16.3 Síndrome febril. Convulsión febril. Rey García, Susana*; Ocampo Fontangordo, Luis*; Fontenla García, Julio*; Pellitero Maraña, Ariana*.

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1 Rey García, Susana*; Ocampo Fontangordo, Luis*; Fontenla García, Julio*; Pellitero Maraña, Ariana*. *Servicio de Pediatría 1. FIEBRE SIN FOCO 1.1. Conceptos: Principal motivo de urgencia pediátrica (20-30% del total) más frecuente entre 3-36 meses de edad y niños que asisten a guarderías. Fiebre: temperatura rectal superior a 38 C. Fiebre sin foco (FSF): enfermedad febril aguda (menos de 72 horas de evolución) en menor de 36 meses en la que no puede establecerse la causa de la fiebre después de anamnesis y exploración física. La hiperemia faríngea o timpánica leve o la rinorrea serosa escasa no deben considerarse un foco por sí solas. Lactante séptico: cuadro compatible y alteración del nivel de conciencia, petequias, mala perfusión, taquipnea, cianosis. Bacteriemia oculta (BO): presencia de bacterias en el hemocultivo en un niño con buen estado general y sin foco de infección Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): dos o mas de los siguientes criterios siendo uno de ellos alteración del recuento leucocitario o la fiebre: Temperatura >38.5ºC o <36ºC (rectal oral vesical o catéter central) Taquicardia en ausencia de estímulos externos, drogas o dolor. En menores de un año bradicardia en ausencia de estímulo vagal o drogas. Taquipnea, ventilación mecánica no debida a enfermedad neuromuscular o anestesia Leucocitosis o leucopenia con más del 10% de formas inmaduras Sepsis: infección sospechada o probada con SIRS. Si hay disfunción cardiovascular shock séptico Infección bacteriana grave (IBG): incluye meningitis bacteriana, sepsis/bacteriemia, neumonía bacteriana, infección urinaria, enteritis bacteriana, infecciones de tejidos blandos/celulitis, osteomielitis y artritis Etiología: Lo más frecuente cuadros virales, benignos y autolimitados (VHH6 y 7, enterovirus, adenovirus). Descartar bacteriemia oculta. En menores de 3 meses suelen ser los gérmenes del período neonatal (Estreptococo grupo B, Listeria y E. coli) y en el resto el más frecuente es el estreptococo pneumoniae Diagnóstico: Anamnesis Inicio, duración de la fiebre y temperatura máxima. Contactos infecciosos recientes: guarderías, ambiente epidémico. Calendario vacunal: número de dosis de vacuna Hib y neumococo. Viajes: recientes fuera de España (país, tiempo de estancia y tipo de viaje). Patología de base: prematuridad, alteraciones vías urinarias, etc. Ciclos previos de antibióticos en los últimos 2 meses. Exploración física: Reconocer signos y síntomas de mal estado general o toxicidad. Pruebas complementarias: Hemograma: Leucocitosis: mayor riesgo de bacteriemia cuando existe leucocitosis /mm3; o bien leucopenia (< 5.000/mm3). Neutrofilia: mayor riesgo si > /mm3 Proteína C reactiva (PCR): presente en procesos infecciosos o inflamatorios. Valor más fiable si más de 12 horas de evolución de la fiebre. Pico máximo alrededor de las horas. El 20% de las infecciones víricas pueden elevar la PCR a más de 4 mg/dl. Procalcitonina (PCT): más específico y precoz. Comienza a elevarse a las 2 horas del proceso febril, con un pico máximo a las horas de inicio de la fiebre. Existe elevación transitoria durante los 3 primeros días de vida. Valores: 0,5 ng/ml: infección vírica,> 0,5 ng/ml: infección bacteriana, >2 ng/ml: muy sugestiva de IBG. Orina: elemental: nitritos positivos: (S: 50%, E: 98%), sedimento de orina: leucocituria: > 10 leucocitos/campo (S: 77%, E:89%). Hemocultivo Urocultivo Punción lumbar: <3 meses con diagnóstico de FSF en el que se va a iniciar tratamiento antibiótico iv. Rx tórax: leucocitos o clínica respiratoria. 1

2 1.4. Manejo: Se divide a los niños en mayores y menores de 3 meses (etiología, riesgo de IBG y manejo clínico diferente) Lactantes < 3 meses: 5-10% tienen una infección bacteriana grave y un 0,5-2% una meningitis bacteriana. El riesgo aumenta en los menores de 4 semanas El grado de fiebre no se relaciona con la probabilidad de bacteriemia. La exploración física es menos sensible y más inespecífica. Puede existir meningitis sin signos meníngeos ni alteraciones neurológicas. Siempre pruebas complementarias. Para su clasificación se emplean los Criterios de bajo riesgo de infección bacteriana de Rochester (debe cumplir todos los criterios, si no valorar punción lumbar y si clínica respiratoria o leucocitosis > Rx de tórax) y la escala YIOS (Young Infant Observation Scale): CRITERIOS DE ROCHESTER Clínicos Analíticos: Buen estado general Lactante sano: Recién nacido>37sem y madre no portadora de estreptococo No hospitalización, ni ATB previos Leucocitos: /mm Cayados: < < 5 leucos/campo en orina Cayados/neutrófilos maduros: < 0,2 PCR < 3 mg/dl, PCT: 0,5 ug/ml No hiperbilirrubinemia no fisiológica No enfermedades de base. No infección de piel. Criterios de ingreso (al margen de los estrictamente clínicos): Domicilio lejos del hospital, o imposibilidad de acceso rápido al mismo. Imposibilidad de control pediátrico en horas. Imposibilidad de observación domiciliaria adecuada. Angustia familiar. Malas condiciones sociofamiliares. Rechazo de la alimentación. Enfermedad crónica subyacente. Escala YIOS : 7 bajo riesgo de IBG (S: 76%, E: 75%, VPN: 96% para detectar IBG) ESCALA YIOS 1 punto (normal) 2 puntos (alteración moderada) 3 puntos (alteración grave) Perfusión periférica -Sonrosado -Extremidades calientes Extremidades frías/moteadas Pálido, shock Esfuerzo respiratorio Vigoroso Taquipnea >60 rpm, tiraje o quejoso Esfuerzo muy aumentado o inadecuado, apnea Respuesta social Sonríe o no irritable Irritable consolable Irritable consolable Algoritmo de actuación en niños <3 meses: Niño de 3 meses a 3 años: La fiebre alta ( 39ºC) si es un factor de riesgo, sobre todo en niños con leucocitosis por encima de /mm3. Tasa más alta de bacteriemia oculta (3-5%); mayor cuanto mayor sean la fiebre y la leucocitosis. La clínica es más específica, pero en lactantes que aún presentan la fontanela abierta los signos meníngeos no son claros. No actuar de forma diferente dependiendo del estado vacunal del niño frente a meningococo C y neumococo (pueden padecer infecciones por meningococo B, o por alguno de los serotipos de neumococos actualmente predominantes y no incluídos en la vacuna) Para su clasificación se emplean la escala de Yale. ESCALA DE YALE 1 punto (normal) 2 puntos (alteración moderada) 3 puntos (alteración grave) 2

3 Coloración Sonrosada Palidez de extremidades o acrocianosis Palidez, cianosis o color grisáceo Respuesta social Sonríe o está alerta Sonríe o está alerta pero brevemente No sonríe, facies ansiosa, inexpresiva o no está alerta Reacción al estímulo de los padres Llora pero se calma o está contento Llanto intermitente Llanto continuo o responde con dificultad Calidad del llanto Fuerte y con tono normal o sin llanto Lloriqueo Débil o con tono alto Hidratación Piel y ojos normales y mucosas húmedas Piel y ojos normales y boca discretamente seca Piel pastosa con pliegue +, mucosas secas y/o ojos hundidos Nivel de consciencia Se mantiene despierto o si está dormido se despierta fácilmente Cierra los ojos brevemente o se despierta con estimulación prolongada Tendencia al sueño, no se despierta ( 10: bajo riesgo IBG; 11-16: riesgo moderado IBG; 16: alto riesgo IBG Algoritmo de actuación en niños con edades entre 3 meses 3 años: 1.5. Tratamiento: Antipiréticos: Paracetamol: alcanza niveles máximos al cabo de 1-2 horas de su administración, y mantiene el efecto en torno a 4-6 horas. Dosis: 15 mg/kg cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar los 60 mg/kg/día. Ibuprofeno: antitérmico antiinflamatorio. Efecto antitérmico más prolongado (6-8 horas de duración). Dosis 20 mg/kg/día cada 8 horas. Medidas físicas: evitar sobrecalentamiento exógeno, desabrigar cuando convenga y, en excepcionales, paños húmedos o baño templados. El enfriamiento con agua fría está formalmente contraindicado Antibióticos: uso individualizado. Neonatos: son necesarias pruebas complementarias, incluído urocultivo, punción lumbar, ingreso y antibióticos parenterales. 1-3 meses: actitud individualizada: Enviar al niño al domicilio con reevaluación a las 24 horas si cumple todos los criterios de bajo riesgo. Si no es así, realizar hemograma, urocultivo, hemocultivo y punción lumbar e instaurar tratamiento parentera 3 meses 3 años: administrar antibióticos en casos muy seleccionados siendo las bacterias a cubrir neumococo y meningococo, siempre y cuando se haya descartado infección urinaria. Amoxicilina oral o la penicilina endovenosa son de elección si sospechamos S.pneumoniae. Cefotaxima o ceftriaxona en casos graves y cuando la etiología pudiera ser meningocócica o por E. coli. 2. CONVULSIONES FEBRILES: 2.1. Concepto: Convulsión asociada a fiebre en niños entre los 6 meses y los 5 años en ausencia de infección del sistema nervioso central y/o alteración metabólica o electrolítica, siempre que no haya antecedente de convulsión afebril. Su prevalencia se estima entre un 1 a un 5% de la población infantil Características clínicas: 6 meses y 5 años, con incidencia máxima a los 18 meses y mayor frecuencia en varones. Temperatura rectal mínima de 38ºC (75% de los casos), siendo su elevación brusca el factor desencadenante más importante. Suelen aparecer durante las primeras 24 horas de fiebre (78% de los casos). Morfología de las crisis: típicamente en forma de crisis tónico-clónicas generalizadas (80%), seguidas de crisis tónicas (13%) o atónicas (3%) y focales o unilaterales con o sin generalización secundaria (4%). Duración breve menor de 15 minutos (92%), con riesgo de status convulsivo febril de un 3%. En estos casos debe considerarse la posibilidad de estado inicial de Síndrome de Hemiconvulsión-Hemiparesia (0,06%). 3

4 Recuperación completa en ausencia de signos neurológicos postictales, si bien existe la posibilidad de paresia postictal en un 0,4% de los casos Etipatogenia y evolución: Trastorno de predisposición familiar, con transmisión autosómica dominante de baja penetrancia, ligado a diferentes cromosomas, con una tasa de concordancia del 56% en gemelos homocigóticos. Etiología: infecciones comunes en la infancia (infecciones respiratorias, otitis, infecciones urinarias, gastroenteritis), con asociación más frecuente a infecciones de tipo viral (VHtipo6). Las vacunas antisarampión y antitosferina pueden ser inductoras de convulsión febril. Riesgo de recurrencia global del 25%, incrementándose a medida que se presentan nuevos episodios y factores de riesgo asociados. Riesgo de desarrollo posterior de epilepsia del 1% para niños con convulsiones febriles (CF) sin factores de riesgo, 2% para niños con un factor de riesgo y de hasta el 10% en niños con dos o más factores de riesgo. No hay riesgo de mortalidad por la propia convulsión febril. CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES FEBRILES Convulsión febril simple o típica (85%) Convulsión febril atípica o compleja (15%) Convulsión generalizada, tónico-clónica, clónica o atónica. Breve: duración menor de 15 minutos No recurrente en las primeras 24 horas Convulsión focal con /sin generalización secundaria o con paresia postictal. Prolongada: duración mayor de 15 minutos. Recurrente: 2 ó más episodios en menos de 24 horas. FACTORES DE RIESGO DE LAS CONVULSIONES FEBRILES Mayores Menores Historial de epilepsia en padres o hermanos. Duración de la convulsión febril mayor de 15 minutos Crisis focal Anormalidad neurológica previa a la convulsión febril. EEG con focos especulares definidos o paroxismos punta-onda. Crisis recurrentes. Repetición de convulsiones febriles simples. Convulsiones febriles (CF) en menores de 1 año Diagnóstico diferencial: Síncope febril (crisis anóxica febril), que aparece en el contexto de proceso infeccioso cursando con cianosis y/o palidez cutánea, bradicardia y afectación parcial del nivel de conciencia. Procesos inflamatorios-infecciosos intracraneales (meningoencefalitis, abscesos, trombosis, arteritis, síndrome de Reye ), especialmente en niños menores de 18 meses con etiología poco clara, mal estado general, convulsión febril atípica y/o presencia de signos meníngeos. Epilepsia Mioclónica Severa del lactante o Síndrome de Dravet, que se inicia con convulsiones febriles clónicas recurrentes prolongadas de inicio a los 5-6 meses de vida, si bien no es posible diferenciarla en su curso de una primera convulsión febril. Intoxicaciones Actitud diagnóstica: Esta orientada al diagnóstico diferencial entre una convulsión febril y una convulsión con fiebre de otra naturaleza. Debe realizarse: Anamnesis. Exploración física incluyendo examen neurológico exhaustivo. Determinación de glucemia en caso de una convulsión febril prolongada. Punción lumbar: justificada en: lactantes menor de 1 año sin foco infeccioso claro. Convulsión febril atípica. Presencia de signos meníngeos o lenta recuperación del sensorio. EEG y/o neuroimagen no necesarias en el transcurso de una primera convulsión febril simple. 4

5 Evaluación por Neuropediatra cuando: Convulsiones febriles atípicas o estatus febril. Déficit neurológico persitente. Edad < 3 meses o > 6 años. Sospecha de epilepsia Anomalías neurológicas previas. Fracaso del tratamiento. 2.6.Tratamiento: 3. BIBLIOGRAFÍA: Antonyrajah B, Mukundan D. Fever without apparent source on clinical examination.curr Opin Pediatr. 2008; 20: American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med. 2003; 42: Ardura García C., Blázquez Gamero D. Fiebre sin foco. Manual de Urgencias de Pediatría Hospital 12 de Octubre. 2011; 10.7, Baraff LJ. Clinical policy for children younger than three years presenting to the Emergency Department with fever. Ann Emerg Med. 2003; 42: Fishman MA. Febrile seizure. UpToDate,2007. Gonzalo-de-Liria C., Méndez Hernández M.; Fiebre sin foco. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Infectología Pediátrica. 5; Rufo Campos M. Crisis febriles. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría, Asociación Española de Pediatría; www. aeped.es Fejerman N, Fernandez Álvarez E. Convulsiones febriles. En: Neurología Pediátrica. Buenos Aires: Médica Panamericana; p

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