Sobreviviendo a la Sepsis. Las Guías para el Manejo de Sepsis Severa y Shock Séptico

Transcripción

1 Sobreviviendo a la Sepsis Las Guías para el Manejo de Sepsis Severa y Shock Séptico

2 Sobreviviendo a la Sepsis Fase 1: Declaración de Barcelona Fase 2: Guías basadas en evidencia Fase 3: Implementación y educación Organizaciones Participantes American Association of Critical Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society

3 El Comité de las Guías Dellinger (RP) Carlet Masur Gerlach Levy Vincent Calandra Cohen Gea-Banacloche Keh Marshall Parker Ramsay Zimmerman Beale Bonten Brun-Buisson Carcillo Cordonnier Dellinger (EP) Dhainaut Finch Finfer Fourrier Harvey Hazelzet Hollenberg Jorgensen Maier Maki Marini Opal Osborn Parrillo Rhodes Sevransky Sprung Torres Vendor Bennet Bochud Cariou Murphy Nitsun Szokol Trzeciak Visonneau

4 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee Crit Care Med 2004;32: Intensive Care Med 2004;30:

5 El Sistema de Calificación Calificación de la evidencia I. Ensayos aleatorios grandes con resultados claros II. Ensayos aleatorios pequeños con resultados no contundentes III. Controles no aleatorizados contemporáneos IV. Controles no aleatorizados históricos y opinión de expertos V. Serie de casos o ensayos no controlados y opinión de expertos. Calificación de las recomendaciones A. 2 investigaciones de nivel I B. 1 investigación de nivel I C. Solamente investigaciones de nivel II D. 1 investigación de nivel III E. Evidencia de nivel IV o V

6 Un hombre de 62 años acude al departamento de emergencia con alteración del estado mental, taquicardia, taquipnea e hipotensión (la presión es 68/38 mm Hg). Tiene fiebre con leucocitosis. Cuál es la acción inicial que es más importante? A. Obtener más historia clínica B. Obtener un TAC de cráneo C. Administrar fluidos intravenosos D. Obtener cultivos E. Transportar a la UCI

7 Resucitación Inicial La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión o acidosis láctica) debe comenzar tan pronto como el síndrome es reconocido y no debe ser retrasada dependiendo de el ingreso a la UCI. Cuál de las siguientes opciones es una meta de la resucitación inicial que resulta en una disminución de la mortalidad? A. Presión venosa central mm Hg B. Frequencia cardíaca <90/min C. Presión arterial media >75 mm Hg D. Lactato normal E. Saturación venosa central 70%

8 Resucitación Inicial Metas durante las primeras 6 horas: Presión venosa central 8 12 mm Hg Presión arterial media 65 mm Hg Gasto urinario 0.5 ml kg -1 /hr -1 Saturación venosa central (vena cava superior) o saturación venosa mezclada [SvO 2 ] 70% Grado B Metas durante las primeras 6 horas: Si la saturación venosa central o venosa mezclada es <70% después de una PVC de 8 12 mm Hg Transfundir glóbulos rojos hasta un hematocrito 30% y/o Administrar dobutamina hasta un máximo de 20 g/kg/min Grado B

9 Tratamiento Temprano Dirigido hacia Metas en Hipoperfusión Inducida por Sepsis Pacientes con sepsis severa/shock séptico 6 horas de tratamiento temprano o control Metas Presión venosa central 8-12 mm Hg Presión arterial media 65 mm Hg Gasto urinario 0.5 ml/kg/hr ScvO 2 70% (solo tratamiento temprano) Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:

10 Protocolo de Tratamiento Catéter venoso central especial PVC <8 mm Hg 500 cc cristaloides o coloides PAM <65 mm Hg vasopresores ScvO 2 <70% (tratamiento temprano) Transfusión hasta hematocrito 30% Dobutamina

11 Mortalidad (%) La Importancia de Terapia Temprana 50 NNT para prevenir 1 evento (muerte) = Terapia estandar Terapia temprana Mortalidad en hospital Mortalidad 28-días Mortalidad 60-días Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:

12 Nuestro paciente: Los antibióticos deberán ser administrados en este paciente dentro de: A. 1 hora B. 2 horas C. 6 horas D. 12 horas Terapia Antibiótica Comenzar los antibióticos intravenosos dentro de una hora de reconocimiento de la sepsis severa. Grado E

13 Diagnóstico Obtener cultivos apropriados antes de la administración de antibióticos Obtener mínimo 2 cultivos de sangre 1 percutáneo 1 desde cada acceso vascular que esté en sitio 48 hrs Terapia Antibiótica Grado D Una o más drogas que sean activas contra patógenos bacterianos o contra hongos posibles. Considerar patrones de suceptibilidad en los microorganismos de la comunidad y en el hospital. Grado D

14 Terapia Antibiótica Re-evaluar el esquema antimicrobiano en hrs Usar datos microbiológicos y clínicos Usar antibióticos con espectro restringido Identificar causa no infecciosa Prevenir resistencia, reducir toxicidad, reducir costos Grado E Control del Foco Evaluar el paciente para una infección focal susceptible de control por medio de drenaje de absceso o debridamiento de tejido. Decidir rápidamente Considerar el efecto fisiológico de la intervención Recordar dispositivos de acceso intravascular Grado E

15 Nuestro paciente: La presión del paciente es 86/40 mm Hg después de la infusión de 1 litro de cristaloides. Ahora cuál es la más importante intervención? A. Infusión de ml de coloides en 30 min B. Inserción del catéter PVC C. Administración de esteroides a dosis de estres D. Administración de proteína C activada Terapia con Líquidos Resucitación con líquidos puede consistir en coloides naturales o artificiales o cristaloides. Grado C

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17 Riesgo Relativo de Muerte The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:

18 Probabilidad de Sobrevida The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247

19 Terapia con Líquidos Un desafío de líquido sobre 30 min ml cristaloides ml coloides Repetir basado en la respuesta y tolerancia Grado E

20 Nuestro paciente: Recibió 2 litros más de cristaloides pero la presión es 88/40 mm Hg. Además de seguir con la resuscitación líquida, cuál de los agentes adrenérgicos es más apropiado? A. Dopamina o epinefrina B. Epinefrina o vasopresina C. Vasopresina o norepinefrina D. Norepinefrina o dopamina

21 Vasopresores El vasopresor inicial preferido es norepinefrina o dopamina administrado por un catéter central. Falla de resucitación con líquidos Durante resucitación con líquidos No usar dopamina de dosis bajas para protección renal. En pacientes que requieran vasopresores, poner un catéter arterial lo más pronto posible. No es un reemplazo para norepinefrina o dopamina para la primera opción Considerarla en shock refractorio a pesar de vasopresores convencionales de alta dosis Administrar unidades/min en adultos Grado D Grado B Grado E Grado E

22 Nuestro paciente: El paciente es admitido a la UCI y se le coloca un catéter venoso central y una línea arteria. PVC es 12 mm Hg. PAM es 70 mm Hg con soporte vasopresor. Resultados revelan elevación de bilirubina y creatinina. Gases arterial: ph 7.22, PaCO 2 28 torr y PaO 2 50 torr. Hematocrito es 32% y saturación de 96% con oxígeno suplementario. La saturación O 2 venosa central es 60%. Cuál es la más apropriada intervención? A. Transfundir glóbulos rojos para mantener el hemocrito 35% o más B. Administrar 1,000 ml cristaloides en 30 min C. Administrar bicarbonato de sodio para elevar ph hasta 7.30 D. Administrar dobutamina

23 Terapia con Bicarbonato La terapia con bicarbonato no es recomendada para mejorar los parámetros hemodinámicos en pacientes con ph >7.15 inducido por lactato. Grado C El Valor de Cambiar ph Cooper DJ et al. Ann Intern Med 1990;112:492

24 Terapia Inotrópica Considerar dobutamina en pacientes con gasto cardíaco bajo a pesar de resucitación con líquidas. Continuar con la titulación del vasopresor hasta PAM 65 mm Hg. Grado E No aumentar el índice cardíaco a los fines de cumplir un nivel predefinido arbitrario de entraga de oxígeno. Grado A Yu, et al. CCM 1993; 21: Hayes, et al. NEJM 1994; Gattinoni, et al. NEJM 1995; 333:

25 Nuestro paciente: Se comienza con dobutamina a 10 ug/kg/min con Svc 72%. PVC es 12 mm Hg. Norepinefrina es administrada a 2 ug/min. Plaquetas están 35,000/mm 3 y TP 18 sec. La oxigenación empeora y requiere intubación y ventilación mecánica. La radiografía tiene infiltratos bilaterales difusos. FIO y PEEP 10 cm H 2 O con PaO 2 70 mm Hg. Cuál medida NO debe indicarse en este tiempo? A. Aumento de presión al final de espiración B. Administración de esteroides a dosis de estres C. Administración de proteína C activada D. Administración de vasopresina

26 Esteroides Tratar aquellos pacientes que requieren vasopresores a pesar de reemplaza con líquidas Usar hidrocortisona mg/día, para 7 días en 3 o 4 dosis divididas o en infusión contínua. Grado C Annane, Bollaert y Briegel Diferencias en dosis, rutas de administración y reglas para bajar y suprimir Annane Pacientes con hipotensión a pesar de la intervención terapeútica Bollaert y Briegel Pacientes que requieren soporte vasopresor

27 Probabilidad de sobrevida Pacientes con Insuficiencia Adrenal Relativa (No respondedores) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Hazard Ratio: 0.67 (95% CI, ) p = Tiempo (dias) Annane et al - JAMA 2002 PLACEBO ESTEROIDES

28 Ensayo Corto con Corticotrofina para Identificar Pacientes con Alto Riesgo de Muerte Day Annane D, et al. JAMA. 2000;283:

29 Probabilidad de sobrevida Pacientes sin Insuficiencia Adrenal Relativa (Respondedores) 100% 90% 80% 70% PLACEBO ESTEROIDES 60% 50% 40% 30% Log-Rank-Test, 2 = 0.56 p = Tiempo (dias) Annane et al - JAMA 2002

30 Esteroides Opcional: Ensayo con estimulación de hormona adrenocorticotrópica (250 µg) Continuar tratamiento solamente en no respondedores (aumento del cortisol 9 ug/dl o menos) Disminuir la dosis esteroidea si el shock séptico se resuelve. Descenso de dosis esteroidea al final de la terapia. Añadir fludrocortisona (50 µg oral cada día) a este régimen. Grado E

31 Las Adrenales y Sobreviviendo de Endotoxemia Muerte% Lactatos (%cambio) INTACT SHAM ADRNX MEDX Witek-Janusek L, Yelich MR. Shock 1995; 3:

32 Esteroides No usa corticoesteroides >300 mg/día de hidrocortisona para tratar shock séptico. Grado A Bone, et al. NEJM 1987; VA Sepsis Study Group. NEJM 1987; 317:

33 Selección de Pacientes para rhapc Paciente con soporte completo Disfunción orgánica inducida de infección Riesgo alta de muerte inducida por infección No contraindicaciones absolutas

34 Mortalidad y APACHE II Quartile Mortalidad (%) Placebo Drotrecogin st (3-19) 2nd (20-24) 3rd (25-29) 4th (30-53) APACHE II Quartile

35 Mortalidad (%) Mortalidad y Número de Fallas Orgánicas Placebo Drotrecogin Número de Fallas Orgánicas a Entrada NEJM 2001;344:699

36 Proteína C Activada Humana Recombinante (rhapc) Alto riesgo de muerte APACHE II 25 Falla orgánica múltiple Shock séptico SDRA inducido por sepsis Sin contraindicaciones absolutas Considerar contraindicaciones relativas Grado B

37 Nuestro paciente: Está en ventilación mecánica FiO y PEEP 10 cm H 2 O para mantener oxigenación adecuada. Cuál es lo más apropriado manejo del ventilador? A. Mantener volumen corriente a 6 ml/kg y presión plateau inspiratoria <30 cm H 2 O. B. Mantener volumen corriente a 8 ml/kg y presión plateau inspiratoria <34 cm H 2 O. C. Mantener volumen corriente a 4 ml/kg y presión plateau inspiratoria <26 cm H 2 O. D. Mantener volumen corriente a 10 ml/kg y presión plateau inspiratoria <38 cm H 2 O.

38 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:

39 Ventilación Mecánica de SDRA Inducido por Sepsis Reducir volumen corriente sobre 1 2 hrs a 6 ml/kg peso ideal Mantener presión plateau inspiratoria < 30 cm H 2 O Grado B

40 Ventilación Mecánica de SDRA Inducido por Sepsis Usar PEEP mínima Prevenir colapso al final de la espiración Guías incluyen requisito de FiO 2 y distensibilidad toracopulmonar óptima. Considerar posición prona en SDRA Niveles de FiO 2 o presión plateau relacionados con daño potencial Sin riesgos altos con cambios en posición. Grado E Posición semirecumbente a menos que hay contraindicación con la elevación de la cabecera a 45 o Grado C

41 Sobreviviendo (%) Posición Prona 70% de pacientes mejoran oxigenación 70% de la respuesta ocurre en 1 hora Grupo supino Grupo prono P= Días Estimados Kaplan-Meier de sobreviviendo en 6 meses Gattinoni L, et al. N Engl J Med 2001;345:568-73; Slutsky AS. N Engl J Med 2001;345:610-2.

42 Nuestro paciente: rhcpa y esteroides están comenzados. Presión plateau inspiratoria es 28 cm H 2 O con 6 ml/kg volumen corriente. Cuál es la intervención más apropriada ahora? A. Instituir nutrición parenteral total (NPT) y mantener glucosa <250 mg/dl. B. Instituir NPT y mantener glucosa <150 mg/dl. C. Instituir nutrición enteral y mantener glucosa <250 mg/dl. D. Institutir nutrición enteral y mantener glucosa <150 mg/dl.

43 Sobreviviendo en hospital (%) Terapia Intensiva con Insulina en los Pacientes Críticos Pacientes quirúrgicos Terapia convencional: glucosa mg/dl Terapia intensiva: glucosa mg/dl Terapia intensiva redujo mortalidad 3.4% en 12 meses Terapia intensiva Terapia convencional Días después de admisión P=0.01 van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:

44 Control de Glucosa Después de estabilización inicial Glucosa <150 mg/dl Infusión continua de insulina + glucosa o nutrición (preferida la enteral) Monitorización El principio cada minutos Después de estabilización c/4h Grado D

45 Reemplazo Renal Ausencia de inestabilidad hemodinámica Hemodiálisis intermitente y hemofiltración venovenosa continua (HVVC) están lo mismo Inestabilidad hemodinámico HVVC preferido Grado B

46 Profilaxis para Trombosis Venosa Heparina (no fraccionada o bajo peso molecular) Contraindicación para heparina Compresión mecánica (a menos que esté contraindicado) Pacientes de alto riesgo Usar intervenciones farmacológicas y mecánicas Grado A Agentes para Profilaxis de Úlcera por Estrés Bloqueadores de receptores H 2 Papel de los inhibidores de la bomba de protones no ha sido aún estudiado en los críticos Grado A Cook DJ, et al. Am J Med 1991; 91:

47 Nuestro paciente: La presión está estable y puede comenzar discontinuación de los vasopresores. La hemoglobina es 8.5 g/dl, plaquetas 35,000/mm 3 y TP/TPP 18 sec/40 sec. Cuáles productos sanguíneo necesita transfundir ahora? A. Glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco congelado B. Glóbulos rojos y plaquetas C. Glóbulos rojos D. Plaquetas E. Ningún producto

48 Glóbulos Rojos Transfundir cuando hemoglobina <7 g/dl para mantener hemoglobina 7-9 g/dl Ausencia de hipoperfusión tisular Ausencia de circunstancias serias Enfermedad cardiovascular Hemorragia aguda Acidosis láctica Productos Sanguíneos Grado B No usar eritropoyetina para tratar anemia asociado con sepsis. Puede usarse la eritropoyetina para otros razones. Grado B

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50 Plasma Fresco Congelado No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos. Antitrombina No usar antitrombina para tratamiento de la sepsis. Plaquetas Grado E Grado B Warren BL et al. JAMA 2001;286:1869 Transfundir cuando las plaquetas <5000/mm 3 Transfundir cuando las plaquetas 5000/mm 3 30,000/mm 3 con riesgo significativo de hemorragia Transfundir plaquetas cuando <50,000/mm 3 para sangrado o procedimientos invasivos Grado E

51 Nuestro paciente: Durante los próximos 5 días el estado hemo-dinámico mejora y no requiere norepinefrina. El estado pulmonar está mejorado y está mantenido en FiO y PEEP 5 cm H 2 O. Continua con mucha sedación. Cuál es la manera más apropriada para sedación y destete? A. Sedación bolo intermitente y ensayo de respiración espontánea cada día. B. Infusión contínua de sedantes y destete con ventilación mandatoria intermitente sincronizada. C. Sedación bolo intermitente y destete con ventilación mandatoria intermitente sincronizada. D. Infusión contínua de sedantes y ventilación con presión soporte.

52 Ventilación Mecánica de SDRA Inducido por Sepsis Usar protocolo de destete de la ventilación mecánica y un ensayo de respiración espontáneo cada día. Grado A Ely, et al. NEJM 1996; 335: Esteban, et al. AJRCCM 1997; 156: Esteban, et al. AJRCCM 1999; 159: Sedación y Analgesia en Sepsis Protocólo de sedación para pacientes en ventilación mecánica con uso de una escala subjetiva estandar. Bolo intermitente Infusión continua con despertar/redosificar cada día Grado B Kollef, et al. Chest 1998; 114: Brook, et al. CCM 1999; 27: Kress, et al. NEJM 2000; 342:

53 Bloqueadores Neuromusculares Evitar si es posible Uso más de 2-3 hrs Bolo PRN Infusión contínua con monitorización de neuroestimulador Grado E Sedación y Analgesia en Sepsis Protocolo de sedación para pacientes en ventilación mecánica con uso de una escala subjetiva estandar. Bolo intermitente Infusión continua con despertar/redosificar cada día Grado B Kollef, et al. Chest 1998; 114: Brook, et al. CCM 1999; 27: Kress, et al. NEJM 2000; 342:

54 Sobreviviendo a la Sepsis Fase 1: Declaracíon de Barcelona Fase 2: Guías basadas en evidencia Fase 3: Implementacíon y educacíon

55 El Futuro: Sepsis Bundles Asociación con el Institute of Healthcare Improvement Identificar elementos claves de las guías Definir modos de falla Establecer metas Evaluaciones para establecer desempeño basal y monitorizar adherencia y resultados clínicos