imipenem 0 VM No-VM EQUIVALENCIA

40 Experiencia clínica con Tigeciclina A baumannii Serie de casos retrospectiva: 19 NAVM por A baumannii 3 bacteriemias por A baumannii 3 NAVM bacteriémica por A baumannii Se utilizó en tratamiento combinado en 20 pacientes (imipenem y/o colistina intravenosa o neulizada) y en 5 como monoterapia Schafer JJ. Pharmacotherapy 2007; 27:

41 Experiencia clínica con Tigeciclina A baumannii La curación clínica fue del 84% (21/25) La curación clínica fue del 100% en los 5 pacientes que recibieron monoterapia (3 NAVM y 2 bacteriemias) En dos pacientes se desarrollaron resistencias a tigeciclina durante el tratamiento Schafer JJ. Pharmacotherapy 2007; 27:

42 Tigeciclina para infecciones por BGN multi-resistentes Infecciones por A baumannii (10) o Enterobacterias productoras de BLEE (8) Anthony KB. Clin Infect Dis 2008; 46: 567=570

43 Resultados 10% 40% 50% Positiva Negativa Incierta Respuesta clínica 60% 30% 10% Positiva Negativa Incierta Respuesta microbiológica Anthony KB. Clin Infect Dis 2008; 46: 567=570

44 Mortalidad relacionada con la CMI En 9 aislamientos de A baumannii se testó tigeciclina antes del inicio de tratamiento De ellos, 5 tenían CMI >2 g/ml 100 p=0, /5 CMI> 2 0/0 CMI 2 Anthony KB. Clin Infect Dis 2008; 46: 567=570

45 Serie retrospectiva en UK 34 pacientes con TGC. Todas las cepas con CMI < 2 g/ml. Desarrollo de resistencias en 1 paciente Curación clínica 68% Bacteriemia: 56% Gordon NC. J Antimicrob Chemother 2009; 63:

46 Tigeciclina para NAVM tardía por A baumannii Estudio prospectivo observacional 73 pacientes con NAVM en 7 UCIs de Argentina 60% resistente a carbapenemes 40% sensibles a carbapenemes Seis pacientes con bacteriemia (8%) Todos los pacientes recibieron tigeciclina (100% S) a dosis estándar Tratamiento dirigido tras aislamiento de A baumannii. Retraso de inicio de inicio de tratamiento 1,5 d (rango 0-3) Curcio D. J Chemother 2009; 21: 58-62

47 Tigeciclina para NAVM tardía por A baumannii Curación clínica en el 69,9% de los pacientes (51/73) Similar respuesta en pacientes con monoterapia o terapia combinada. No diferencias en la curación clínica en los pacientes con episodios causados por A baumannii susceptible o resistente a carbapenemes. La curación clínica fue del 33% en los pacientes con neumonía bacteriémica. Curcio D. J Chemother 2009; 21: 58-62

48 Limitaciones actuales No disponemos de estudios que hayan comparado en NAVM por A baumannii MR tigeciclina con otra opción terapéutica (colistina) No hay resultados clínicos sobre la utilidad de tigeciclina en tratamiento combinado (rifampicina)

49 ESQUEMA Acinetobacter baumannii: Un problema mundial Viejas opciones Carbapenemes Sulbactam Colistina iv/ nebulizada Eficacia clínica Seguridad Tratamientos combinados Nuevas opciones Tigeciclina Conclusiones

50 Conclusiones (I) La colistina es una alternativa válida y con un aceptable nivel de seguridad para el tratamiento de las infecciones por A baumannii resistentes a carbapenemes Queda por determinar el valor terapéutico de la colistina nebulizada para el tratamiento de la neumonía por A baumannii. Nunca debe emplearse monoterapia con colistina nebulizada en caso de neumonía

51 Conclusiones (II) La tigeciclina constituye una nueva alternativa, especialmente para foco no pulmonar, para las infecciones por A baumannii Debe aún precisarse su papel exacto de la terapia combinada en el tratamiento de las infecciones graves por A baumannii