La tromboembolia venosa es un grave problema de salud pública

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1 La tromboembolia venosa es un grave problema de salud pública Resumen del contenidoun diagnóstico y tratamiento tempranos de la trombosis venosa profunda (TVP) es esencial para disminuir tanto el riesgo de recurrencia como el de una embolia pulmonar (EP) potencialmente mortal. Tradicionalmente, el tratamiento inicial de la TVP y la EP comienza con un anticoagulante parenteral, para pasar después a un tratamiento a más largo plazo con un antagonista de la vitamina K (AVK). Otra opción es el inhibidor directo del factor Xa rivaroxabán, un anticoagulante oral. Este enfoque con un solo fármaco elimina la necesidad de la administración solapada de heparina y un AVK, que puede ser compleja debido al requerimiento de supervisión de la coagulación y de ajuste de la dosis del AVK. El uso de medias de compresión es un importante complemento al tratamiento farmacológico en pacientes con TVP. Otros enfoques de tratamiento de la tromboembolia venosa (ETV) pueden incluir cirugía, trombectomía guiada con catéter o terapia trombolítica. La tromboembolia venosa es un grave problema de salud públicabookmark this page El enfoque más eficaz y económico para disminuir la carga de la ETV es prevenir el desarrollo de TVP y EP en pacientes de alto riesgo. Información adicional sobre la prevención de la ETV Sin embargo, la TVP y la EP continúan siendo un problema común en pacientes hospitalizados, lo que en algunos casos puede atribuirse a una infrautilización de la tromboprofilaxis. La TVP y la EP también se desarrollan espontáneamente en pacientes no hospitalizados. El diagnóstico y tratamiento tempranos de la TVP son esenciales para disminuir el riesgo de recurrencia y también el de una EP potencialmente mortal. Los objetivos del tratamiento de la TVP y de la EP son: Prevención del crecimiento del trombo Alivio sintomático Prevención de la recurrencia de la TVP y de la EP Tratamiento de la TVP y la EP con anticoagulantes Tradicionalmente, el tratamiento inicial de la TVP y la EP comienza con un anticoagulante parenteral, para pasar después a un tratamiento a más largo plazo con un antagonista de la vitamina K (AVK), con frecuencia la warfarina. Debido a que los AVK tienen un inicio de la acción retardado, la transición requiere una estrecha supervisión del índice internacional normalizado (INR), que debería estar en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0) antes de la interrupción del agente parenteral. [156] Directrices de la ACCP para el tratamiento de la Recomendación TVP y la EP con de anticoagulantes ACCP [157] Grado de recomendación Anticoagulación inicial TVP o EP agudas

2 Anticoagulación parenteral (solapando con un AVK) o rivaroxabán

3 1Ba]

4 Se sugieren HBPM o fondaparinux mejor que: i.v. HNF 2C s.c. HNF 2B EP con hipotensión Terapia trombolítica (para pacientes que no tienen un riesgo elevado de hemorragia) 2C Tratamiento a largo plazo TVP o EP sin cáncer Se sugiere HBPM mejor que dabigatrán o rivaroxabán Se sugiere AVK mejor que HBPM 2Ca] 2C TVP o EP con cáncer Se sugiere AVK mejor que dabigatrán o rivaroxabán Se sugiere HBPM mejor que AVK 2Ba] 2B Duración del tratamiento anticoagulante TVP proximal o EP Se recomiendan 3 meses mejor que una duración más corta 1B Primera TVP proximal o EP provocada por cirugía o un factor de riesgo transitorio no quirúrgico 3 meses 1B (2B si es provocada por un factor de riesgo no quirúrgico y existe un riesgo bajo/moderado de hemorragia) TVP o EP no provocadas 3 meses si el riesgo de hemorragia es alto TVP o EP asociada a un cáncer activo Tratamiento ampliado si el riesgo de hemorragia es bajo/moderado 1B Se recomienda un tratamiento ampliado mejor que un tratamiento de 3 meses 2B 1B (2B si el riesgo de hemorragia es alto) a] No se dispone de un grado de recomendación para rivaroxabán o dabigatrán. ACCP, American College of Chest Physicians; TVP, trombosis venosa profunda; HBPM, heparina de bajo peso molecular; EP, embolia pulmonar; HNF, heparina no fraccionada; AVK, antagonista de la vitamina K.

5 Archivo PDF El inhibidor directo del factor Xa rivaroxabán es el primer anticoagulante oral nuevo aprobado en la UE para el tratamiento de la TVP y la EP, y para la prevención de la TVP recurrente y la EP en pacientes adultos. [158] Rivaroxabán puede utilizarse para el tratamiento inicial y a largo plazo de la TVP, la EP y la ETV recurrente. Este enfoque con un solo fármaco elimina la necesidad de la administración solapada de heparina y un AVK, que puede ser compleja debido al requerimiento de supervisión de la coagulación y ajuste de la dosis del AVK. La autorización de comercialización en la UE para rivaroxabán se obtuvo tras una revisión de los datos del programa de ensayos clínicos aleatorizados y controlados de fase III, EINSTEIN. Fármaco Objetivo Dosis/pauta Datos probatorios HNF Factor Xa y trombina (indirectos vía AT) HBPM Factor Xa y trombina (indirectos vía AT) Fondaparinux Factor Xa (indirecto vía AT) AVK Vitamina K (inhibe la síntesis de los factores II, VII, IX y X) Rivaroxabán (solo tratamiento de la TVP y prevención de la ETV recurrente) Factor Xa (directo) Oral, 15 mg dos Dosis en bolo s.c. ajustada al peso seguida de infusión i.v.; solapada con un AVK durante Pauta s.c. ajustada al almenos 5 días y peso; solapada con un hasta que el INR AVK durante al menos5 >2,0 durante2 días consecutivos días y hasta que Pauta s.c. ajustada al el INR>Pauta s.c. ajustada peso (dosis estándar7,5 mg) al peso; solapada con una vez al día; un AVK durante al solapada con un AVKdurante menos5 días y hasta al menos5 días y que el INR>2,0 durante2 hasta que el INR días Oral, consecutivos comenzado en paralelo >2,0 durante2 días consecutivos con el agente parenteral [160] inicial, que se interrumpe una vez elinr está en el intervalo 2,0-3,0 [146] Para la warfarina, la inducción típica veces al día durante3 es de5 mg (para semanas y, posteriormente, 20 pacientes de mayor edad mg una vez al y más frágiles) o10 día Oral 15 mg mg (para pacientes más dos veces al día jóvenes y sanos) una durante3 semanas y, posteriormente, vez al día durante 20 mg una vez 2 días, seguida de al día para lospacientes dosis ajustadas para mantener con insuficiencia renal moderada un INR objetivo de (CrCl30-49 ml/min) o grave(crcl 2,5 (intervalo 2,0 3,0) ml/min) [158] El tratamiento continúa durante3-12 Debería considerarse una reducción meses dependiendo de los de la dosis de factores de riesgo, o 20 mg una vez mástiempo si persisten los al día a 15 factores de riesgo de mg una vez al recurrencia díasi el riesgo de hemorragia valorado en el paciente supera el riesgo de TVP y EP recurrentes AT, antitrombina; b.i.d., dos veces al día; IC, intervalo de confianza; TVP, trombosis venosa profunda; INR, índice internacional normalizado; HBPM, heparina de bajo peso molecular; q.d., una vez al día; EP, embolia pulmonar; s.c., subcutáneo; HNF, heparina no fraccionada; AVK, antagonista de la vitamina K. COLUMBUS [159] MATISSE DVT [160] MATISSE PE [161] Base de DatosCochrane de Revisiones Sistemáticas [162] EINSTEIN DVT [163] EINSTEIN PE [164] EINSTEIN EXT [163]

6 Archivo PDF Otros enfoques de tratamiento para la TVP y la EP El uso de medias de compresión es un importante complemento al tratamiento farmacológico en pacientes con TVP. Otros enfoques de tratamiento de la ETV pueden incluir cirugía, trombectomía guiada por catéter o terapia trombolítica. [157] Los agentes trombolíticos se administran mediante infusión regional dirigida por catéter o bien sistémicamente; disuelven los trombos recientes y restauran el flujo venoso con mayor rapidez que los anticoagulantes. [156] La terapia trombolítica está asociada a un mayor riesgo de hemorragia (la hemorragia grave ocurre en el 5-10 % de los pacientes). [165] Por este motivo, se reserva generalmente para pacientes con una TVP que amenaza la viabilidad de un miembro, [156] o para la EP asociada a un choque cardiogénico o hipotensión. [144] 144 Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358: Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29: Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2004;351: Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e419S e494s. 158 Bayer Pharma AG. Xarelto (rivaroxaban) Summary of Product Characteristics Available at: February 2013]. 159 The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997;337: Büller HR, Davidson BL, Decousus H et al. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2004;140: The Matisse Investigators. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349: Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363: The EINSTEIN PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366: Almoosa K. Is thrombolytic therapy effective for pulmonary embolism? Am Fam Physician 2002;65:

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