Hipnóticos y Ansiolíticos. Sara García Chulbi R1 psiquiatría. Rafalafena.

Transcripción

1 Hipnóticos y Ansiolíticos Sara García Chulbi R1 psiquiatría. Rafalafena.

2 Ansiedad La angustia normal forma parte del devenir mismo de la vida de todo ser humano y,generalmente, se explica cuantitativa y cualitativamente por el estímulo que la desencadena.

3 Angustia patológica Anacrónica Fantasma górica Estereo tipada

4 Clasificación Tr ansiedad. DSM IV. Crisis de angustia. Tr angustia +/- agorafobia. Tr ansiedad 2º a enfermedad médica. Tr ansiedad 2º a sustancias. Tr ansiedad no especificado. TAG TOC TEPT Tr por estrés agudo Fobia social Fobia específica.

5 Criterios crisis de angustia. 4 ó + sintomas de aparición brusca: FC, opresión toracica, disnea Sudoración, sensación distérmica. Temblor. Parestesias Disfagia,Nauseas,Mareo Desrealización o Despersonalización Miedo a perder el control, volverse loco o Miedo a morir.

6 Criterios, tr de angustia. DSM IV-Tr: Crisis de angustia inesperadas recidivantes + 1 crisis asocia durante 1mes, 1ó+sintomas: *Inquietud /preocupacion por padecer nueva crisis y por consecuencias de ésta. *Cambio del comportamiento.

7 Criterios, TAG Expectación aprensiva >6m. Dificil controlar preocupación. 3 ó + síntomas: inquietud o impaciencia. fatigabilidad. dificil concentrarse o mente en blanco. irritabilidad. Tensión muscular. Alteración del Sueño.

8 Comorbilidad Tr.ansiedad Síntomas depresivos Síntomas hipocondríacos Uso tóxicos (alcohol)

9 Tr ansiedad 2º a sustancias. Fármacos:isoniacida, xantinas,hipoglucemiantes. Broncodilatadores, antagonistas ca++.teofilina. Nitrito. Nicotina, organofosforados, anticolinérgicos. Agonistas B adrenérgicos. Intoxicación salicilatos. ISRS Tóxicos: Estimulantes Abstinencia sustancias depresoras SNC

10 Tr 2º enfermedad médica Hipoxemia, AR, LES, arteritis temporal. EM. Wilson, Huntington, migraña, delirium, hemorragia subaracnoidea. PTH, T3, Cortisol, Corticoides, Androgenos, Otras: Mononucleosis, uremia, porfiria, Pelagra, CBP, B12, Pelagra, sd febril cronico. Sd posthepatitis.

11 Resumen etiologia ansiedad Tr angustia TEPT TOC FOBIA Acontecimiento estresante reciente Terapia de apoyo. BZD. Factor organico Tto enfermedad de base. Otro trastorno psiquiatrico Tr depresivo Tr psicotico

12 Fisiopatologia:RED del miedo Influjo sensorial Talamo Corteza Amigdala LC SGPA Hipotalamo lateral PV Noradrenalina Defensa/ simp. CRF Huida

13 Etiologia tr ansiedad. Locus coeruleus ( NA) Nucleo accumbens: ansiedad anticipatoria Lóbulo frontal: conductas evitación. Amigdala ( miedo) Hipocampo (memoria) SG perisilviana (huida, bloqueo o defensa) Reg. Tegmentaria ventral ( activa HHS)

14 Efectos ISRS en red del panico La proyeccion de neuronas 5HT a: 1) LC suele ser inhibidora.( NA) 2)SGPA, también inhibidora ( comportamiento defensa/escape) 3)hipotálamo,tb inhibidora ( CRF) 4)amigdala,inhibe influjos excitatorios de vía talámica y cortical.(!!! Asiento 1º del efecto ansiolítico de los ISRS).

15 Ansiolíticos Hipnóticos Puros: Buspirona Sedantes: BZD Antidepresivos sedantes Barbitúricos Antihistamínicos clometiazol Zaleplon,zolpiden, zopiclona.

16 Algoritmo tto ansiedad Medidas generales Farmacoterapia: ISRS 1º elección IRNS 2º elección + BZD vida media larga psicoterapia

17 Buspirona Agonista parcial 5HT1a. 5Ht,efecto ansiolítico. Afinidad por receptores D2. Metabolito parcialmente activo (1PP),mejora disfunción sexual.

18 Buspirona Ventajas respecto a BZD Desventaja respecto a BZD Relativamente seguro en sobredosis 4-6sem. Tiempo de respuesta Menos abuso/dependencia Ineficaz en paciento en tto previo con BZD. No interacciona con BZD o alcohol

19 BUSPIRONA Indicaciones y posología. Precauciones. Contraindicaciones Reacciones adversas. Intoxicación. Interacciones

20 BUSPIRONA Posología: 15mg-60mg (1-1-1) Precaución/contraindicación: IMAO; Tr.convulsivo.Insuficiencia hepática o renal. Reacción adversa: Cardiovascular.cutánea,digestiva, SNC (mareo, somnolencia,náuseas y cefalea, lo +frecuente) Intoxicación: No antídoto. No hemodiálisis.

21 BUSPIRONA Toxicidad De buspirona Antag. Calcio Azoles Eritromicina Fluvoxamina Nefazodona Transaminasas Trazodona Efecto de Haloperidol Warfarina

22 βbloqueantes Ansiedad somatizada Fobia social Propanolol (20-40mg/dia) Atenolol (50mg/día) Contraindicado:Asma,EPOC Precaución:cardiópata,diabético.

23 Agonista α2 Clonidina (0,8-2 mg/día) Sd abstinencia en procesos de deshabituación.

24 bzd Aumentan la actividad del receptor tipo A GABA, con lo que aumenta influjo de cloro a interior celular (incluyendo neuronas NA), hiperpolarizacion y disminucion de la excitabilidad. BZD:agonistas puros del lugar de unión benzodiazepínico del receptor GABA.

25 BENZODIAZEPINAS Características generales: Indicaciones. Precauciones.Contraindicaciones. Interacciones. Reacciones adversas. Dependencia y tolerancia.

26 Receptores GABA GABA-B. GABA-A: en realidad es un complejo de receptores con lugares de unión para BZD, OH, hipnóticos no BZD, proconvulsivantes y antiepilépticos. En el caso del lugar de unión de las BZD se han descrito 5 subtipos con 3 perfiles farmacológicos diferentes:ῳ1,ῳ2 y ῳ3.

27 Receptores de BZD Tipo de receptor de BZD ῳ1 ῳ2 ῳ3 Localizacion del receptor Cortex.palido. talamo. nucleo subtalamico. Sustancia negra. cerebelo. Corteza. hipocampo. limbico. medula espinal SNC Riñon plaquetas Efectos mediados por ese receptor Sedante hipnótico Ansiolítico Anticonvulsivo inmunomodulación?

28 BZD.Indicaciones INDICACIONES: Ansiolítico. Hipnótico-sedante Miorrelajante Anticonvulsivante Anestésico

29 Benzodiazepinas Liposolubles (placenta y BHE) Vía oral: absorción completa y sin modificar. Im: absorción lenta y errática (excepto midazolam y clonazepam).

30 Benzodiazepinas Distribución: BZD acción prolongada,95% Resto BZD, 75-85% Midazolam, 0.8-2% Metabolización: hepática (hidroxilación,glucuronoconjugación y desalquilación) Eliminación: orina (diazepam también enterohepática)

31 ACCION Fármaco Comienzo de accion clorazepato 20-45min Mayor clordiazepoxido 15-45min de diazepam 15-45min 24 flurazepam 15-45min horas halazepam 45-60min ketazolam 15-45min accion Bromazepam 15-30min intermedia clonazepam 20-60min 12-24h flunitrazepam accion alprazolam 15-30min corta loprazolam 15-30min de lorazepam 30-60min 6-14h lormetazepam 15-30min Muy corta midazolam 15-30min Menos 6h triazolam 15-30min

32 BZD Dosis min.-máx. alprazolam mg NO BZD ansiolíticas Hipnótico Otra indicación bromazepam mg 3mg Hipocondrías Obsesiones, Compulsiones. clobazam 10-40mg sí Ansiedad somatizada +/-depresión +/-psicosis clorazepato 5-100mg 0ral.im.iv sí clotiazepam 5-60mg NO diazepam 2-60mg sí Oh: 10mg/8h miorrelajante halazepam mg ketazolam 15-75mg sí miorrelajante lorazepam 1-10mg sí

33 BZD,situación especial Situación especial embarazo lactancia anciano Insuficiencia hepática BZD BZD vida media larga (diazepam) Evitar Alprazolam, lorazepam, temazepam Lorazepam, oxazepam

34 BZD. Contraindicaciones Precauciones: Anciano, Insuficiencia hepática y respiratoria crónica, antecedentes tóxicos. Contraindicaciones: Es Posible, reacción cruzada entre BZD Glaucoma de ángulo cerrado.

35 BZD. Interacciones Efecto de BZD Efecto de BZD Efecto de Cafeína Tabaco carbamazepina Antiácidos Cimetidina Estrógenos Disulfiran Eritromicina isoniacida Levodopa

36 BZD. Reacciones adversas Todas las BZD,Perfil de toxicidad similar (incidencia y gravedad de efectos adversos) que depende de dosis y vía administración.

37 BZD.Reacciones adversas. Amnesia anterógrada. Reacción psiquiátrica Reacción paradójica, insomnio rebote Efecto residual otras: cardiovascular,cutánea,digestiva,genitourinaria SNC(depresión respiratoria )

38 BZD hipnóticas Insomnio de conciliación:fármacos de absorción rápida y duración de efecto corto.si ansiedad matutina, fármacos de acción intermedia o larga. Insomnio de mantenimiento o por despertar precoz:fármacos de acción intermedia o larga aunque pueden producir efecto residual.

39 BZD hipnóticas Vida media CORTA (insomnio conciliación) Oxazolam Brotizolam( mg) Midazolam(7.5-15mg) Triazolam ( mg) INTERMEDIA Flunitrazepam (0.5-1mg) Lormetazepam (1-2mg) Loprazolam (1-2mg) LARGA (insomnio mixto) Nitrazepam Flurazepam*(15-30mg) Quazepam (7.5-15mg) Lorazepam Bromazepam Clobazam Clorazepato Diazepam Ketazolam

40 BZD hipnoticas El tratamiento no debe durar más de 3 semanas consecutivas,con el fin de evitar dependencia. Recomendable suspender el fármaco una vez que el paciente duerme adecuadamente durante 3-4días consecutivos.

41 BZD. Epidemiología de su uso 4.7% Consumo ansiolíticos y 2.5%, hipnóticos en último mes. (2007) 70% prescripciones BZD, pensionistas 2.6% consumo diario de ansiolíticos y 1.1% de hipnóticos (2007) 60% prescripciones BZD 2002: Alprazolam,lorazepam y lormetazepam. ECOM: 1995, 39,71 DDD/1000hab./día 2002, DDD/1000hab./día

42 BZD. Epidemiología de su uso. UCA: 1.2% hipnosedantes Fallecimiento por consumo de drogas: 53%, BZD Consumo drogas en urgencias hospitalarias:24.6% hipnosedantes.

43 BZD. Tolerancia farmacológica. Dependencia dependencia a baja dosis Abuso (intencionado o inintencionado) Adicción Sd abstinencia Pseudosindrome abstinencia

44 Sd supresión BZD. administración NT GAGA (inhibidora) NT Glutamato (excitadora) aguda crónica Retirada BZD Fenómeno síntomas Intensidad Evolución Rebote Iguales a los originales Mayor que los originales Inicio rápido. Curso temporal Recidiva Iguales a los originales Igual que los originales Inicio gradual. Curso persistente Abstinencia nuevos Variable Variable y limitado (2-4 sem.)

45 Dependencia BZD,factor riesgo Dosis Duración tratamiento Acción y potencia de la BZD. HC previa de dependencia/alcoholismo HC con enfermedades crónicas TP, tr.ansiedad o tr. Afectivo

46 Tto dependencia de BZD Reducción gradual pauta BZD. Sustitución por: BZDsemivida larga Antidepresivos sedantes Antihistamínicos Clometiazol Zaleplon,zolpiden, zopiclona Pregabalina

47 Antihistamínicos Antihistamínicos de 1º generación: Bromfeniramina Clorfeniramina, Difenhidramina Hidroxicina Prometazina Mepiramina triprolidina

48 ANTIHISTAMÍNICOS Difenhidramina, hidroxizina,doxilamina Indicación: AH1 Hipnótico-sedante Antivertiginoso antiemético

49 ANTIHISTAMÍNICOS Contraindicación:Retención urinaria, asma,glaucoma ángulo cerrado, taquiarritmia, hipertiroidismo, ulcera péptica,estenosis píloro AH1:Potencia anticolinérgicos y depresores de SNC.

50 CLOMETIAZOL Derivado de la vitamina B1. Hipnótico-sedante. Indicación: Deprivación alcohólica, agitación. Dar sólo en ancianos. Potencia efecto de depresores SNC.

51 Zaleplon,zolpidem,zopiclona Agonistas selectivos del receptor ῳ1bzd.(hipnóticos pseudobzd) No union a receptor ῳ2bzd

52 Zaleplon, zolpiden, zopiclona Todas tienen inicio accion rapido. Vida media: Zaleplon y zolpidem entre 1-3h ( eficaz en inducción, p.ej. Jet lag, insomnio conciliacion) Zopiclona entre 3-6h (eficaz en insomnio mantenimiento) NO efecto residual diurno

53 Zaleplon, zolpiden, zopiclona Se ha notificado comportamientos complejos en pacientes que no están totalmente despiertos.alcohol y otros depresores aumentan el riesgo. Contraindicaciones: insuficiencia hepática o respiratoria grave,saos,miastenia gravis.

54 Zaleplon, zolpiden, zopiclona Efecto de fármacos z Efecto de Fármacos z Riesgo alucinaciones Cimetidina Eritromicina Ketoconazol Rifampicina Fenitoina carbamacepina Fluoxetina Paroxetina Sertralina venlafaxina

55 Antidepresivos SEDANTES Mecanismo de accion: efecto antih1 de algunos tricíclicos (Amitriptilina,doxepina,Trazodona, Mianserina y mirtazapina)

56 Trazodona antih1 Hipnótico bloqueo α1 antag.5ht2a Ansiolítico Efectos adversos: Somnolencia,mareo,cefalea. Hipotension,aumento peso, Arritmias, bloqueos, alarga QT. priapismo

57 Bibliografía Sinopsis psiquiatría Kaplan.10º edición. Manual psiquiatría. Jimenez-Arriero Introducción a la psicopatología. V.Ruiloba.6º edicion. Manual psicofarmacoterapia. H.clinico Valencia 2º edicion. Cliniguia 2009 Guía práctica farmacologia SNC 2009 Psicofarmacología esencial. S.m.Stahl. Manual psicofarmacología clínica. A.F. Schatzberg