GUÍAS DE ARRITMIAS VENTRICULARES Juan Manuel Durán Guerrero Hospital de Mérida

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1 GUÍAS DE ARRITMIAS VENTRICULARES 2015 Juan Manuel Durán Guerrero Hospital de Mérida

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3 GUÍAS DE ARRITMIAS VENTRICULARES 2015 ESC 1.- Epidemiología 2.- Alternativas terapéuticas 3.- VA en Cardiopatía isquémica 4.- VA en Insuficiencia Cardiaca 5.- VA en miocardiopatías 6.- VA en Canalopatías 7.- VA en Cardiopatía congénitas 8.- VA en Corazón Sano 9.- VA en Situaciones Especiales

4 EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIONES

5 EPIDEMIOLOGÍA 1.- Autopsia macroscópica y microscópica SIEMPRE 2.- Análisis toxicológico 3.- Análisis genético si hay sospecha clínica. 4.- Recomendación, estudio de familiares orientado

6 ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS: FÁRMACOS - En general betabloqueantes para reducción de MS - Mejor combinación para disminución de arritmias: AMIODARONA + BETABLOQ - Optimización del tratamiento médico de la Cardiopatía subyacente!!!

7 ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS: DISPOSITIVOS DAI: SIEMPRE en Prevención Secundaria si no está en contexto de 48 h del IAM + tto médico óptimo + NO causa reversible + Expectativa > 1 año de vida. En TV recurrente con FEVI normal. (IIa) En caso de no DAI- Amiodarona

8 ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

9 ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

10 ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS: CATÉTER CATETER: - Electrofisiólogo de guardia - Beneficio en CI con múltiples choques de DAI (clase I) - En Cardiopatía isquémica tras un episodio (IIa) CIRUGIA: aneurismectomía - En casos con múltiples intentos previos

11 VA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AGUDA 1.- TV o FV en contexto de SCA = revascularización urgente COMPLETA (< 2 h) 2.- BAV isquémico agudo (incluido > 12 h)= revascularización 3.- Posibilidad de asistencia ventricular (IIa) +/- revascularización coronaria (IIb) en pacientes muy inestables ** FARMACOS: - TV polimorfa betabloqueantes y/o amiodarona + corrección electrolitos (I). Dejar betabloqueantes a largo plazo (IIa) - TV/FV recurrente Sedación + Betabloqueantes +/- amiodarona + MP transitorio (IIa) y en caso de no respuesta lidocaína (IIb) ** EEF (IIa, tras implante de DAI y revascularización)

12 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AGUDA DISPOSITIVOS - Estimulación temporal en SCA según indicado en guías previas y REVASCULARIZAR en BAV de alto grado. - DAI reprogramar para no dar choques inapropiados - Posibilidad WCD (life vest jacket) en los primeros 40 días tras SCA: - Revascularización incompleta - Disfunción VI - Arritmias > 48 h (VF/VT) VF o VT polimórfica no sotenida NO PONER DAI EN LOS PRIMEROS 40 DÍAS TRAS IAM EN PREVENCIÓN PRIMARIA

13 QUÉ HACER ANTES DE LOS 40 DÍAS? - EEF diagnóstico en FEVI < 40 % (IIb) validez es si ES NEGATIVO - Life vest desfibrilador - Ecocardio al alta - No hacer más PRUEBAS

14 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE - Síncope y FEVI normal EEF (IIa) - Amiodarona para reducir choques (Iib). No baja mortalidad - Ablación con catéter. Disminuye choques (no baja mortalidad ** Grupo más estudios precisa FEVI > 40 %.

15 VA EN INSUFICIENCIA CARDIACA - DAI en FEVI < 35 % + tto médico óptimo 3 meses + esperanza vida > 1 año - DAI CRT II (FEVI < 30%) III-IV(FEVI < 35 %) BRIHH y QRS > 150 ms I I BRIHH y QRS I (> 130 ms) I No BRIHH y QRS >150 II b IIa No BRIHH y QRS IIb FA y QRS > 120 ms + ANAV -- IIa

16 VA EN INSUFICIENCIA CARDIACA ** TV: Amiodarona (II a) ** TV recurrente: amiodarona (I) +/- Ablación (si es incesante o tormenta arrítmica, clase I). ** TV rama-rama: Ablación de elección.

17 VA EN MIOCARDIOPATÍAS DILATADA Optimización tto médico DAI si FEVI < 35 % y esperanza vida > 1 año. Indicación de DAI en mutación de laminina (LMNA) : - FEVI < 45 % al diagnóstico - Varón - TV no sostenida Mutación non- missense

18 VA EN HIPERTRÓFICA

19 VA EN DAVD Y OTRAS - Betabloqueantes de elección (I) y si no es posible Amiodarona (II a) - DAI si TV mal tolerada o MS (I). Pero si TV de repetición o alto riesgo (historia familiar MS, afectación izda, realce izdo, TV no sostenidas, fragmentación QRS, TV inducibles también es una opción. - Ablación con catéter (II a)

20 VA EN OTRAS MIOCARDIOPATÍAS Infliltratativa Restrictiva No compactada Chagas DAI si TV mal tolerada o FV DAI si TV mal tolerada o FV Igual que MCD (!!!) Si FEVI < 40 %.

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22 VA EN CANALOPATÍAS: LQTS - Criterios dgcos: QTc > 480 ms en 2 ocasiones Mutación patogénica indepte de QTc Puntuación de LQTS > 3 ** Si QTc > 460 ms + síncope sin causa explicada. - TRATAMIENTO: Evitar estímulos, control de electrolitos, evitar drogas alargan QT - Betabloqueantes a todos (incluso portadores) - ICD si VF o síncope a pesar de tto - Denervación simpática: si todo falla o si no quiere otro tto. (II a) * Mexiletina, flecainida o ranolazina en LQTS tipo 3 (II b) * DAI + betabloqueantes en portadores KCNH2 or SCN5A when QTc is.500 ms.

23 VA EN QT CORTO - Criterios Dgcos: QTc < 340 ms - Tratamiento: DAI si arritmias o VF QTc < 360 ms + al menos uno: mutación y/o historia familiar QT corto y/o historia familiar MS inexplicada < 40 años Quinidina o Sotalol (II b).

24 VA EN BRUGADA - Siguen los mismos criterios dgcos ( 1 derivación) - Tratamiento: DAI si sobrevid a MS o síncope inexplicado con tipo 1 Asintomático si inducción de VF ** Quinidina ** Ablación con catéter.

25 VA EN CATECOLAMINERGICAS Diagnóstico: TV bidireccional con esfuerzo Portadores de RyR 2 y CASQ 2 Tratamiento: Betabloqueantes Considerar añadir flecainida en caso de mal control, sobretdo si DAI DAI si VF o MS Simpatectomía: en casos refractarios *** REPOLARIZACION PRECOZ: NO RECOMENDACION

26 VA EN PEDIATRICOS - Corazon SANO: ** No hacer ablación en < 5 años salvo TV mal tolerada ** No dar verapamilo en < 1 año Si se pone DAI sin cable, hace umbrales durante el crecimiento (II b) -CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS - ** Recomendaciones generales - ** Tetralogía de Fallot (+1): DAI si TV inducible, disfunción VI, QRS > 180ms, TV no sostenida - ** Disfunción de VD: DAI si válvula AV sistémica severa, NYHA III o IV o TVNS - EEF en Fallot si TVNS; QRS > 180 ms, o disfunción VI

27 VA EN CORAZON SANO - TRACTO DE SALIDA DE VD: podemos intentar cualquier tto como primera opción - Resto de Localizaciones: 1º Betabloqueantes y /o Ic y/o Verapamilo (fasciculares) 2º Asociación fármacos 3º Ablación con catéter -FV idiopática: 1º Poner un DAI - 2º Si PVC muy frecuente intentar ablación.

28 MISCELÁNEA - MIOCARDITIS: life jacket vest En sarcoidosis y miocarditis de células gigantes DAI - CIRUGIA CARDIACA: planearse rama-rama

29 MISCELÁNEA PSQ: * Antipsicóticos medir QT rpetidamente y retirar si QTc > 500 ms o aumento de más de 60 ms comparado con basal NEURLOGIA: * Enfermedades neuromusculares: *** Steneirt, D. cinturas o Kearns-Sayre MP incluso si BAV primer grado *** Steiner, D cinturas 1B y Emery-Dreifus DAI (si VA y necesidad de MP)

30 MISCELANEA DEPORTE EMBARAZO: betabloqueantes (metoprolol mejor) se pueden usar Amiodarona mejor evitar.

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