Información importante sobre sus beneficios dentales

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1 Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Información importante sobre sus beneficios dentales Dental Maintenance Organization (DMO) G (10/13) En Illinois, los planes DMO ofrecen beneficios limitados fuera de la red. Con el fin de recibir los beneficios máximos, los miembros deben seleccionar y tener atención coordinada por un dentista de familia que pertenece a la red. El plan DMO de Illinois no es una HMO.

2 Índice Entender su plan de beneficios...2 Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos...2 Cómo recibir ayuda...3 Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas...3 Su estado puede tener información de contacto diferente...3 Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que pertenecen a nuestra red...3 Costos y reglas para utilizar el plan...4 Lo que usted paga...4 Sus costos cuando se sale de la red...4 Elija a un dentista de familia (PCD)...5 Referencias médicas: Su dentista de familia le referirá a un dentista especialista cuando sea necesario...5 Atención de emergencia y urgencia...5 Sepa lo que se cubre...5 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...5 Quejas, apelaciones y revisiones externas...5 Protegemos su privacidad...7 Derechos y responsabilidades del miembro...7 Entender su plan de beneficios Los planes DMO de Aetna* cubren muchos servicios dentales. Sin embargo, no cubren todo. Los documentos del plan contienen todos los detalles del plan que haya elegido. Ello incluye lo que se cubre, lo que no se cubre y los montos específicos que usted pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan variarán. Los mismos podrían incluir un Programa de Beneficios, Certificado de Cobertura, Acuerdo de Grupo, Certificado de Seguro de Grupo, Póliza de Seguro de Grupo y/o cualquier cláusula y actualización que se incluya. Si no logra encontrar los documentos de su plan, llame a Servicios al Miembro para pedir una copia. Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. También puede obtener una copia del Certificado de Cobertura comunicándose directamente con su empleador. Advertencia: Si usted o los miembros de su familia tienen cobertura mediante más de un plan de atención médica, es probable que no pueda recibir los beneficios de ambos planes. Cada plan podría requerir que usted siga sus reglas o que acuda a médicos y hospitales específicos y podría ser imposible cumplir con ambos planes al mismo tiempo. Antes de inscribirse en este plan, lea todas las reglas detenidamente y compárelas con las reglas de cualquier otro plan que le cubra a usted o a su familia. Este plan médico administrado podría no cubrir todos sus gastos de atención médica. Lea su contrato detenidamente para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos. Para comunicarse con el plan, los miembros pueden llamar al número que aparece en su tarjeta de identificación; todos los demás pueden llamar al * Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios dentales y planes de seguro dental están suscritos por Aetna Dental Inc., Aetna Health Inc. y/o Aetna Life Insurance Company (Aetna). Cada asegurador tiene la responsabilidad financiera de sus propios productos. Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación. Línea directa (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.) TDD (sólo para personas con impedimentos auditivos) 2

3 Cómo recibir ayuda Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación dental. O bien, llame US-Aetna ( ) de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También puede enviar un a Servicios al Miembro. Vaya a su sitio de Internet seguro del miembro de Aetna Navigator en Haga clic en Contact Us (Comuníquese con nosotros) después de iniciar la sesión. Los representantes de Servicios al Miembro le pueden ayudar a: Entender cómo funciona su plan o lo que usted pagará. Recibir información sobre cómo presentar un reclamo. Obtener una referencia médica. Buscar atención fuera de su área. Presentar una queja o apelación. Recibir copias de los documentos de su plan. Buscar información de salud dental específica. Su estado puede tener información de contacto diferente: Hawaii Número de teléfono de la División de Seguros: Puede comunicarse con la División de Seguros de Hawaii y la Oficina de Quejas del Consumidor al: Maryland Para asuntos de calidad de la atención médica y quejas de seguros de vida y de atención médica, puede comunicarse con: P.O. Box Lexington, KY Teléfono sin cargo: Maryland Insurance Administration of Life and Health Insurance Complaints 200 Saint Paul Place, Suite 2700 Baltimore, MD Teléfono sin cargo: Teléfono local: Fax: Para obtener ayuda en la resolución de disputas de facturas o pagos con el plan dental o con el proveedor de atención dental, puede comunicarse con: P.O. Box Lexington, KY Teléfono: Health Education and Advocacy Unit Consumer Protection Division Office of the Attorney General 16 th Floor 200 Saint Paul Place Baltimore, MD Teléfono: Fax: Nada de lo mencionado en este documento debe interpretarse como que el plan tiene la obligación de pagar las tarifas o los 3 costos de asesoramiento en los que incurra un miembro al presentar una queja o apelación. Información de contacto en Virginia Si necesita comunicarse con alguien en cuanto a este seguro por alguna razón, comuníquese con su agente. Si no participó ningún agente en la venta de este seguro, o si tiene preguntas, puede comunicarse con la compañía de seguros que haya emitido el seguro mediante la dirección y el número de teléfono siguientes: Aetna Life Insurance Company P.O. Box Lexington, KY Teléfono sin cargo: Si no logra comunicarse o no se siente satisfecho con la compañía o con el agente, también puede comunicarse con: The Virginia State Corporation Commission Bureau of Insurance P.O. Box 1157 Richmond, Virginia Llame al: o al (solo en VA) The Office of the Managed Care Ombudsman Office of the Managed Care Ombudsman, Bureau of Insurance P.O. Box 1157 Richmond, Virginia Teléfono sin cargo: , seleccione la opción 1 Fax: ombudsman@scc.virginia.gov Virginia Department of Health Complaint Intake Office of Licensure and Certification Virginia Department of Health 9960 Mayland Drive, Suite 401 Henrico, VA Teléfono sin cargo: Área metropolitana de Richmond: Fax: OLC-Complaints@vdh.virginia.gov Es preferible enviar correspondencia por escrito a fin de que se pueda llevar un registro de su consulta. Al comunicarse con el agente, la compañía o la Oficina de Seguros, tenga a mano su número de póliza. Aetna Life Insurance Company es regulada a modo de Managed Care Health Insurance Plan (MCHIP) y como tal, está sujeta a los reglamentos tanto de la oficina de Virginia State Corporation Commission Bureau of Insurance como del Departamento de Salud de Virginia. Busque a proveedores de atención dental en nuestra red Es importante que sepa qué dentistas pertenecen a nuestra red. Eso se debe a que este plan dental solamente le permite visitar a proveedores de atención dental que pertenezcan a nuestra red. Para averiguar si su dentista pertenece a nuestra red, haga lo siguiente: Inicie sesión en Siga la ruta para buscar un médico e ingrese el nombre de su dentista en el campo de búsqueda.

4 Llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. Si no tiene la tarjeta a la mano, puede llamarnos al Georgia Los miembros pueden llamar al (sin cargo) para confirmar si un proveedor dental pertenece a la red y/o si está aceptando a nuevos pacientes. Se proporcionará un resumen de cualquier acuerdo o contrato entre Aetna y cualquier proveedor de atención dental, a solicitud llamando al número de teléfono de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación dental. El resumen no incluirá los acuerdos financieros, es decir, los precios actuales, reembolsos, cargos o las tarifas negociadas por Aetna y el proveedor. El resumen incluirá una categoría o un tipo de remuneración que será pagado por Aetna a cada clase de proveedor según el contrato con Aetna. Illinois Aunque cada dentista de familia que se incluye en el Listado de dentistas tiene un contrato con Aetna para proporcionar servicios de cuidado primario, no todos los proveedores estarán aceptando a nuevos pacientes. Aunque hemos identificado a los proveedores que no están aceptando pacientes según nuestro conocimiento al momento en que se creó el Listado de dentistas, existe la posibilidad de que la condición del consultorio dental haya cambiado. Para obtener la información más actualizada sobre el cambio de situación de cualquier consultorio dental, comuníquese con el dentista seleccionado o llame a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación dental. Para obtener más información sobre la red, proveedores participantes o nuestros procedimientos para presentar quejas formales, consulte el directorio DocFind en o llame al Kentucky Cualquier proveedor de atención dental que cumpla nuestro criterio de inscripción y quien esté dispuesto a cumplir los términos y las condiciones de participación tiene el derecho de convertirse en proveedor participante de nuestra red. Períodos de espera habituales Atención de emergencia o de urgencia inmediata dentro de las 24 horas Atención de rutina en un plazo de 5 semanas Visita de higiene dental de rutina en un plazo de 8 semanas Michigan Comuníquese con el Departamento de Servicios al Consumidor y la Industria de Michigan llamando al para verificar la habilitación de los proveedores participantes o para obtener acceso a la información sobre quejas formales o medidas disciplinarias presentadas o tomadas en contra de los proveedores participantes. Transición de la atención cuando un proveedor deja la red Nuestros contratos se han diseñado para ofrecer transición de la atención para personas con cobertura en caso de que se rescinda el contrato de un proveedor que esté proporcionando atención dental. 1. Los proveedores de atención dental participantes están obligados por contrato a brindar tratamiento continuo a ciertos miembros después de la rescisión del contrato por cualquiera de los motivos siguientes: El proveedor seguirá teniendo la obligación, a la exclusiva discreción de la compañía, de proporcionar los servicios cubiertos a: (a) cualquier miembro que reciba tratamiento activo por parte del proveedor al momento de la rescisión hasta que se haya completado el curso de tratamiento a la satisfacción de la compañía o la transición sistemática de la atención de dicho miembro a otro proveedor por la afiliada correspondiente de la compañía; y (b) cualquier miembro, a solicitud de dicho miembro o del pagador correspondiente, hasta la fecha de aniversario del plan respectivo de dicho miembro o durante un (1) año calendario, el que sea menor. Se aplicarán los términos de este contrato a dichos servicios. 2. En los casos de rescisión por parte del proveedor, con el fin de permitir la transición de los miembros hacia los proveedores participantes con la mínima interrupción, Aetna puede permitir que un miembro que haya cumplido ciertos requisitos continúe un curso de tratamiento activo de beneficios cubiertos con un proveedor que no participe en la red durante un período de transición sin que se le penalice, sujeto a cualquier gasto de bolsillo descrito en el diseño del plan del miembro. Costos y reglas para utilizar el plan Lo que usted paga Usted se hará cargo de parte del costo de su atención dental. Dichos costos se denominan gastos de bolsillo. Los documentos del plan indican los montos que se aplican a su plan específico. Tales costos podrían incluir: Copago: Monto fijo (por ejemplo: $15) que usted paga por el servicio de atención dental cubierto. Por ejemplo, el copago de una visita a su dentista de familia podría ser distinto que el de una visita al consultorio de un especialista. Coseguro: Usted paga parte del costo de un servicio cubierto. Por lo general es un porcentaje (por ejemplo: el 20%) del monto permitido por el servicio. Deducible: La cantidad que usted debe pagar por los servicios de atención dental antes de que el plan dental empiece a pagar. Sus costos cuando se sale de la red El plan DMO de Aetna solamente es un plan de la red*. Eso significa que el plan cubre los servicios de atención dental únicamente si son proporcionados por un dentista que participe en la red de Aetna. Si acude a un dentista fuera de la red, usted tendrá que pagar todos los costos de los servicios. Si no tiene ninguna otra opción, pagaremos la factura como si recibió la atención en la red. Por ejemplo, recibe cobertura si se le presenta una emergencia dental mientras está de vacaciones. * Las leyes estatales varían con respecto a los beneficios fuera de la red. En Illinois, los planes DMO ofrecen beneficios limitados fuera de la red. A fin de recibir los máximos beneficios, los miembros deben seleccionar y obtener atención coordinada de un dentista de familia de la red. En Illinois, el plan DMO no es un plan HMO. 4

5 Usted pagará los copagos, coseguro y deducibles de su plan como lo haría normalmente. Según la reforma federal de atención médica (Ley de atención médica asequible), el gobierno permitirá excepciones a esta regla en algunos planes. Comuníquese con nosotros si el dentista le pide que pague más. Le ayudaremos a determinar si necesita pagar esa factura. Los miembros de North Carolina pueden solicitar la aprobación para recibir beneficios de nivel dentro de la red cuando no haya atención disponible en la red para servicios cubiertos. Llame a Servicios al Miembro si no logra encontrar a un dentista que satisfaga sus necesidades en la red. El representante de Servicios al Miembro le ayudará a encontrar a un dentista o autorizará que usted reciba servicios de un dentista fuera de la red. Sus costos de bolsillo serán los mismos que si usted hubiera recibido los servicios en la red. Elija a un dentista de familia (PCD) Usted debe elegir a un dentista de familia, o PCD, que llegue a conocer sus necesidades de atención dental y que le ayude a administrar mejor su cuidado dental. Usted puede designar a cualquier dentista de familia que participe en la red DMO de Aetna y que esté disponible para aceptarle a usted y a los miembros de su familia. Si no elige a un dentista de familia, se podrían limitar sus beneficios o podríamos seleccionar un dentista de familia para usted. El dentista de familia es aquel al que acude para hacerse chequeos, limpiezas, y cuando necesita atención dental. Si se trata de una emergencia, no tiene que llamar primero a su dentista de familia. Dicho dentista puede coordinar toda la atención que necesite. Su dentista de familia le referirá a un especialista cuando sea necesario. Díganos a quién ha elegido como dentista de familia Puede elegir a un dentista de familia distinto en la red DMO de Aetna para cada miembro de su familia. Ingrese el nombre del dentista de familia que haya seleccionado en el formulario de inscripción. O bien, llame a Servicios al Miembro después de inscribirse para informarnos de su selección. El nombre de su dentista de familia aparecerá en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. Usted puede cambiar al dentista de familia que ha seleccionado en cualquier momento. Si cambia su dentista de familia, recibirá una nueva tarjeta de identificación. Referencias médicas: Su dentista de familia le referirá a un dentista especialista cuando sea necesario Si necesita atención dental especializada, su dentista de familia le referirá a un especialista que participe en la red de Aetna. Una referencia médica consiste en una solicitud por escrito para que usted vea a otro dentista. Algunos dentistas pueden enviar la referencia médica de forma electrónica a su especialista. De esa forma no se necesita ningún formulario. Hable con su dentista para entender la razón por la cual necesita ver a un especialista. Puntos que recordar sobre las referencias médicas: No necesita ninguna referencia médica para la atención médica de emergencia. Si no obtiene una referencia médica cuando se requiera la misma, usted podría tener que pagar la factura por su cuenta. El especialista podría recomendar tratamiento o pruebas que no se encuentren en la referencia médica original. En ese caso, usted podría necesitar obtener otra referencia médica de su médico de familia para esos servicios. Las referencias médicas son válidas por un año, siempre y cuando usted todavía sea miembro del plan. Debe hacer la primera visita en un plazo de 90 días a partir de la fecha de emisión de la referencia médica. Puede obtener una referencia médica especial para ir fuera de la red si no hay disponible un especialista en la red. Atención de emergencia y de urgencia En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Si el hecho de esperar no pone en riesgo su salud, llame a su dentista o dentista de familia. Usted tiene cobertura para el tratamiento de emergencia fuera de su área de servicio. Algunos ejemplos de emergencias incluyen dolor severo, hemorragia o infección. Pague los cargos al dentista y envíe un reclamo al plan para recibir un reembolso. Si el dentista se encontraba a una distancia de su dentista de familia mayor a la especificada, entonces recibirá cobertura de beneficios de emergencia hasta un máximo de $100*. Sepa lo que se cubre Nuestro programa de revisión clínica dental nos ayuda a determinar los servicios dentales que son cubiertos por el plan dental y la extensión de la cobertura. Algunos servicios podrían estar sujetos a revisión después de que usted haya recibido la atención. Solamente los dentistas habilitados toman determinaciones clínicas. Le notificaremos a usted y a su dentista si denegamos la cobertura por alguna razón. Explicaremos la razón cuando le notifiquemos que se ha denegado la cobertura. Para obtener más información sobre las revisiones clínicas, llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisiones externas Díganos si no está satisfecho con una respuesta que reciba de nosotros o con nuestra forma de trabajar. Los procesos de queja y apelación podrían variar según el plan y el lugar donde resida. Algunos estados tienen leyes que incluyen sus propios procesos de apelación. Es recomendable que consulte los documentos de su plan o que hable con un representante de Servicios al Miembro para saber lo que se aplica a su caso. Siempre obtenga una referencia médica antes de recibir la atención. * Consulte los documentos de su plan. Sujeto a los requisitos del estado. La atención dental de emergencia fuera del área podría ser revisada por nuestros consultores dentales a fin de verificar la idoneidad del tratamiento. 5

6 Con una simple llamada a Servicios al Miembro usted puede evitar recibir facturas inesperadas. Antes de recibir la atención que necesite, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación dental para averiguar qué está cubierto. Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o pedir la dirección a la cual enviar por correo una queja por escrito. El número de teléfono aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Dental. También puede enviarnos un mediante nuestro sitio de Internet seguro del miembro: Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede pedirnos que enviemos su caso al departamento apropiado. Si no está de acuerdo con una denegación de reclamo, puede presentar una apelación. Para presentar su apelación, escríbanos a la dirección apropiada entre las siguientes: Territorio del noreste: incluye los estados de la costa media del Atlántico y los del noreste (CT, DE, DC, IL, IN, KY, ME, MD, MA, MI, NH, NJ, NY, OH, PA, RI, VA, VT, WV, WI) P.O. Box Lexington, KY Territorio del sur: (AL, AR, FL, GA, LA, MS, NC, OK, SC, TN, TX) P.O. Box Lexington, KY Territorio del oeste: (AK, AZ, CA, CO, HI, IA, ID, KS, MN, MO, MT, ND, NE, NV, NM, OR, SD, UT, WA, WY) P.O. Box Van Nuys, CA Visite el sitio de Internet del departamento de seguros del estado donde reside Visite el sitio de Internet de la Asociación Nacional de Comisionado de Seguros (NAIC) en Proceso de apelación en Kentucky 1. En calidad de miembro de Aetna, usted tiene el derecho de presentar una apelación en cuanto a servicios recibidos de su proveedor de atención dental o de Aetna, cuando no esté satisfecho con los resultados de la determinación inicial y la solicitud tenga que ver con un cambio en una decisión respecto a: Certificación de servicios de atención médica Pago de reclamos Interpretación del plan Determinación de beneficios Elegibilidad 2. Usted o su representante autorizado puede presentar una apelación en un plazo de 180 días a partir de la determinación inicial. Puede comunicarse con Servicios al Miembro llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación Un consultor de resolución del cliente acusará recibo de la apelación en un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de la fecha de recepción. Un consultor de resolución del cliente podría llamarle a usted o a su proveedor de atención dental para pedir sus registros médicos u otra información pertinente. 4. Nuestro objetivo es finalizar el proceso de apelación dentro de los 30 días tras recibir su apelación. La solicitud de apelación es revisada por una persona que no ha participado en ninguna de las determinaciones de cobertura anteriores relacionadas con la apelación y que tampoco es subordinada de la persona que proporcionó una determinación de cobertura anterior. Un dentista u otro colega clínico apropiado revisará las apelaciones clínicas. Se le enviará una carta de resolución en cuanto se finalice la apelación. Cabe mencionar que los miembros cubiertos tienen el derecho de enviar nueva información clínica en cualquier momento durante la apelación de una determinación adversa o de una denegación de cobertura emitida por una compañía de seguros o un proveedor. 5. Si la apelación tiene que ver con una decisión de no certificar servicios urgentes o continuos, se debe solicitar como apelación acelerada. Un ejemplo de apelación acelerada es un caso en el que cualquier retraso en tomar una decisión podría poner en peligro la vida o la salud del miembro, o bien, comprometer la capacidad del miembro para recobrar una función al máximo. Las apelaciones aceleradas se resolverán en un plazo de 72 horas. Si usted no está de acuerdo con la determinación final de una revisión, tiene el derecho de iniciar un juicio civil según la Sección 502(a) de ERISA, si corresponde. 6. Si no está satisfecho con los resultados de una apelación clínica y el monto que el tratamiento o servicio costaría a la persona cubierta es de al menos $ si la persona no tuviera seguro, usted puede solicitar una revisión por parte de una organización de revisión externa (ERO). La solicitud debe hacerse en un plazo de 60 días a partir de la revisión interna final. Se incluirá un formulario de solicitud en la carta en la que se informe de la determinación final. También se puede obtener el mismo llamando a Servicios al Miembro. La ERO proporcionará una decisión en un plazo de 21 días a partir de la fecha de su solicitud. Se ofrece un proceso acelerado con el fin de abordar los casos de urgencia clínica. Si no está de acuerdo con una decisión en cuanto a su derecho a la revisión externa, puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Kentucky. 7. En calidad de miembro, usted puede, en cualquier momento, comunicarse con la agencia estatal local que regule los planes de servicio de atención médica en los casos de quejas y

7 apelaciones que Aetna no haya resuelto o que no haya resuelto a su satisfacción. Las solicitudes se puede enviar a: Kentucky Department of Insurance P.O. Box 517 Frankfort, KY Usted y su plan podrían tener otras opciones de resolución de disputas alternativas voluntarias, tal como la mediación. Una de las maneras para averiguar las opciones disponibles es comunicarse con el administrador de su plan, la oficina local del U.S. Department of Labor Office y la agencia reguladora de seguros del estado donde reside. Protegemos su privacidad La información personal la consideramos privada. Nuestras políticas protegen su información personal del uso ilícito. Por información personal nos referimos a información que pueda identificarle como persona, así como su información financiera y médica. La información personal no incluye aquella que está disponible al público. Por ejemplo, cualquier persona puede obtener acceso a información sobre lo que los planes cubren. Tampoco incluye los informes en los que no se le identifique. Resumen de la política de privacidad de Aetna Cuando resulte necesario para su atención o tratamiento, la operación de sus planes médicos u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de la compañía, la compartimos con nuestros afiliados y se la podríamos revelar a: Médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros cuidadores de la salud que le atiendan Otras aseguradoras Vendedores Autoridades gubernamentales Administradores ajenos a la empresa A esas entidades se les requiere mantener su información de forma privada, según lo requiere la ley. Algunas de las maneras en las que podríamos utilizar su información incluyen: Pagar reclamos Tomar decisiones sobre lo que cubre el plan Coordinar pagos con otras aseguradoras Evaluación de la calidad Actividades para mejorar nuestros planes Auditorías Consideramos que esas actividades son clave en la operación de nuestros planes médicos. Si la ley lo permite, por lo general no le pedimos consentimiento a usted para utilizar su información. Sin embargo, le pediremos permiso para utilizarla con fines de comercialización. Hemos establecido políticas en los casos en los que usted no pueda darnos permiso para utilizar su información. Estamos obligados a darle acceso a su información. Usted también puede solicitar que se corrija su información personal. Tenemos la obligación de satisfacer sus solicitudes dentro de un plazo razonable de tiempo. Si desea recibir una copia de nuestra política de privacidad, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en Derechos del miembro Publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación dental para solicitar una copia impresa. Hawaii Consentimiento informado: Los miembros tienen el derecho de informarse de forma exhaustiva al tomar cualquier decisión sobre algún tratamiento, beneficio o ausencia de tratamiento. Su proveedor dental hará lo siguiente: Analizar todas las opciones de tratamiento, incluyendo la opción de no proporcionar ningún tratamiento Asegurarse de que las personas con discapacidades cuenten con medios eficaces de comunicación con el proveedor y con otros miembros del plan médico administrado Analizar todos los riesgos, beneficios y consecuencias del tratamiento o la ausencia del mismo Kansas Las leyes de Kansas permiten que usted reciba la información siguiente tras solicitarla: Descripción completa de los servicios de atención dental, artículos y otros beneficios a los que el asegurado tenga derecho en el plan dental particular que los cubre o que se le esté ofreciendo a dicha persona Descripción de cualquier limitación, excepción o exclusión de cobertura del plan de beneficios dentales, incluyendo políticas de autorización previa u otras disposiciones que restrinjan el acceso a servicios o artículos cubiertos por parte del asegurado Lista de los proveedores de atención dental que participan en el plan, con la dirección y el número de teléfono del consultorio, su disponibilidad y cualquier limitación en las opciones de proveedores que el asegurado tenga Notificación por anticipado de cualquier cambio que se haga en el plan de beneficios dentales el cual reduzca la cobertura o los beneficios, o aumente el costo para dicha persona Descripción de los procedimientos de quejas formales y apelaciones disponibles según el plan de beneficios dentales y los derechos del asegurado respecto a rescisión, anulación de la inscripción, ausencia de la renovación o cancelación de la cobertura. Estado de Washington Están disponibles los materiales siguientes: todos los documentos mencionados en el acuerdo de inscripción; todos los procedimientos de autorización previa correspondientes; acuerdos de remuneración de dentistas y la descripción y justificación de los programas de remuneración de proveedores; circunstancias bajo las cuales el plan puede denegar de forma retrospectiva la cobertura previamente autorizada. 7

8 Los proveedores son contratistas independientes y no agentes de Aetna. La participación de los proveedores puede cambiar sin previo aviso. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios dentales. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. If you need this material translated into another language, please call Member Services at Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al Aetna Inc G (10/13) 8