Sindrome de ovarios poliquísticos Dra. Magdalena Pieri, Dra. Ana Varaldi Prof. Adj. Dr. Pablo Orellano 30 marzo 2012.

Transcripción

1 Sindrome de ovarios poliquísticos Dra. Magdalena Pieri, Dra. Ana Varaldi Prof. Adj. Dr. Pablo Orellano 30 marzo 2012 la mujer barbuda

2 Generalidades Este síndrome fue reportado inicialmente por Stein y Leventhal en 1935: describieron un grupo de 7 mujeres obesas con amenorrea, infertilidad, hirsutismo y ovarios poliquísticos. A pesar de su alta incidencia, el diagnóstico genera dificultades ya que no existe un test diagnóstico específico.

3 Generalidades Forma más frecuente de anovulación crónica asociada a exceso de andrógenos. Trastorno endócrino más frecuente de las mujeres jóvenes. Afecta 5-20% en las mujeres en edad fértil 20% de las mujeres en edad reproductiva tienen signos de ovarios poliquísticos en la ecografía. El 50% de esas mujeres tienen

4 DEFINICIÓN Es un sindrome, no una enfermedad; incluye trastornos de etiología diversa que coinciden en un fentotipo común característico. Conjunto de signos y sintomas heterogéneos, pueden variar en el tiempo, dado por una secrecion exagerada de andrógenos a nivel del ovario y suprarrenales. Diagnóstico de exclusión.

5 Criterios diagnósticos 1990: National Institute of Health 1) Anovulación crónica 2) Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico Con exclusión de otras causas

6 Criterios diagnósticos 2003 : Consenso de Rotterdam 1) Oligo o anovulación 2) Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico 3) Ovarios poliquísticos Exclusión de otras causas

7 Criterios diagnósticos 2006 : Androgen Excess Society (AES) 1) Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia 2) Disfunción ovárica: olgo-anovulación y/o ovarios poliquísticos 3) Exclusión de otras etiologías

8 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Hiperplasia suprarrenal congenita no clasica( por déficit de 21 hidroxilasa) Hiperprolactinemia Hipotiroidismo 1rio Tumor secretor de andrógenos(ovarico/suprarrenal) Falla ovárica prematura Sd de cushing

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10 ETIOLOGIA Alteración multisistémica. Multifactorial y compleja, influyen en su aparición factores genéticos y ambientales. Herencia poligénica sujeta a una influencia ambiental; dieta, sedentarismo, estilo de vida. Marcada variabilidad étnica y geográfica. Evidencia de agregación familiar.

11 FISIOPATOLOGÍA Defecto primario es la secreción androgénica excesiva. Alteración en la secreción pulsátil de GnRh Resistencia a la insulina/ hiperinsulinismo

12 The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis and the Role of Insulin Ehrmann D. N Engl J Med 2005;352:

13 FACTORES FACILITADORES DE LA SECRECION OVARICA DE ANDROGENOS Hiperinsulinismo IGF1 Citoquinas inflamatorias(tnf alfa) LH ESTRES

14 La LH se debe al aumento de la sensibilidad de la hipofisis a la estimulacion de la GnRh-----aumenta la frecuencia y la amplitud de los pulsos de LH El aumento de la secrecion pulsatil de la GnRh se atribuye a la reduccion de la inhibicion hipotalamica opioide causada por la ausencia cronica de progesterona.

15 Insulina ---- andrógenos la insulina favorece el hiperandrogenismo: -estimulación de la secreción de andrógenos por el ovario. -aumento de la expresión de receptores de IGF en ovario. -aumento de la síntesis de andrógenos suprarrenales en respuesta a la ACTH. -aumento de receptores de LH a nivel ovárico. -aumento de la respuesta de LH a GnRH a nivel hipofisario. -disminución de la síntesis de SHBG a nivel hepático.

16 Pathophysiological Characteristics of the Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) Nestler J. N Engl J Med 2008;358:47-54

17 CLINICA Las 1as manifestaciones suelen iniciarse desde la menarca; también pueden aparecer mas adelante como resultado de in incremento abrupto de peso. Anovulación crónica manifestada por oligomenorrea o amenorrea, sangrados uterinos disfuncionales Disminución de la fertilidad La hiperandrogenemia puede expresarse

18 HIRSUTISMO Aparición de vello terminal en zonas andrógeno dependientes Es una evaluación subjetiva! Escala de Ferriman y Gallway score>8 hirsutismo

19 escala de F. y Gallway modificada score >8 = hirsutismo

20 FENOTIPOS 1) Hiperandrogenismo clinico y/o BQ + anovulacion 2) Hiperandrogenismo clinico y/o BQ+ anovulacion+ morfologia de ovarios poliquisticos (mop) 3) Hiperandrogenismo clinico y/o BQ + mop

21 EXISTEN MANIFESTACIONES PREPUBERALES- PUBERALES El SOP completo: adolescencia o adultez Las niñas con pubarquia precoz + BPN tienen riesgo aumentado de presentar SOP en la adolescencia. Esto sugiere que el SOP pueda tener su origen antes de la pubertad e incluso prenatal. Ibañez:2000;21: ;83: ;55:

22 Estas niñas presentan antes de la pubertad un cuadro similar al Hipersinsulinis mo Dislipemia Sd.Metabolico: ESTAS ALTERACIONES NO SE ACOMPAÑAN DE CLINICA DE SOP Hiperandrogenism o SR Ibañez 1998;41: ;46: EL SOP SE MANIFIESTA A LOS 2-3 AÑOS

23 Manifestaciones clinicas La pubertad es un estado fisiológico de IR (aumento del eje GH- IGF1) lo que favorece el desarrollo de SOP Normalmente puede haber un estado fisiologico de anovulación y de ciclos irregulares los primeros años post menarca Es frecuente que las adolescentes N tengan ovarios poliquisticos La manifestaciones clínicas son precedidas de una fase clinicamente silente caracterizada por ciclos regulares aunque anovulatorios. JCEM 1999;84:2691-5

24 Resistencia a la insulina, hiperinsulinismo e hiperandrogenismo La RI no es un criterio indispensable para el diagnostico. El hiperandrogenismo ovárico se acompaña casi siempre de RI e hiperinsulinismo.

25 La Insulina y el IGF-1 aumentan la producción de andrógenos ováricos y SR.

26 Diagnostico en la adolescencia: SIEMPRE POR EXCLUSION HC AF: es frecuente encontrar cuadro similar en la madre y las hnas. Dislipemia y DM2 en fliares. Directos. AP: embarazo, parto, EG, peso y longitud al nacimiento

27 EXAMEN FISICO Valorar grado de hirsutismo: escala F y G, edad de aparición y grado de progresion y distribución. Inicio insidioso en perimenarquia orienta a SOP, aparición posterior y rápida hace necesario excluir causa tumoral. Acné Ausencia de signos de virilizacion (hipertorfia del clitoris, hipotrofia mamaria, aumento de masas muscular,alopecia) Peso, talla, IMC, c.cintura, c.cadera: adioposidad central Acantosis nigricans

28 El diagnostico de SOP en la adolescencia siempre es por exclusion IMPORTANTE: Diferenciar un estado fisiológico de anovulación y estado

29 LH no es necesario solicitarla de rutina al no formar parte de los criterios diagnosticos. Relacion LH/FSH alta apoya al dg, y nos sirve para descartar diferenciales. PARACLINICA VALORAR HIPERANDROGENEMIA(en FFP: 3er a 5to dia del ciclo) Testosterona libre: es las mas sensible. Aumentada en el 50-90% de las mujeres con SOP, dificil determinarla. Testosterona total mayor a 200ng/ml sugestivo de tumor virilizante. Poco sensible. DHEAS Androstenediona

30 Morfologia de ovario poliquistico Ecografia transvaginal (FFP): 12 o mas folículos de entre 2-9mm y/o un volumen ovárico mayor de 10cc (calculado: 0.5 x diam.longitudinal x diámetro transverso x diametro anteroposterior). Es suficiente que un ovario cumpla con los criterios ACO: suspender 3 m y luego realizar ETV Amenorrea: en cualquier momento o luego de sangrado estimulado con progesterona. En las adolescentes no se considera fundamental % de las mujeres con SOP tienen mop

31 ECOGRAFIA

32 Descartar diferenciales PRL TSH 17 OHP: menor a 2 nmol/l excluye HSC (por deficit de 21 alfa hidroxilasa); mayor a 10 nmol/l confirma HSC; entre 2 y 10 confirmar con test ACTH. CLU 24hs/test de Nuguent DHEAS/androstenediona: mayor a 400ug/dl secresion androgenica por las suprarrenales como en HSC

33 ALTERACIONES CARDIOMETABOLICAS 40% alteración de la tolerancia a la glucosa 10% DM2 a los 40 años de edad 30-75% obesidad Perfil lipidico aterogénico HTA ( la mayoría luego de la menopausia)

34 ALTERACIONES CARDIOMETABOLICAS > predisposicion a desarrollar enfermedad macrovascular y trombosis. Riesgo 7v > IAM Riesgo CV esta aumentado por la coexistencia de FRCV, disfuncion endotelial, disminucion de actividad fibrinolitica, aumento de act procoagulante, resistencia al efecto vasodilatador de la insulina.

35 Valorar complicaciones Glucemia/PTOG c/2 años PL:Tg y LDL alto/ HDL bajo

36 COMPLICACIONES EN EL EJE INFERTILIDAD ABORTOS REPRODUCTIVO DIABETES GESTACIONAL EHE HIPERPLASIA Y CANCER DE ENDOMETRIO. Otros: SAOS

37 TRATAMIENTO Individualizado!!! Incluyendo todos los sintomas Antes de comenzar tratamiento farmacologico ver si la paciente tiene deseo de fertilidad. Destinado a: TRATAMIENTO DE LA INSULINORESISTENCIA DISMINUIR HIPERANDROGENISMO CORREGIR ALTERACIONES CUTANEAS RESTABLECER CICLOS MENSTRUALES OVULACION TRATAMIENTO DE FERTILIDAD SI HAY DESEO GESTACIONAL

38 IR e Hiperinsulinismo REDUCCION DE PESO Y EJERCICIO FISICO REGULAR Por sus implicancias en tratamiento del SOP y en riesgo CV a largo plazo Pequeños descensos de peso pueden mejorar la ovulacion y la fertilidad. Cualquier tratamiento que disminuya la insulina tanto en delgadas como en obesas tiene efectos beneficiosos: disminucion de androgenos, aumento de ovulacion y fertilidad, mejora la dislipemia y la intolerancia a la glucosa. Insulinosensibilizadores METFORMINA : Disminuye la producción hepática de glucosa por lo que disminuye la secresion de insulina y la producción de andrógenos en el ovario Tiene efecto antilipolitico Otros posibles efectos: mejora los ciclos,induce ovulacion,perdida de peso,prevención de DM2, abortos

39 Corregir exceso de andrógenos (oligomenorrea, hirsutismo,acne,alopecia) ACO: Estroprogestagenos El componente estrógenico inhibe la LH y la síntesis de andrógenos en la teca,estimula la producción de SHBG en el hígado lo que lleva a < T libre. Norgestimato y Desogestrel: son los < androgénicos Si a los 6 meses no hay buena respuesta cosmética asociar Antiandrogeno Progestagenos Drospirenona. Se asocia con etinilestradiol En mujeres con hirsutismo y contraindicación para Up to date Jan 2009

40 Otros antiandrogenos Flutamida: potente efecto antiandrogeno, efectivo contra el hirsutismo (puede producir disfuncion hepatica) mg Finasteride: 1 a 5 mg Acetato de ciproterona: 50 mg. Mejora el acne y el hirsutismo. Acompanar de medidas cosmeticas: depilacion mecanica y depilacion permanente (fotodepilacion con laser) Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 10 Número 6: Noviembre-Diciembre 2007

41 Protección del endometrio ACO: proveen al endometrio de la exposición a la progesterona, ausente durante los ciclos anovulatorios; la cual antagoniza el efecto antiproliferativo de los estrogenos. Antes de iniciarlos realizar BhCG Si la mujer no menstrua desde hace 6 sem o mas se puede inducir sangrado realizando prueba de estimulo con medroxi progesterona 5 a 10 mg/dia por 10 dias previo al inicio de ACO (para minimizar el sangrado al iniciar los ACO) Otra opcion es progesterona intermitente: acetato de medroxiprogesterona 10mg 7 a 10 dias cada 1 o 2 meses. (no reduce acne ni hirsutismo). Tampoco tiene efecto anticonceptivo.

42 Inducir la ovulación Es importante el estudio completo de la pareja antes de iniciar un tratamiento de fertilidad. Perdida de peso en las mujeres con sobrepeso u obesidad es el 1er paso porque el descenso disminuye frecuentemente la testosterona y por consiguiente mejora la ovulacion Citrato de clomifeno: aproximadamente el 80% de las mujeres ovula y el 50% se embaraza. Mayor probabilidad de embarazo multiple.

43 Citrato de clomifeno: 50 mg a Dias mg 6 ciclos. Dosis maxima. No se embaraza: no respondedora Dia Eco,línea endometrial, seguimiento folicular Inhibidores de la aromatasa. Letrozol, anastrozol. Faltan datos. Metformina. Gonadotrofina. 50 a 75 UI de FSH 14 DIAS. HASTA ALCANZAR CRITERIOS PARA hcg. Multipuncion Ovarica Laparoscopica. 10 punciones de 2 a 4mm de profundidad. 84% ovulacion 56% de embarazos. Mujeres delgadas, menos de 3 años de infertilidad.