Los servicios de emergencia y urgencias médicas extrahospitalarias en España

Transcripción

1 Fotografía: Helicóptero y personal de Emergencias Osakidetza pág. 302

2 El sistema de emergencias y urgencias médicas extrahospitalarias en Euskadi pág. 303

3 1 POBLACIÓN Población de Euskadi (INE 2008) Extensión geográfica (km2) 7234 Km2 Densidad de población 295,0 hab/km² Mapa densidad de población pág. 304

4 2 MARCO NORMATIVO El marco normativo por el que se rige Emergencias Osakidetza está formado, fundamentalmente, por la siguiente normativa: ORDEN de 29 de marzo de 1994, del Consejero de Sanidad, por la que se reestructuran los servicios de Atención Urgente de la Comunidad Autónoma de Euskadi. BOPV de 14 de abril de Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación sanitaria de Euskadi. BOPV de 21 de julio de DECRETO 255/1997, de 11 de noviembre, por el que se establecen los Estatutos Sociales del Ente Público «Osakidetza-Servicio vasco de salud». BOPV de 14 noviembre de CARTERA DE SERVICIOS Y ÁMBITO DE ACTUACIÓN La cartera de servicios de Emergencias Osakidetza incluye: Información sobre el sistema sanitario. Consultas sanitarias resueltas por médicos coordinadores. Conforme a esta cartera de servicios, su ámbito de actuación es la atención sanitaria a las urgencias y emergencias tanto en el domicilio como en la vía pública. Asimismo, también ofrecen información sanitaria (aproximadamente el 20% de las llamadas recibidas son de tipo informativo) y cubren la coordinación de avisos de urgencia de atención primaria fuera de su horario de intervención (a partir de las 17,00 horas los días laborables y las 24 horas los sábados y los festivos), así como el seguimiento de la hospitalización a domicilio fuera del horario de funcionamiento de este servicio (esto es, de 20 a 8 horas). 4 MODELO DE GESTIÓN Emergentziak-Emergencias es la organización de servicios de Osakidetza encargada de realizar la coordinación de urgencias y la asistencia sanitaria de emergencias en todo el territorio de la Comunidad Autónoma de Euskadi. Se configura como una Gerencia única, con tres centros coordinadores en cada una de las tres capitales de provincia y recursos repartidos por toda la Comunidad. Organigrama El equipo de gestión se estructura según el siguiente organigrama: Según la enfermedad descrita por el teléfono, se indica cuál es el dispositivo asistencial más adecuado (centro de salud, urgencias de hospital, etc). Prestación de asistencia sanitaria urgente. Atención de emergencias médicas con profesionales capacitados y medios adecuados. Consultoría sanitaria por parte de enfermería. Coordinación de los avisos a domicilio de médicos y enfermeras. Gestión y seguimiento de las movilizaciones de ambulancias de soporte vital básico (no medicalizadas). Diseño, elaboración y participación en dispositivos preventivos, para aquellos acontecimientos en los que, por la aglomeración de personas, sea preciso prever la existencia de riesgos para su salud y garantizar su asistencia. Directora Gerente Teresa Gamendia Directora de Gestión Marisa Fernández Jefe de Servicio de Personal Mª Jesús Estefanía Responsable de formación Karlos Ibarguren Responsable de Alava Mariano González Responsable de Bizkaia Pilar Vázquez Responsable de Guipuzkoa Ana Calvo Responsable de Calidad Txema Unanue Responsable de enfermería Isidro Medina pág. 305

5 5 MODELO DE CONFIGURACIÓN DEL SERVICIO En lo relativo a la configuración del modelo de emergencias, el acceso a los centros coordinadores actualmente es telefónico. Así, se dispone de tres números de teléfono diferentes, uno en cada territorio, con seis cifras (a través de los cuales se reciben aproximadamente el 70% de las llamadas), además del 112, accesible desde toda la CAV. Cada uno de los tres centros de coordinación gestiona las llamadas recibidas desde su zona de influencia. La activación del operativo de emergencias se realiza según el siguiente esquema: Dependiendo del tipo de llamada recibida, el operador valora el tipo de dispositivo que se debe activar (médico coordinador, enfermera de coordinación, y en ocasiones envío de médico o enfermería, movilización de Unidades de Soporte Vital Avanzado, Soporte Vital con enfermería o Soporte Vital Básico). Existen tres centros de coordinación, los cuales están integrados (comparten edificio y tecnología) con los centros de coordinación de SOS DEIAK 112 (dependientes del Departamento de Interior del Gobierno Vasco). Modelo de relaciones y continuidad asistencial Con otros niveles asistenciales La tendencia actual es la de trabajar en el formato de la continuidad asistencial, por lo que determinadas patologías se abordan como procesos asistenciales con diferentes puertas de entrada, tanto desde Emergencias, Atención Primaria como Hospitales; con ello se optimizan las relaciones entre todos. Ejemplos: síndrome coronario agudo, ictus, PCR, etc. Existe un protocolo conjunto con atención primaria y atención especializada, liderado desde Emergencias, para la atención a los incidentes con múltiples víctimas. Se dispone de protocolos de actuación desarrollados de manera consensuada con los PAC (puntos de atención continuada) y Atención pág. 306

6 Primaria en patologías traumatológicas. Asimismo, existe un acuerdo de colaboración con Atención Primaria mediante el cual Emergencias puede solicitar que los médicos de Primaria se desplacen a atender una emergencia si fuese necesario. En esos casos, Emergencias les facilita un vehículo para el desplazamiento. Se dispone también de protocolos desarrollados con las unidades de hospitalización a domicilio para la asistencia en estos casos por parte de Emergencias. Asimismo se dispone de protocolo de aplicación de hipotermia extrahospitalaria para las paradas cardiorrespiratorias recuperadas, establecido con el Hospital de Cruces. Con otros Servicios de Emergencias Hay establecidos convenios de colaboración con el 061 de Cantabria para la cobertura de la asistencia en la zona limítrofe, con Navarra, con La Rioja y con Castilla y León así como con el País Vasco Francés para la asistencia a emergencias con múltiples víctimas en la frontera y para la asistencia y posterior derivación de ciudadanos franceses en territorio español y viceversa. Emergencias de Osakidetza está en el Grupo Norte para la colaboración en incidentes con múltiples víctimas en la zona norte de España (incluyendo Castilla y León). Con otros agentes Existe un convenio con los bomberos por el cual hay ambulancias medicalizadas y de soporte vital básico en los parques de bomberos. Además, se realizan prácticas y ejercicios conjuntos. Se imparte formación en materia de emergencias a los bomberos. También se imparte formación en materia de emergencias a atención primaria, personal de protección civil y al personal de soporte vital básico. Con las Diputaciones Forales y los Ayuntamientos existen convenios para la asistencia socio-sanitaria a personas incluidas en programas sociales. Con la Ertzaintza se ha desarrollado un protocolo de actuación conjunta para el rescate en montaña de pacientes con patología grave, en el que se utilizan helicópteros. Gestión del SEM Estrategia Emergencias tenía elaborado un plan estratégico , estando actualmente en elaboración el siguiente, que será hasta el 2014, conforme a las directrices del plan estratégico de Osakidetza. En este sentido, las principales líneas estratégicas de Emergencias son las siguientes: - Ser referente para potenciar y facilitar la continuidad asistencial, en tanto Emergencias es un servicio que actúa con continuidad las 24 horas del día y que ha de ser el nexo de unión entre la atención primaria y la especializada. Todo ello, sin perder de vista su núcleo central de atención a la emergencia. En esta línea, se pretende el trabajo en modelo de proceso asistencial, con objeto de evitar desplazamientos innecesarios a los pacientes y duplicidad en la realización de pruebas diagnósticas. - Proyecto de historia clínica única. El objetivo del proyecto es que los episodios asistenciales de Emergencias, se incorporen a la historia clínica única del paciente. - Potenciar las relaciones con el ámbito social de cara a ofrecer una mejor atención socio-sanitaria que cubra todas las necesidades de la ciudadanía. Gestión de personal La planificación de la actividad de los profesionales se establece, en el caso de los médicos, personal de enfermería, técnicos de transporte y operadores, en un calendario anual con turnos de 12 horas máximo. Se potencia que los perfiles sanitarios (médicos y enfermeras) roten tanto en los centros coordinadores como en las bases, para que conozcan la actividad que se desarrolla en ambos medios. La selección de personal se realiza a través de la Oferta de Empleo Público de Osakidetza. pág. 307

7 Se dispone de un manual de acogida que se entrega a los nuevos profesionales cuando se incorporan al servicio de Emergencias. El perfil de los médicos de Emergencias es mayoritariamente de médicos de familia, habiendo un pequeño porcentaje de otras disciplinas. Se está desarrollando el catálogo de competencias para todos los perfiles profesionales. En lo referente a la evaluación de la capacitación y el desempeño del personal se realizan muestreos para el control de los indicadores establecidos en el contrato programa. Como estrategias de reconocimiento y motivación para el personal se realiza una amplia labor de formación y se presta especial interés al desarrollo de medidas que faciliten la comunicación interna entre los profesionales. En este sentido, cabe destacar la realización a diario de una videoconferencia en la que participan todos los profesionales de los equipos de asistencia y de los centros coordinadores de todos los territorios, en la que se comentan incidencias, se dan instrucciones y se presentan casos clínicos. Por otra parte, se realiza una jornada anual del servicio en la que se presentan los proyectos realizados y en curso, y se incluye una comida para fomentar el espíritu de equipo. Además, se dispone de una intranet como medio de comunicación, en la que está disponible toda la documentación del servicio (protocolos, etc.), en la cual se registran más de entradas al mes. Se realizan encuestas de satisfacción a los profesionales. La permeabilidad de los profesionales de emergencias en otros estamentos del sistema sanitario se realiza a través de la solicitud de comisiones de servicio con otras Organizaciones de Osakidetza. En este sentido, cabe destacar que el servicio de Emergencias tiene gran aceptación entre el personal de enfermería. Gestión de la tecnología En lo relativo a las tecnologías lo más destacable en Emergencias de Osakidetza es lo siguiente: La disponibilidad del sistema de comunicación Tetra, compartido con el resto de agentes que intervienen en la atención a la emergencia, cada uno de ellos con unos canales exclusivos y con un canal de comunicación común, por el que pueden comunicarse directamente en casos de incidentes graves. Este sistema está instalado en todas las ambulancias, así como en gran parte de los dispositivos de atención a domicilio y en las urgencias de los hospitales de la red pública de Euskadi. Los vehículos dotados con Tetra registran automáticamente los diferentes estatus del proceso de asistencia (salida de la base, llegada al lugar del incidente, etc.) en la aplicación informática. Por otra parte, en el centro coordinador de Álava se dispone de un sistema GIS con el que es posible conocer la ubicación de toda su flota de ambulancias, estando previsto la implantación de este sistema igualmente en el resto del territorio. En los centros de coordinación se realiza grabación de todas las llamadas recibidas. La herramienta de registro de los centros coordinadores actualmente es compartida con el Departamento de Interior, estando prevista su sustitución por una nueva. La plataforma telefónica incorpora sistemas de alarma y posibilidad de realizar una explotación estadística del proceso de atención telefónica. Hay establecido un procedimiento con el 112 para dar prioridad a las llamadas que entren desde esta vía, de forma que éstas se sobreponen a las llamadas en curso aunque las líneas estén ocupadas. También se dispone de este procedimiento con el Hospital Donostia. 6 GESTIÓN DE LA CALIDAD. ES Los aspectos más destacables en lo relativo a la calidad en el Servicio son los siguientes: Se trabaja conforme al modelo de calidad EFQM. Se establecen indicadores de calidad en el contrato programa, los cuales son evaluados mensualmente. Para ello, se dispone de un cuadro de mando electrónico. Se realizan encuestas anuales de satisfacción a los usuarios. pág. 308

8 Se dispone de un sistema centralizado de gestión de quejas, con indicadores establecidos para su gestión. Por otra parte, los indicadores de que dispone el Servicio para la evaluación de la calidad que presta son los siguientes: Indicadores de Calidad del Contrato Programa CENTROS DE COORDINACIÓN 1.-Porcentaje de llamadas mes atendidas en 20 segundos. 2.-Porcentaje de llamadas mes, realizadas a Emergencias Osakidetza y abandonadas. 3.-Nº de transferencias en macro, realizadas desde SOS-Deiak, y no atendidas por médico coordinador. 4.-Coherencia entre diagnóstico realizados por los Equipos de Emergencia y la cumplimentación realizada en el Centro Coordinador. SOPORTE VITAL AVANZADO 1.-Porcentaje de actuaciones cuya hoja de asistencia ha sido cumplimentada correctamente. 2.-Porcentaje de actuaciones con tiempo de aviso desde Centro Coordinador / llegada 15 minutos (dentro del área de cobertura). 3.-Porcentaje de traslados interhospitalarios con tiempo llamada desde Centro Coordinador/ llegada < 30 minutos. > 85% 6% 5% 80% > 95% > 90% > 80% Indicadores de Calidad del Contrato Programa HELICÓPTERO MEDICALIZADO 1.-Porcentaje de anulaciones de servicios en vuelo. 2.- Nº de helisuperficies no permanentes testadas y aprobadas para su utilización habitual. 3. Promedio de tiempo de activación a salida de helicóptero AMBULANCIAS DE SOPORTE VITAL BÁSICO 1. Porcentaje de actuaciones con tiempo de aviso desde Centro Coordinador llamada / llegada < 13 minutos (dentro del área de cobertura) SISTEMA DE EMERGENCIAS (GLOBAL) 1. Porcentaje de actuaciones de SVA con tiempo desde llamada al centro coordinador y llegada de la ambulancia, menor o igual a 15 minutos. 2. Porcentaje de actuaciones de SVB con tiempo desde llamada al centro coordinador y llegada de la ambulancia, menor o igual a 15 minutos. CALIDAD PERCIBIDA 1.-Porcentaje de reclamaciones atendidas por Emergencias Osakidetza en menos de 30 días. <18% >25 < 4 min >90 % >75 % >75 % >95% pág. 309

9 Indicadores de Calidad del Contrato Programa Indicadores de Calidad del Contrato Programa 2.-Porcentaje de sugerencias tramitadas en menos de 60 días 3.-Porcentaje de sugerencias implantadas. > 50% > 90% 1. Nº de profesionales no sanitarios de Emergencias de Osakidetza, formados en RCP básica. >45 COORDINACIÓN ENTRE NIVELES 1.-Nº de conciertos/acuerdos suscritos en el año con otras Organizaciones de Servicios de Osakidetza. 2.-Nº de conciertos/acuerdos suscritos en el año con otras Instituciones/ Organizaciones. >6 >6 PROCESO ENFERMEDAD CEREBRO- VASCULAR AGUDA 1. Revisión del proceso de atención extrahospitalaria integral y coordinada con atención especializada, para el abordaje de la ECVA. 2. Implantación de registro del abordaje de la ECVA en Emergentziak. Proceso revisado Registro implantado SERVICIO DE FORMACIÓN E INVES- TIGACIÓN 1.- Número de procesos asistenciales revisados y puestos en marcha. 2.- Porcentaje de profesionales con la formación en IMV puesta al día MEJORA DE PROCESOS PROCESO SÍNDROME CORONARIO AGUDO >10 >50% 3. Nº de códigos ictus activados desde Emergencias. PROCESO ATENCIÓN AL INCIDENTE DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS 1. Número de actividades encaminadas a difundir y formar en el proceso de atención al IMV, realizadas desde Emergentziak. 2. Número de simulacros diseñados para el entrenamiento en el abordaje del IMV. >350 >15 >8 1. Porcentaje de pacientes con SCA- CEST en los que se cumple el proceso asistencial establecido, en relación con el tratamiento de repercusión. >70% 2. Número de fibrinolisis extrahospitalarias practicadas en la CAPV. >30 PROCESO ATENCIÓN A LA PARADA CARDIORESPIRATORIA pág. 310

10 7 FORMACIÓN En lo relativo a la formación en el Servicio, cabe destacar los siguientes aspectos: Se dispone de una plataforma de formación online que se usa tanto para la formación interna del personal de Emergencias (se han formado 200 profesionales en un mes) como para impartir formación externa. Esta herramienta cuenta con foros de participación. Además, se han impartido cursos presenciales sobre diferentes temáticas a diferentes colectivos, entre los que cabe destacar, a modo de ejemplo, un curso dirigido a toda la Organización sobre el incidente con múltiples víctimas, cursos sobre el código ictus y el síndrome coronario agudo, formación en la interacción segura con el helicóptero medicalizado, cursos de gestión por procesos, gestión de riesgos. Se ha realizado, asimismo, un curso sobre RCP para todo el personal administrativo de los centros de coordinación. Cabe destacar especialmente la formación sobre RCP impartida a todo el personal relacionado con la atención a las emergencias y a un grupo diana de estudiantes de cuarto de la ESO (2.000 escolares ya formados, ampliándose a otros el próximo otoño) y de 500 donantes de sangre. Esta acción formativa se desarrolla con apoyo de material formativo compuesto por un DVD, infografías sobre el proceso de la RCP y un maniquí para la práctica de la reanimación. Todo ello, con el objetivo de realizar una formación en cascada, de manera que los alumnos puedan llevarse el material a sus domicilios y allí transmitir los conocimientos adquiridos a sus familiares. Para el aprendizaje de técnicas específicas (ginecología, anestesia, ), se realizan rotaciones en determinados centros, tales como el hospital Vall d Hebron, el hospital de Cruces, el hospital de Txagorritxu y el hospital Donostia. En cada una de las bases se realizan sesiones clínicas y, además, se realizan también sesiones conjuntas del centro coordinador con las bases. Toda la documentación de estas sesiones está disponible en la intranet del Servicio. A continuación se detallan las cifras de la actividad formativa realizada durante el año 2009: Actividad formativa 2009 Formación externa Nº Cursos 116 Alumnos formados 3795 Profesores 123 Formación interna Nº Cursos 36 Alumnos formados 336 Para evaluar la utilidad del curso se realizó, en el caso de los escolares, un examen antes de su impartición y otro a su término, obteniéndose buenos resultados. En la Web hay infografías formativas y test de conocimientos sobre el abordaje de la parada cardio-respiratoria y de las situaciones periparada. pág. 311

11 8 INVESTIGACIÓN Los proyectos más destacables en este ámbito son los siguientes: Actualmente con el hospital de Cruces, y con el objetivo de extenderlo al resto de los hospitales de Osakidetza, se somete a hipotermia (<34ºC) mantenida, a pacientes que han recuperado pulso espontáneo tras una parada cardiorespiratoria, pues según la bibliografía internacional se consigue una mejora de la recuperación a nivel neurológico de hasta en el 50% de los casos. En los casos de síndrome coronario agudo se envía el ECG vía módem al centro donde se le va a realizar la hemodinámica al paciente y así se decide, dependiendo del caso y de la ocupación o no de sala, si se traslada a éste inmediatamente o si se realiza la fribrinolisis. Se está testando, en una ambulancia de soporte vital de enfermería, la implantación de una cámara fija conectada con el centro coordinador. Según los resultados obtenidos, se valorará el despliegue al resto de unidades sanitarizadas. Se ha realizado un estudio de investigación sobre las prestaciones que habrá de tener la asistencia sanitaria urgente en un futuro, analizando las alternativas existentes en otros países (revisión bibliográfica) y formulando propuestas específicas para la Comunidad Autónoma del País Vasco. En lo relativo a la innovación se ha realizado, junto con una empresa privada, el desarrollo de un prototipo de desfibrilador, así como un sistema de sujeción de niños en las ambulancias, el cual ha sido patentado. 9 RECURSOS DEL SEM Presupuesto anual (AÑO 2009) Datos económicos 2009 Gastos Gastos de funcionamiento Consumo de productos farmacéuticos Material sanitario Otros aprovisionamientos Variación de existencias Otros gastos externos Provisiones Otros gastos de explotación Total gastos de funcionamiento Gastos de personal Sueldos, salarios y similares Cargas sociales Total gastos de personal Total gastos de explotación Ingresos Ingresos contrato programa Otros ingresos prest. Servicios Otros ingresos de explotación Total ingresos de explotación Resultados Resultado de explotación Resultado financiero Resultado extraordinario - Total resultado pág. 312

12 Recursos humanos (2009) Emergentziak, personal propio Emergentziak, personal propio 93 Médicos 79 Enfermería 49 Dirección 3 Profesionales externos Técnicos en transporte 670 Enfermería 60 Médicos 10 Teleoperadores 8 Profesionales de helicópteros 6 Médicos a domicilio A demanda Enfermería a domicilio A demanda Administración Directivos 2 Jefes (Serv o Secc) 5 Administrativos 18 Mantenimiento 4 TOTALES 29 Centros Coordinadores Médicos 32 Enfermeros 2 Administrativos 34 TOTALES 68 Equipos EE Médicos 44 Enfermeros 46 Técnicos transporte 36 TOTALES 126 Fotografía: Helicóptero de Emergencias Osakidetza pág. 313

13 Recursos asistenciales (año 2009) RECURSOS ASISTENCIALES nº Distribución personal por recurso Médico Enfermero Piloto Técnico Helicóptero sanitario Ambulancia de Soporte vital avanzado Ambulancia de Soporte Vital con Enfermería Ambulancia de soporte vital básico 61 2 CENTRO COORDINADOR nº Distribución personal en Centros coordinación Médico Enfermero Administrativos Centros coordinación 3 de 3 a 7 de 0 a 2 de 6 a 14 Ambulancias de Soporte Vital Avanzado (SVA) Se utilizan para dar asistencia vital avanzada en el lugar donde se da la pérdida de salud, para traslados interhospitalarios que precisen medidas de soporte vital avanzado, para dispositivos preventivos en situaciones de riesgo previsible o para la asistencia directa en los incidentes de múltiples víctimas. Tienen una rotulación verde y azul, exclusiva de las ambulancias de SVA. Se distribuyen de la siguiente forma: 4 en Bizkaia: Bilbao, Artaza, Urioste y Gernika-Lumo 4 en Guipuzkoa: Tolosa, Elgoibar, Donostia y Oñati Cuentan con material quirúrgico y de cura, tomas de oxígeno tipo SEO, bomba de infusión, equipo de aspiración y tubos endotraqueales, monitor ECG, maletines de reanimación pulmonar, respirador, sistemas de evacuación (sillas de evacuación, camillas, sistemas de inmovilizaciones, etc.) Ambulancias de Soporte Vital con Enfermería Se distribuyen de la siguiente forma: 8 en Bizkaia: Bilbao, Karrantza, Mungia, Igorre, Gernika-Lumo, Derio, Markina-Xemein, Trapagaran 1 en Gipuzkoa: Donostia 1 en Álava: Vitoria-Gasteiz El personal asignado a este tipo de vehículos se compone de un conductor y un enfermero. La dotación de material es la misma que la de las ambulancias de SVA. Se dedica a dar también asistencia in situ así como a la realización de traslados interhospitalarios. Ambulancias de Soporte Vital Básico (SVB) Se utilizan para aquellas urgencias no vitales que precisan valoración en centro sanitario y asistencia durante el traslado, así como apoyo a los vehículos de SVA. Se distribuyen de la siguiente forma: 37 en la provincia de Bizkaia 23 en la provincia de Gipuzkoa 11 en la provincia de Álava. La dotación de este tipo de vehículos se compone de un conductor y un ayudante con formación de primeros auxilios. 2 en Álava: Llodio y Vitoria-Gasteiz El personal asignado a este tipo de vehículos se compone de un conductor, un médico y un enfermero. pág. 314

14 Transporte sanitario aéreo Osakidetza dispone de un helicóptero medicalizado para tareas de emergencia con base en el aeropuerto de Loiu. Se dedica fundamentalmente a tareas de traslado sanitario de pacientes así como a su asistencia in situ y traslados interhospitalarios. La dotación de este recurso se compone de un piloto, copiloto, médico y enfermero. El helicóptero está equipado con todo lo necesario para atender cualquier situación de emergencia sanitaria: camilla, incubadora neonatal, oxígeno, monitor desfibrilador, respirador, material quirúrgico y de curas, pulsioxímetro Personal médico y de enfermería de urgencias a domicilio Profesionales que, en el rango horario no cubierto por los dispositivos de atención primaria, atienden en su domicilio a aquellos enfermos que por su edad o por su enfermedad no pueden trasladarse a un centro sanitario. Mapa de isocronas del helicóptero pág. 315

15 Mapa de isocronas de las ambulancias de SVA (15 minutos) Mapa de isocronas de las ambulancias de SVE (15minutos) pág. 316

16 Mapa de isocronas de las ambulancias de SVB (13 minutos) 10 CIFRAS DE ACTIVIDAD DEL AÑO 2009 Actividad asistencial 2009 Nº de llamadas recibidas Dif Nº de incidentes atendidos ,54% Nº de consultas resueltas telefónicamente Movilizaciones de recursos ,66% Soporte vital avanzado ,96% Helicóptero medicalizado ,46% Soporte vital con enfermería ,57% Soporte vital básico ,08% Médicos a domicilio ,99% Enfermeras a domicilio ,27% Ambulancias concertadas ,30% pág. 317