Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik

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1 Capítulo 12 Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik Yaron S. Rabinowitz 1. INTRODUCCIÓN La queratomileusis in situ con láser excímer (LASIK) está ganando cada vez más adeptos, tanto entre los pacientes como entre los cirujanos y se está convirtiendo en uno de los procedimientos quirúrgicos que más se realizan en Oftalmología. Sin embargo, junto con la creciente popularidad se está prestando mucha atención a las complicaciones que plantean importantes desventajas para los cirujanos refractivos. Una publicidad exagerada, el marketing y el hecho de ser una tecnología nueva han aumentado las expectativas de los pacientes y con frecuencia las complicaciones se perciben por los pacientes como mala praxis. Las ectasias post-lasik son infrecuentes. Se ha descrito una incidencia de alrededor del 0,66% (1). Además, aunque es una complicación conocida del LASIK, el paciente suele considerarla como mala praxis y muchas veces acaba en los tribunales. Por tanto, el especialista en cirugía refractiva debe hacer todo lo posible para evitar esta complicación. Como las directrices para la cirugía refractiva y las normas de atención están evolucionando, esta complicación ha provocado una gran ansiedad entre los oftalmólogos y ha dado como resultado la creación de un panel de 7 expertos (seleccionados por la AAO/ISRS y la ASCRS) que ha publicado un documento blanco con recomendaciones que se resumen en la tabla 1 (2). A pesar de que se han hecho hipótesis sobre múltiples factores de riesgo, la gran mayoría de los casos publicados hasta la fecha, han sido como resultado de una LASIK realizado sobre un queratocono subclínico o una degeneración marginal pelúcida o en pacientes en los que el lecho estromal residual era inferior a 250 µm (3). Afortunadamente, con una buena exploración preoperatoria combinada con paquimetría ultrasónica intraoperatoria, la mayoría de los casos (no todos) pueden evitarse. Además, en la actualidad existen excelentes opciones terapéuticas para rehabilitar a los pacientes con esta complicación. Este capítulo se centrará en la forma en la que se puede evitar esta complicación y en las nuevas tecnologías, que son numerosas, para tratar a los pacientes con esta complicación. Evaluación clínica Exploración mediante lámpara de hendidura Dado que el LASIK está contraindicado en el queratocono y la degeneración marginal pelúcida, la evaluación clínica debería centrarse en descartar estas patologías antes de realizar la cirugía refractiva. Una exploración cuidadosa con la lámpara de hendidura debería detectar un adelgazamiento central o paracentral del estroma en el caso del queratocono. Deberían buscarse las estrías de Vogt (fig. 1), que son líneas de fuerza vertical a nivel de la membrana de Descemet. Cuando se comprime la córnea desaparecen. También es útil el empleo de la luz azul cobalto para detectar el anillo de Fleischer (un anillo de hierro que rodea parte o todo el cono). También debería prestarse atención para descartar una degeneración marginal pelúcida que se manifiesta como una fina banda de adelgazamiento estromal a 1-2 mm del limbo en entre las 4 y las 8 horas, con un área no afecta entre el adelgazamiento y el limbo (fig. 2). Una prueba de su presencia, suele ser la aparición de prominentes vasos linfáticos pigmentados que suelen localizarse en el limbo inferior. La degeneración marginal de Terrien también es una degeneración periférica en la que se debería evitar la LASIK. Suele localizarse en la Fig. 1: Imagen que ilustra las estrías de Vogt, que representan líneas de tensión a nivel de la membrana de Descemet.

2 Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik Tabla 1. Opinión de consenso sobre nuestros conocimientos actuales de ectasia post-lasik El consenso de 7 expertos que representaban a la AAO/ISRS* y la ASCRS* con respecto a la ectasia post-lasik se resume en lo siguiente: 1. La videoqueratografía debería realizarse antes de la cirugía refractiva. Por sí sola no permite el diagnóstico de queratocono, ya que el diagnóstico de queratocono es clínico, sin embargo es útil para confirmarlo e identificar una topografía «sospechosa». 2. El queratocono «forma frustre» o queratocono «sospechoso» es un diagnóstico topográfico. Los pacientes que tienen una inclinación de la córnea inferior asimétrica o patrones asimétricos en pajarita con ejes radiales inclinados torcidos por encima y debajo del meridiano horizontal (figs. 6 a y b) tienen más riesgo de desarrollar ectasia post-lasik (7). Debería evitarse el LASIK en estos pacientes, pero se les podría aconsejar queratectomía fotorrefractiva (PRK) con el adecuado consentimiento informado. 3. Los pacientes con un patrón inferior de pinza de cangrejo junto con aplanamiento central (punto azul) (fig. 7) tienen riesgo de desarrollar degeneración marginal pelúcida y debería evitarse la realización de LASIK en estos pacientes. 4. La paquimetría intraoperatoria debería considerarse en casos en los que el lecho residual calculado pueda acercarse a los límites inferiores de seguridad. 5. Los índices generados por ordenador en los videoqueratógrafos que clasifican a los pacientes como «sospecha de queratocono» no es necesariamente una contraindicación para la cirugía. 6. Se sabe que la ectasia es un factor de riesgo para el LASIK, su aparición no es una desviación de la atención correcta y no significa que el paciente fuera necesariamente un mal candidato para la cirugía refractiva. 7. Como la ectasia puede producirse en ausencia de LASIK o en ausencia de cualquier factor de riesgo, su aparición no significa que el LASIK fuera necesariamente un factor que contribuyera a su desarrollo. 8. Los factores de riesgo de ectasia post-lasik no predicen necesariamente la aparición de ectasia tras la ablación de superficie. *AAO/ISRS (American Academy of Ophthalmology/International Society of Refractive Surgery). *ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery). parte superior, pero puede producirse en cualquier cuadrante y suele acompañarse de una línea lipídica con vasos sanguíneos que apuntan hacia ella (4). Oftalmoscopía y retinoscopía Incluso ante una exploración normal con la lámpara de hendidura, deberían dilatarse las pupilas con colirio ciclopéjico al 1% y valorarse atentamente el reflejo rojo. La oftalmoscopia (mediante retroiluminación) puede revelar la presencia del «reflejo en gota de aceite de Charleux», que apunta hacia un cono sutil y que podría haber pasado desapercibido con la lámpara de hendidura. La retinoscopia de una pupila dilatada puede mostrar un reflejo en tijera o «scissoring» (en inglés) del reflejo rojo (un signo de astigmatismo irregular que puede encontrarse en el queratocono «incipiente», la degeneración marginal pelúcida o la degeneración marginal de Terrien) (5). Historia clínica Fig. 2: Ilustra el adelgazamiento que se produce en la degeneración marginal pelúcida desde las 4 a las 8 horas, con una afectación de 2 mm de córnea sana cerca del limbo inferior. Es importante realizar una buena historia clínica de todos los pacientes candidatos a cirugía refractiva. Los elementos clave de esta historia deberían incluir estabilidad de la refracción, uso de lentes de contacto, queratocono en el ojo contralateral e antecedentes familiares de queratocono (6-10). La estabilidad refractiva es especialmente importante en pacientes jóvenes, así como en pacientes de años que es cuando se produce habitualmente la degeneración marginal pelúcida. Un aumento del astigmatismo, especialmente si es contra la regla, en pacientes próximos a los 40 años es un signo especialmente de mal pronóstico (11). El uso de lentes de contacto puede enmascarar formas leves de queratocono. De modo que es importan-

3 12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik 205 Tabla 2. Algoritmo para prevenir la ectasia 1. Historia clínica: Asegúrese de que la refracción es estable Descarte la presencia de queratocono en ojo contralateral Antecedentes familiares de queratocono riesgo para los familiares 2. Exploración cuidadosa con lámpara de hendidura Adelgazamiento corneal Signos clínicos de queratocono o degeneración pelúcida 3. Retinoscopia ciclopéjica «Reflejo en tijera» «scissoring del reflejo rojo» «Reflejo en gota de aceite de Charleaux» 4. Videoqueratografía Topografía irregular Descarte combamiento lentes de contacto Patrón AB/SRAX (queratocono «forma fruste» keratoconus) (figs. 6a y b) Patrón en pinza de cangrejo punto azul inferior (Sospecha de degeneración pelúcida) (fig. 7) 5. Índices Útiles no diagnósticos por sí solos 6. Análisis de frente de ondas si topografía sospechosa - aumentado el coma puede ser una pista 7. Paquimetría ecográfica Preoperatoria central Inferior Intraoperatoria si LER cerca del límite inferior Todas las reintervenciones 8. Prueba de genética molecular (disponible próximamente) te, no llevar las lentes de contacto blandas durante al menos una semana y las lentes duras durante al menos dos semanas antes de acudir al oftalmólogo para valorar si se es candidato a cirugía refractiva. Después, el paciente debe ser controlado de forma continua hasta que haya estabilidad topográfica. La deformación debida a las lentes de contacto, puede persistir durante 6 semanas para los que llevan lentes blandas y hasta 1 año para los que llevan duras. Incluso un ojo contralateral perfecto desde el punto de vista clínico y topográfico, de un paciente con queratocono o «sospecha» de queratocono no debería ser sometido a cirugía LASIK. Esto queda ilustrado con el caso de un paciente que me enviaron, de 45 años, con un ojo sano desde el punto de vista clínico, con espesor corneal normal y sin signos clínicos de queratocono y una sospecha de queratocono o queratocono en forma frustre en el ojo contralateral (fig. 3). La refracción del paciente era de 3D (dioptrías) en ese ojo aparentemente sano y se realizó LASIK quitando 30 µm de una córnea de 550 µm con un espesor del colgajo de 160 µm. En el ojo contralateral, con forma frustre de queratocono, se realizó una queratectomía fotorrefractiva (PRK). Cinco años después, el paciente acudió con una visión excelente en el ojo sometido a PRK pero una ectasia clara en el ojo sometido a LASIK (fig. 4). La presencia de antecedentes familiares de queratocono es también un elemento muy importante. Los miembros de la familia, incluso aparentemente sanos desde el punto de vista clínico, pueden presentar pequeños cambios no detectables en la clínica o en la topografía que les predispongan a desarrollar ectasia. Un ejemplo de ello es un paciente visto en mi consulta que presentó una ectasia 5 años después de la LASIK, realizada en otro lugar. Su topografía parecía perfectamente normal, presentaba una topografía esférica de - 5D, paquimetrías corneales de 560 µm y se llevó a cabo un tratamiento de 60 µm dejando un lecho estromal residual de más de 300 µm. Aparentemente un buen candidato. Sin embargo, después de preguntarle concienzudamente, admitió que a su hermana le había realizado un trasplante corneal a los 20 años, pero no estaba segura de la razón (con toda probabilidad, fue un queratocono). Fig. 3: Topografía preoperatoria de un paciente clínicamente sano en ambos ojos con una topografía aparentemente normal en el ojo derecho (I-S dentro de los límites normales) y topografía con sospecha de queratocono en el ojo izquierdo. Fig. 4: Topografía postoperatoria del mismo paciente (fig. 3) que muestra ectasia post-lasik en el ojo derecho, mientras que el ojo sospechoso mantuvo bastante bien una agudeza no corregida de 20/25 durante un período de 5 años.

4 Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik Videoqueratografía Evidentemente, para prevenir la ectasia, es imprescindible que el oftalmólogo realice una videoqueratografía, ya que esta técnica casi siempre detectará pacientes con queratocono que pueden haber pasado desapercibidos en la exploración clínica o incluso puede detectar las formas frustres del queratocono o degeneración marginal pelúcida, que son ambos los precursores más frecuentes de la ectasia post-lasik. Actualmente, los dispositivos topográficos que más se usan miden la curvatura corneal anterior. Es más que apropiado para descartar córneas sospechosas que no son buenos candidatos para cirugía refractiva. Recientemente se han introducido en la práctica clínica los nuevos dispositivos como el Orbscan y el Pentacam que miden también la curvatura corneal posterior. Nuestra incapacidad actual para comprobar la precisión y la reproducibilidad de la información de la zona posterior de la córnea, minimiza su importancia a la hora de detectar queratoconos o degeneraciones marginales pelúcidas (12). Afortunadamente, estos dispositivos también muestran información generada por la superficie anterior, información que puede utilizarse de manera fiable para la cirugía refractiva. Cabe mencionar esto, ya que creo que el clínico no debería lanzarse a comprar estos caros aparatos tras escuchar las presentaciones de los médicos con mucha labia y que representan a estas empresas. En lugar de eso, deberíamos basarnos en la ciencia. No obstante, todos estos dispositivos ofrecen prestaciones útiles de las que carecen los topógrafos habituales y la importancia de estas prestaciones no debería minimizarse, ya que tienen importantes usos clínicos. Sigo usando la antigua versión 1 del aparato Tomey, que empecé a utilizar en Sigo creyendo que la información sobre la curvatura anterior que este dispositivo aporta es adecuada para la evaluación previa a la cirugía refractiva. Con independencia del aparato utilizado, lo importante es saber claramente cómo se presenta una topografía normal y no usar escalas que puedan crear confusión. Suelo usar el modo sagital y una Fig. 5: Diagrama que ilustra un esquema de clasificación para las córneas normales usando una escala de 1,5 D y topografía en modo sagital.

5 12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik 207 Fig. 6: Videoqueratografía de queratocono forma frustre en un paciente, miembros de una familia con queratocono, que muestra un patrón AB/SRAX. escala de 1,5 dioptrías, que según Wilson, Klyce y colaboradores, parece ser más que adecuada para la evaluación previa a la cirugía refractiva (13). Los mapas topográficos generados en escalas de 0,5 D pueden aportar más detalles, pero introducen mucho ruido, que puede conducir a una mala interpretación, presuponiendo que muchas córneas son patológicas cuando en realidad son normales. Estudiamos 200 ojos sanos y desarrollamos un esquema de clasificación de la topografía corneal normal usando una escala de 1,5 D (fig. 5). Se ha demostrado que esta escala es precisa y reproducible, incluso por observadores sin experiencia (véase la figura). Este esquema de clasificación y su información acompañante ha sido publicado en la revista British Journal of Ophthalmology (14,15). En general, las córneas sanas tienden a ser simétricas en un mismo ojo y entre los dos ojos. A medida que las córneas se vuelven más asimétricas, aumenta la posibilidad de que exista una patología. El abombamiento inducido por la lente de contacto se caracteriza por irregularidad central de la córnea que desaparece con el tiempo. El patrón AB/SRAX se produce en sólo el 0,5% de la población sana, pero es el patrón que más suele verse en los pacientes con queratocono forma frustre (fig. 6). Una degeneración pelúcida «sospechosa» se caracteriza por un área de aplanamiento justo debajo del eje visual (fig. 7). Las córneas normales son asféricas, más inclinadas centralmente y aplanadas hacia la periferia; si la córnea se aplana en el centro, eso es claramente patológico. El uso de la videoqueratografía es para descartar formas sutiles de queratocono que podrían pasar desapercibidas en la clínica. Como existe mucha confusión con respecto a la terminología del queratocono, he desarrollado un esquema de clasificación basado en los signos clínicos y la videoqueratografía con claras definiciones para queratocono, queratocono incipiente, forma frustre y queratocono sospechoso (tabla 3). Gracias a este esquema de clasificación, es posible usar la evaluación con videoqueratografía de un modo lógico. Fig. 7: Videoqueratografía sospechosa de degeneración pelúcida que muestra aplanamiento inferior justo debajo del eje visual, la degeneración pelúcida más avanzada muestra una aspecto típico en pinza de cangrejo. Índices de videoqueratografía Los índices derivados de la información generada por los dispositivos de topografía de la superficie anterior son sumamente útiles para diferenciar topografía patológica de la córnea de la normal. No obstante, sólo deberían usarse como ayuda para interpretar los patrones de videoqueratografía y nunca para hacer un diagnóstico. Un único índice anómalo debería usarse en el contexto y no sustituye a un buen juicio clínico. Existen dos conjuntos de índices habitualmente usados: uno desarrollado por mí y el otro por Steve Klyce Tabla 3. Definiciones de los subtipos de queratocono (según la videoqueratografía y los signos clínicos) Queratocono: Enfermedad clínica detectable con la lámpara de hendidura (adelgazamiento, etc.) confirmación con topografía típica (AB/SRAX) Queratocono incipiente: Ningún hallazgo en lámpara de hendidura, «reflejo en tijera» en la retinoscopia, confirmación con topografía típica (AB/SRAX). Queratocono forma frustre: Ningún hallazgo en lámpara de hendidura, no se observa «reflejo en tijera» en la retinoscopia, pero topografía típica (AB/SRAX). Queratocono sospechoso: Término general inclinación inferior o central en la topografía que puede progresar a queratocono.

6 Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik Fig. 8: Diagrama que ilustra cómo se calcula el valor I-S. (16-19). El sistema del Dr Klyce emplea un sistema de red neural para diferenciar una gran variedad de topografías patológicas de las sanas. Mi sistema intenta caracterizar el fenotipo de queratocono y diferenciarlo de lo normal. El primer índice desarrollado fue el valor I-S y fue concebido para demostrar la asimetría por encima y por debajo del eje horizontal que suele producirse en el queratocono (fig. 8). El siguiente índice desarrollado, el índice I, intenta cuantificar el astigmatismo irregular que se produce en un mapa calculando las diferencias entre los ejes radiales más inclinados por encima y por debajo del meridiano horizontal y se denomina índice SRAX (fig. 9). El último índice, el índice KISA % (tabla 4) intenta incorporar todos los índices fenotípicos: es decir, el valor K, el valor I-S- y el valor SRAX en un índice. Este índice diferencia muy claramente los ojos sanos de los que presentan queratocono y ofrece un intervalo en el que entran los queratoconos sospechosos. Un índice KISA% superior a 100 significa presencia de queratocono, es queratocono sospechoso e inferior a 60 es ojo sano (fig. 10). Análisis del frente de ondas Fig. 9: Videoqueratografía de un paciente con queratocono incipiente que muestra el cálculo informatizado del valor I-S y una grave asimetría dióptrica inferior. La mayoría de los cirujanos refractivos disponen actualmente de aparatos de frente de ondas y aunque se usan principalmente para la cirugía con LASIK o PRK ayudada por frente de ondas, también son extremadamente útiles para diferenciar la topografía corneal sospechosa de la normal. Varios estudios han demostrado que la aberración de orden superior más frecuente en el queratocono es el coma vertical y que se produce en una fase inicial del queratocono. Nuestro grupo demostró en un estudio que la coma vertical puede usarse para diferenciar las formas incipientes de queratocono y los queratoconos sospechosos de los ojos sanos (20). Desde el punto de vista de la investigación, la mejor manera de diferenciar los queratoconos sospechosos o formas frustres de queratocono de los ojos sanos es usar el producto entre Coma y el valor I-S (fig. 11). Desde el punto de vista de la práctica, si se ve a un paciente con una inclinación inferior en la topografía y no se está seguro de si la córnea es de alto riesgo, la presencia de una coma vertical anómala o aumentada en el análisis de frente de ondas pone al paciente en la categoría de alto riesgo. Paquimetría Fig. 10: Diagrama que ilustra cómo se calcula el índice SRAX en un paciente con queratocono clínico. La paquimetría ecográfica o paquimetría con dispositivos como el Orbscan, debería realizarse de forma rutinaria antes de la cirugía refractiva. También es muy importante llevar a cabo paquimetría ecográfica intraoperatoria en pacientes en los que existe la duda de que

7 12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik 209 Tabla 4. Cálculo del Índice KISA% El índice KISA% cuantifica las características topográficas observadas en pacientes con queratocono clínico. Es el producto de 4 valores: el valor K, una expresión de la inclinación corneal central. el valor I-S, una expresión de la asimetría dióptrica inferior-superior. el índice AST que cuantifica el grado de astigmatismo regular de la córnea (Sim K1- Sim K2); el índice SRAX, una expresión del astigmatismo irregular que se produce en el queratocono. Cada uno de estos índices y métodos con los que se calculan ya se han descrito con todo detalle. El algoritmo para calcular el índice KISA% se expresó en un principio de la siguiente forma: KISA% = (K) x (I-S) x (AST) x (SRAX) x 100 Como cada valor cuantifica una característica topográfica del queratocono, cuando se multiplican entre sí, cualquier anomalía en uno de ellos amplifica el producto resultante. Además de lo anterior, se aplican las siguientes reglas: 1. El valor de 1 se sustituyó en la ecuación cuando alguno de los índices calculados tenían un valor inferior a 1. De esta forma se amplifica cualquier anomalía. 2. Sólo se usan valores absolutos (por ejemplo, si el valor I-S es -2,0, se corrige a 2,0, ya que no pueden haber valores negativos para el KISA%). 3. El valor K usado es el que pasa de 47,2D (mayor de 2 desviaciones estándar de los controles normales). Para valores inferiores a 47,2D, el valor de 1,0 se sustituye en el cálculo. El índice se calculó para los 86 queratoconos de nuestra base de datos. El ojo con el valor KISA% más bajo, pero que tenía todavía los signos clínicos mínimos de queratocono, es decir reflejo en tijera del reflejo rojo en la retioscopia y un patrón topográfico de queratocono tenía un KISA% de 30, 900. Como nuestro objetivo fue tener un índice en el que un paciente con las mínimas características clínicas de queratocono se acercara lo máximo posible al 100%, dividimos este índice por 300, para que este paciente tuviera un valor KISA% de 103%. Así, el índice KISA% se calcula de la siguiente manera: KISA: (K) x (I-S) x (AST) x (SRAX) x100 KISA% = 300 K (central keratometry) Valor I-S (inferior-superior asimmetry) Índice AST (astigmatism) Índice SRAX (Skewed Radial Axis) no haya un espesor estromal residual adecuado tras la fotoablación con el láser excímer. Como no hay un número mágico en cuanto al espesor estromal residual y no existen estudios científicos que demuestren la aparición evidente de una ectasia por debajo de un lecho estromal residual determinado, la mayoría de los oftalmólogos recomiendan actualmente dejar un lecho estromal residual de al menos 250 µm. Aunque muchos oftalmólogos asumen que pueden deducir el espesor de colgajo estimado de las especificaciones del espesor de colgajo aportadas por los fabricantes de microqueratotomos, debe indicarse que hay una variación enorme en el espesor del colgajo, tal como se muestra en el estudio de Salz y Oyakawa cuando analizaban dos microqueratotomos usados habitualmente (Hansatome y Moria) (21). Con el Hansatome ajustado a un espesor de colgajo proyectado de 180 µm, los dos cirujanos encontraron que la media para el espesor real del colgajo era de 155 µm con una desviación estándar de 28,6 µm; sin embargo, el intervalo era de 69 µm a 207 µm. Con el queratotomo de Moria ajustado a un espesor de colgajo proyectado de Fig. 11: Ilustra cómo el índice KISA% diferencia claramente las videoqueratografías de queratocono de la de pacientes sanos. Entre 0-60% (valor normal); de (sospecha de queratocono) y > 100 (queratocono clínico).

8 Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik 130 µm, los dos cirujanos encontraron que la media era de 155 µm con una desviación estándar de 21 µm, pero un intervalo de 100 µm a 205 µm. A partir de este estudio se observa que se podría cortar un colgajo hasta 70 µm más grueso que lo previsto, de ahí la necesidad de la paquimetría intraoperatoria. La paquimetría intraoperatoria es incluso más interesante en reintervenciones, especialmente cuando el paciente fue intervenido por otro cirujano y se desconocen los parámetros intraoperatorios del otro cirujano. El cirujano que reinterviene podría fácilmente caer en la trampa de realizar una mínima reintervención (en cuanto a micras ablacionadas), que podría ser suficiente para que el paciente desarrollara una ectasia debido a falta de lecho estromal residual adecuado. Biomecánica de la córnea Durante este último año, ha crecido el interés por la biomecánica de la córnea, su respuesta a la cirugía refractiva y sus implicaciones para la ectasia post-lasik (22). Guirao propuso un modelo para explorar el papel de los factores elásticos mecánicos en los fenómenos corneales tras la cirugía refractiva. Creó un modelo de córnea central, cerca del ápex como una capa fina esférica y elástica, cargada por la presión intraocular. Las ecuaciones el LASIK miópico se obtuvieron para calcular las desviaciones y los cambios de curvatura de la superficie posterior de la córnea en el ápex. Se estudió el efecto de cada uno de los parámetros, identificando los posibles factores de riesgo para la ectasia. Basándose en este modelo, estableció la teoría de que el aplanamiento corneal por la ablación producirá una deformación elástica de la superficie posterior que depende de los parámetros corneales (curvatura, módulo de Young, relación de Poisson y espesor), la presión intraocular (PIO) y el perfil de ablación. En especial, se predijo una desviación hacia delante y un aumento de la potencia de la superficie posterior en el caso de la LASIK para miopía. Estos cambios aumentan de manera no lineal con la corrección esperada y son mayores para las córneas más delgadas antes de la operación, PIO más altas, módulos de Young menores y colgajos más gruesos. Las córneas con un módulo de Young la mitad de la media o inferior, o espesores < 500 micras, pueden presentar un riesgo elevado de ectasia, especialmente en el caso de PIO alta y colgajos gruesos. Concluyó que algunos efectos postoperatorios pueden explicarse en parte por la elasticidad. Basándose en este modelo, también sugirió que el criterio aceptado de 250 micras de lecho residual podría ser insuficiente para la selección del paciente. Señaló que son necesarios avances tecnológicos para crear una exploración preoperatorio que incluya mapas bidimensionales de topografía, paquimetría y módulo de Young (23). Comentando este modelo teórico, Dupps sugiere que tiene limitaciones y propone que: 1.º) todos los pacientes presentan un único perfil de riesgo de ectasia, 2.º) la importancia relativa de los factores individuales es variable, y 3.º) el proceso de cálculo del riesgo es limitado ya que faltan técnicas para medir las variables clave como el módulo elástico y la relación de Poisson. Señala que es necesario desarrollar herramientas para predecir la respuesta biomecánica de la córnea a la cirugía (24). Estos estudios sugieren que los dispositivos de histéresis como el ORA (Ocular Response Analyzer), pueden desempeñar un papel en el futuro de la evaluación para la cirugía refractiva, aunque todavía queda mucho por hacer en esta área. Estudios de genética molecular Usando estudios de expresión génica y comparando córneas normales con botones de trasplante corneal recogidos de pacientes con queratocono, demostramos recientemente que la acuaporina 5 (AQP5) (un gen implicado en el transporte de agua y la cicatrización) está suprimida en el queratocono (25). Demostramos posteriormente que las muestras de epitelio de los pacientes con queratocono incipiente sometidos a PRK también presentaban supresión de este gen (fig. 12). Un desarrollo posterior de esta prueba podría algún día convertirse en una prueba de genética molecular de uso rutinario para la evaluación previa a la cirugía refractiva y así diferenciar los pacientes con queratocono subclínico de los sanos. Fig. 12: Diagrama que ilustra cómo el producto del valor I-S (derivado de la topografía) y el coma vertical (derivado del análisis del frente de ondas) es el que mejor distingue entre individuos sanos, con sospecha de queratocono y pacientes con queratocono incipiente. 2. TRATAMIENTO Control del riesgo Aunque la ectasia es una complicación conocida del LASIK, suele considerarse casi siempre como una

9 12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik 211 mala praxis y como tal, tiene una alta probabilidad de acabar en juicios. Por tanto, es importante actuar para minimizar el riesgo antes de realizar el procedimiento. Es aconsejable estudiar el riesgo de ectasia como una posible complicación del LASIK durante el procedimiento de consentimiento e incluirla en el consentimiento informado. Otro aspecto que he encontrado útil en mi práctica es que los pacientes firmen un formulario de solicitud de arbitraje indicando que en el caso de un pleito, aceptan arbitraje vinculante en un juicio con jurado. Esto sirve para varias cosas: en primer lugar, si el paciente se niega a firmar, es señal de que con este paciente hay una gran posibilidad de que ocurra un problema; en segundo lugar, el arbitraje evita el sistema jurídico eliminando la posible mentalidad de «gallina de los huevos de oro» y el paciente debe pagar a un mediador antes de iniciar un pleito, siendo ambos trabas para interponer una demanda. Finalmente, ahorra mucho tiempo al médico y pérdida de ingresos en el caso de un pleito poco serio. En el caso de tener la desgracia de que un paciente desarrolle esta complicación, lo más importante es reconocer que es una complicación del LASIK. Exprese sus dudas al paciente y reconfórtelo diciendo que va hacer todo lo posible para ayudarle a tratar el problema. Explíquele de forma resumida las posibles opciones de tratamiento, y que cualquiera de ellas puede acabar con una buena rehabilitación visual. Siendo el defensor del paciente, éste le identificará como un amigo ante el problema y es poco probable que le demande. Si ignora el problema, es más probable que el paciente acuda a otra persona que haga observaciones despectivas que puedan ser el inicio de un pleito. Tras reconocer el problema ante el paciente y expresar su preocupación, derive el paciente a un colega que pueda ayudarle, un especialista en córnea, si piensa que no puede con el problema. Aunque los mande a otro médico, mantenga el contacto con el paciente y deje las líneas de comunicación abiertas. Finalmente, es importante informar a su compañía de seguros sobre esta complicación, de modo que puedan ayudarle sobre los posibles pasos a adoptar para disminuir el riesgo y para asegurar la cobertura en caso de un juicio. Lentes de contacto La opción más conservadora a la hora de tratar a estos pacientes es usar lentes de contacto. En los pacientes que tienen ectasia en un ojo solamente con excelente visión en el otro, las lentes de contacto blandas raramente no serán suficientes para reducir la anisometropía, para que la visión de ambos ojos sea aceptable y pueda vivir con ella el paciente. Sin embargo, en muchos casos, como la córnea es irregular, las lentes de contacto blandas no serán suficientes y el médico tendrá que acudir a las lentes de contacto rígidas para conseguir una adecuada rehabilitación visual. Existen novedosos diseños de lentes híbridas con una periferia blanda y un centro rígido o lentes de tipo «piggy-back» con una lente rígida sobre una lente blanda para que estas lentes sean más tolerables. Dos lentes hibridas que están ganando aceptación son las lentes Softperm y Synergize. La neovascularización corneal es un problema que debe tenerse en cuenta con este tipo de lentes (26,27). Los pacientes que no toleran las lentes de contacto, suele ser por un problema de ojo seco asociado. La causa de esta sequedad debe identificarse y tratarse agresivamente con higiene palpebral, eritromicina para los párpados, Restasis (colirio de Ciclosporina al 0,05%), aceite de semillas de lino, lágrimas artificiales y tapones lagrimales para que recuperen la tolerancia a las lentes de contacto. En los pacientes que han recibido un tratamiento agresivo del problema de ojo seco y siguen con intolerancia a las lentes de contacto porque ven mal con las lentes o porque las llevan de manera inadecuada, los anillos intracorneales (Intacs ) son una buena opción quirúrgica que debería tenerse en cuenta. INTACS Son dos segmentos de plástico en forma de arco que se insertan dentro del estroma corneal para aplanar el ojo. De esta forma disminuye la irregularidad de la córnea y la inclinación de la córnea, mejorando así tanto la agudeza visual sin corrección, la tolerancia a las lentes de contacto, como la mejor agudeza visual corregida tanto con gafas como con lentes de contacto. Los mapas de frente de ondas pre y postoperatorios ilustrados en las figuras 13 y 14 representan bien la razón por la que mejora la agudeza visual. Esto demuestra que los Intacs no sólo reducen el astigmatismo, sino que reducen la coma y la RMS (raíz cuadrada media), resultando en una mejora global de la agudeza visual (28-30). El porcentaje de éxito de Intacs depende bastante de lo que considere éxito. En cuanto a mis pacientes, les digo que si quieren algo que disminuya la anisometropía, haga que los dos ojos se igualen más y puedan llevar una lente de contacto tórica para mejorar la visión, es una buena opción. Si quieren una excelente agudeza visual sin corrección, no es una buena opción. Usando este criterio de éxito con criterios de selección muy estrictos, mi porcentaje de éxito en alrededor de 20 ojos es de aproximadamente del 70%. Otros estudios han indicado porcentajes de éxito entre el 40 y el 80% (31,32). Los INTACS pueden insertarse mediante realizando los canales donde van insertados de manera o usando el láser de femtosegundo para crear los canales. En mi experiencia, es preferible este último procedimiento si se dispone de un láser de femtosegundo. Nuestros estu-

10 Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik INTACS, disponible fuera de los Estados Unidos son los «kerarings» o anillos de Ferrara. Estos anillos permiten reducir grados mayores de astigmatismo, pero al colocarse más cerca del eje visual, a menudo a 4 mm de la zona óptica, el deslumbramiento es un problema importante. Los INTACS se colocan a 7 mm de la zona óptica, minimizando el problema de deslumbramiento. Recientemente han aparecido unos INTACS de forma y tamaño nuevos, denominados INTACS-SK y pueden resultar más eficaces que los actuales, pero son necesarios más estudios para confirmar esto. Fig. 13: La reacción en cadena de la polimerasa de muestras de epitelio corneal de pacientes con queratocono demuestra la supresión del gen de la acuaporina 5 (AQP5), mientras que está presente un gen de control ESX tanto en las muestras de queratocono como sanas. Fig. 14: Fotografía del segmento anterior que muestra la inserción inferior de INTACS con láser de femtosegundo (Intralase ). dios han demostrado que es un procedimiento mucho más preciso y más reproducible si se compara con el uso del dilatador mecánico. Es una técnica muy sencilla y adecuada tanto para el paciente como para el cirujano, con la que se tarda menos de 10 minutos y el paciente puede salir cómodamente de la cirugía y retornar a sus actividades normales inmediatamente tras la cirugía. Si desean ver un vídeo de cómo se realiza este procedimiento, vaya a mi página Web en www. keratoconus.com. En la mayoría de los pacientes, pongo un único anillo inferior en el ojo por debajo del colgajo de LASIK. Para que funcione perfectamente, ya que disminuye el astigmatismo al máximo y reduce la ectasia que suele ser peor en la parte inferior. En los raros casos de conos ectásicos centrales, uso dos anillos para aplanar simplemente el cono. Otro dispositivo similar a los Trasplantes de córnea Si los pacientes quieren librarse de las lentes de contacto y quieren recuperar su agudeza visual sin corrección, la mejor opción es el trasplante de córnea seguido de LASIK para eliminar el error refractivo residual. También es la única opción para pacientes con enfermedad avanzada que tienen una mala agudeza visual a pesar de llevar lentes de contacto rígidas. En muchas partes del mundo, la queratoplastia lamelar profunda es la opción preferida debido a su seguridad y porque elimina la posibilidad de rechazo del endotelio. Mi experiencia con estos pacientes es que siguen necesitando lentes de contacto y que la calidad de visión no es óptima. Creo que a medida que nuestras técnicas mejoren y con el uso del láser femtosegundo en estos procedimientos, la queratoplastia lamelar se convertirá en la técnica de elección. Sin embargo, todavía no hemos llegado a ese punto (32). Mi experiencia con trasplantes de espesor corneal total en pacientes con ectasia ha sido excelente. Como no hay ninguna neovascularización corneal, los resultados, similares al queratocono, son excelentes. La única diferencia es que hay que realizar un trasplante ligeramente mayor (8,25 mm la mayoría de las veces), de modo que se pueda extirpar todo el colgajo del LASIK. Esto aumenta ligeramente la probabilidad de rechazo, por lo que estos pacientes deben ser controlados a largo plazo con más atención (33). Como la mayoría de estos pacientes son jóvenes, empiezo quitando las suturas a los 3 meses de manera selectiva y las quito todas a los 6 meses. Si presentan ametropía residual que quieren corregir con LASIK, se puede hacer a los 9 meses, con la condición de que no tengan más de 4D de astigmatismo. En los pacientes con más de 4D de astigmatismo, intento primero reducir el astigmatismo realizando una combinación de cortes arqueados en el meridiano inclinado con suturas de compresión en el meridiano plano (fig. 15) quitando las suturas a las 6 semanas y después esperando otras 6 semanas antes de realizar el LASIK. Éstese suele llevar a cabo en 2 etapas. Primero se crea un colgajo con un queratotomo Hansatome y el equivalente esférico se trata con el láser inicialmente. Tres meses después, el

11 12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik 213 Fig. 15: Videoqueratografía preoperatoria de una paciente con ectasia post-lasik antes de insertar INTACS. Fig. 17: Mapa aberrométrico preoperaprio (Alcon Ladarwave): aberraciones de alto orden en un paciente con ectasia que demuestra un aumento del coma vertical y RMS total. Fig. 16: Topografía postoperatoria y resultados en la misma paciente (fig. 15) tras inserción de INTACS, con reducción del tamaño del cono y mejoría de la agudeza visual. colgajo se levanta y se trata cualquier astigmatismo residual con el láser eximer. Esto minimiza la ametropía residual debida a cambios en la herida de la queratoplastia (34). Mi experiencia con PRK sobre el injerto para corregir la ametropía residual ha sido escasa. En un principio, tuve varios casos de cicatrización grave que requirieron finalmente un trasplante (fig. 16). Cuando se introdujo la mitomicina C ensé que su aplicación en el momento de la cirugía evitaría el problema de prevenir la cicatrización. Aunque era cierto que los pacientes no desarrollaban cicatrices, observé algunos cambios paradójicos en el astigmatismo que me llevó a pensar que la mitomicina C, podía infiltrar la herida injerto-huésped causando estos cambios. Por ello, abandoné la PRK para corregir la ametropía residual en trasplantes de córnea. Desde que tengo acceso a un láser de femtosegundo, mi técnica preferida para corregir la ametropía es crear un colgajo con este láser dentro de la superficie de contacto injerto-huésped, aproximadamente de 6,5 mm de diámetro y después corregir la ametropía residual en un procedimiento. Al hacer esto, se minimiza cualquier influencia de la herida injerto-huésped en el astigmatismo residual y se recupera más rápidamente la agudeza visual. Un avance reciente en el trasplante de córnea que dará lugar a una cirugía más segura y una rehabilitación visual mucho más rápida en estos pacientes es la IEK (queratoplastia facilitada por Intralase - intralase enabled keratoplasty en inglés). Con el uso del láser de femtosegundo, los injertos patrón pueden crearse con mucho menos astigmatismo inducido (véase tabla) y una mejor cicatrización (véase figura). Con este procedimiento, son posibles 3 configuraciones de injertos patrón: sombrero de copa, seta y zigzag (fig. 17). La técnica que prefiero es el patrón en zig-zag usando sólo 4 puntos de sutura discontinua y una sutura continua entre medias. Si estos pacientes son jóvenes, las suturas se retiran a las 6 semanas, tiempo que en que ya tienen una agudeza visual funcional bastante buena (35). Espero que, a medida que este procedimiento esté más disponible, los pacientes opten cada vez más por él y de esta forma se reducirá de manera significativa la desventaja de la ectasia post-lasik, ya que tenemos una opción más segura con una recuperación visual más rápida para estos pacientes cuyo objetivo era dejar de depender de las gafas y las lentes de contacto.

12 Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik Fig. 18: Mapa aberrométrico postoperatorio (Alcon Ladarwave): en el mismo paciente tras inserción de INTACS con reducción significativa del coma vertical y RMS total, dando como resultado una mejor agudeza visual sin corrección y corregida. Entrecruzamiento del colágeno («Collagen cross linking») En este procedimiento, el epitelio de la córnea se raspa. Se aplican gotas de riboflavina en el ojo y después se irradia el ojo con luz ultravioleta (UV) durante alrededor de 30 minutos con un aparato especial. Los partidarios de esta técnica defienden que detiene la Fig. 20: Diagrama que ilustra los cortes arqueados (en el meridiano inclinado) y suturas de compresión (en el meridiano plano) para corregir el astigmatismo postoperatorio tras trasplante corneal. progresión de la ectasia al hacer que las fibras de colágeno se entrecrucen (36). Aunque no realizo este procedimiento hasta que no esté aprobado por la FDA en los Estados Unidos, sé que no siempre funciona. Personalmente, he llevado a cabo dos trasplantes de córnea en pacientes cuya ectasia había progresado a las 6 semanas después de recibir este tratamiento. Aunque este procedimiento es prometedor y necesita claramente más estudios antes de ser adoptado de forma general por los oftalmólogos, tengo ciertas dudas actualmente que creo deben estudiarse. Parece que Fig. 19: Cicatrización postoperatoria de un paciente sometido a PRK en un intento de corregir la miopía postoperatoria y el astigmatismo residual, tras trasplante corneal para tratar una ectasia post-lasik. Fig. 21: Videoqueratografía de un paciente sometido a cortes arqueados con suturas de compresión tras LASIK para tratar 15 dioptrías de astigmatismo postqueratoplastia.

13 12. Prevención y tratamiento de la ectasia post-lasik 215 falta una normalización de la técnica, ya que algunas personas quitan el epitelio mientras que otras no lo hacen antes de aplicar la riboflavina y el posterior tratamiento UV. Por tanto, queda la duda de cuánta luz UV llega al cristalino o finalmente a la retina. Hasta que no se aclare, seré reticente a la hora de recomendar este procedimiento a mis pacientes. Hay pruebas recientes de que los INTACS proporcionan a largo plazo estabilidad en muchos pacientes con ectasia post-lasik con progresión mínima o nula, sin necesidad de someterse a luz UV en los ojos. Por el momento, prefiero realizar los INTACS con el láser de femtosegundo en estos pacientes, ya que es un procedimiento sencillo, seguro y reversible, bien tolerado por los pacientes y no les impide recibir un trasplante de córnea en un futuro. 3. CONCLUSIÓN Los factores de riesgo de desarrollo de ectasia post- LASIK que se han identificado incluyen: córneas delgadas, alta miopía, delgado lecho estroma residual tras la cirugía y queratocono forma frustre. Ninguno de esos factores por sí solos son siempre predictivos de ectasia. La mayoría de los casos de mi experiencia personal se han debido o bien a operar sobre un queratocono de forma frustre o una degeneración pelúcida de forma frustre y pacientes que no presentaban un lecho estromal adecuado tras la ablación con el láser Excimer. No obstante, debe recordarse que la ectasia puede aparecer en ojos sanos sin factores de riesgo preoperatorios aparentes. Si se consideran las limitaciones de las herramientas de detección usadas hasta la fecha (videoqueratografía de disco Placido y paquimetría ultrasónicaecográfica), los cirujanos han realizado un trabajo extraordinario para limitar el número de casos de ectasia. Hemos realizado un algoritmo para prevenir la ectasia, basándonos en nuestro conocimiento actual y en estas herramientas de detección (véase tabla 1). En el futuro, los dispositivos topográficos que puedan reconstruir de manera precisa y reproducible la córnea de forma tridimensional serán más útiles como herramientas de detección antes del LASIK y de las reintervenciones. Además, se necesita un dispositivo que pueda cuantificar con precisión la elasticidad de la córnea de modo que se pueda predecir la respuesta biomecánica a la ectasia y además limitar su desarrollo como resultado de la cirugía con LASIK. Aunque los pacientes sometidos a queratoplastia penetrante para tratar la ectasia han evolucionado muy favorablemente y los INTACS han desempeñado un papel muy importante para mejorar la visión y la tolerancia a las lentes de contacto en estos pacientes, la investigación futura debería centrarse en mejorar las técnicas de queratoplastia lamelar para reestablecer una aceptable agudeza visual sin corrección de una Fig. 22: Diagrama que ilustra las diferentes configuraciones que pueden lograrse con la IEK (Intralase Enabled Keratoplasty -Queratoplastia Facilitada por Intralase). Fig. 23: OCT de la córnea que demuestra un aumento de la cicatrización tras IEK (Intralase Enabled Keratoplasty -Queratoplastia Facilitada por Intralase (cortesía de Roger Steinert MD). manera más segura y reproducible para los pacientes que presentan esta infrecuente complicación de la cirugía LASIK. Este trabajo está apoyado en parte por la subvención NEI de los National Eye Institutes of Health y de la Eye Birth Defects Research Foundation, Inc Reprint requests to: Yaron S. Rabinowitz M.D., Cornea Genetic Eye Institute and the Cedars Sinai Eye Research Institute, 444 South San Vicente Blvd, #1102, Los Angeles, CA Telephone: rabinowitzy@cshs.org BIBLIOGRAFÍA 1. Pallikaris IG, Kymionis GD, Astyrakakis NI. Corneal ectasia induced by laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2001; 271: Binder PS, Lindstrom RL, Stulting RD, Donnenfeld E, Wu H, McDonnell P, Rabinowitz YS.Keratoconus and corneal ectasia after LASIK. J Cataract Refract Surg 2005; 31:

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