Gasto catastrófico y empobrecedor en salud en México:

Transcripción

1 Gasto catastrófico y empobrecedor en salud en México: La remesas como un mecanismo de protección financiera. Un análisis de pareo por puntaje de propensión Felicia Marie Knaul, Héctor Arreola-Ornelas, Oscar Méndez, Liv Lafontaine y Rebeca Wong

2 Introducción El fin último de cualquier sistema de salud es contribuir a la mejora de la salud de la población y a un aumento en la esperanza de vida (OMS, 2000). Aunque cada país organiza su sistema de salud de acuerdo al conjunto de principios y valores predominantes en sus sociedades, todos coinciden en la búsqueda continua de mejores formas de financiar, organizar y proveer los servicios de atención a la salud (Frenk, 1994; OMS, 2000; Vargas, Vazquez, Elisabet, 2002; Knaul y Frenk, 2005). El análisis de las fuentes de financiamiento y del gasto del sector de la salud es un tema relevante por su impacto no solo en la viabilidad financiera de los sistemas de salud, sino también en el acceso que efectivamente la población puede lograr (Baeza y Packard, 2006). El análisis de la composición de las fuentes de financiamiento y su comparación con el acceso diferencial a los servicios de salud por los distintos grupos de población permite extraer conclusiones sobre el grado de justicia financiera del sistema (Murray CJL, Knaul F, Xu K, et al., 2000; Knaul, Arreola-Ornelas, Méndez- Carniado, 2006; Baeza y Packard, 2006). El conocimiento del gasto en salud de los sistemas de salud y su financiamiento es esencial para la toma de decisiones acerca de la asignación de los recursos dentro del sector de la salud, permite evaluar la equidad y eficiencia con que se asignan y utilizan estos recursos y es clave para comparar los esfuerzos que hacen las sociedades y los gobiernos de los países para enfrentar los problemas de salud que afectan a sus poblaciones. (OMS, 2000, Murray y Frenk, 2000) En el caso de México, como en muchos otros sistemas de salud en América Latina y el Caribe, el bajo nivel de cobertura en protección financiera y la falta de acceso a servicios de salud ha obligado a una gran cantidad de hogares, en particular los pobres y no asegurados, a recurrir al financiamiento de sus servicios de salud a través del gasto de bolsillo y por tanto los ha expuesto a sufrir de gastos catastróficos y empobrecedores. (OMS, 2000; Xu, Evans, Kawabata, 2003; Torres y Knaul, 2004; Knaul, et al 2005; Knaul et al., 2006; Cavagnero, Carrin, Xu, Aguilar-Rivera, 2006; Baeza y Packard, 2006;)

3 Los choques en salud representan un fuerte impacto sobre el patrimonio de los hogares, principalmente de aquellos sin acceso a la seguridad social y sin ningún tipo de cobertura a la salud, representando altos niveles del ingreso familiar y en algunos casos llevándolos a la pobreza (Gertler y Gruber 2002; Wagstaff, 2005). Esta situación se torna más complicada cuando los hogares son pobres pues les implica una profundización de su condición y los sumerge en una espiral de pobreza que dificilmente pueden superar (Wagstaff, 2005). Se ha documentado que los hogares pobres (Torres y Knaul, 2004; Knaul, et al 2005; Knaul et al., 2006), principalmente en el primer quintil de ingresos, con residencia en zonas rurales y no asegurados son más propensos a sufrir de gastos catastróficos y empobrecedores. Por otro lado, se ha observado que los hogares con emigrantes conforman un grupo que se distingue por su alta fragilidad ante este tipo de gastos en salud debido a que la mayoría de ellos pertenecen a las zonas rurales y a los quintiles más pobres de la población; y que dificilmente disponen de esquemas formales de agrupación de riesgos porque en la mayoria de los casos tales esquemas están ligados a la pertenecia a un empleo formal (Baeza y Packard, 2007). La falta de acceso a esquemas de agrupación de riesgos de tipo formal obliga a los hogares a identificar mecanismos para autoprotegerse de los choques en salud o bien autoasegurarse con mecanismos informales de agrupación de riesgos (Baeza y Packard, 2007). En este caso, podemos mencionar que las remesas son empleadas por los hogares como un instrumento para cubrirse de los riesgos financieros que implican los problemas de salud. En este sentido, estimaciones del Banco Mundial para el 2007 indican que las remesas a nivel mundial alcanzaron un monto de 297 billones de dólares de los cuales 221 billones corresponden a los flujos recibidos por los países en desarrollo (Ratha y Xu, 2008). Dentro de estos, la zona de América Latina destaca por su alta migración y recepción de remesas representando cerca del 26 por ciento. Estos resultados hacen de Latinoamérica y el Caribe la zona con el mayor volumen de remesas recibidas así como la que mayor tasa de crecimiento presenta en la evolución de este tipo de ingresos. Dentro de los principales receptores netos en el mundo se encuentran India, China, México, Filipinas, Francia y España.

4 Cabe señalar que, para el año 2006 las remesas familiares en México sumaron 23,054 millones de dólares convirtiéndose (Banco de méxico, 2007; Norton 2008), de esta manera, en la segunda fuente más importante de ingresos provenientes del exterior y representando dos tercios de lo percibido por las exportaciones de petróleo crudo las cuales alcanzaron 34,930 millones de dólares. El ingreso por concepto de remesas represento el 2.7 por ciento del PIB mexicano, durante este año se efectuaron aproximadamente 65.8 millones de envíos de remesas, las cuales tuvieron en promedio un valor de 350 dólares por transferencia. El objetivo de este documento es analizar el efecto de las remesas, como un mecanismo de autoprotección y/o autoaseguramiento en salud por parte de los hogares con migrantes, sobre la probabilidad de que dichos hogares sufran de gastos catastróficos o empobrecedores en salud. Gasto en salud, gasto catastrófico y empobrecedores y las remesas en el hogar En México se ha estimado, en 2004, que un 4.1% de los hogares sufrieron de gastos en salud catastróficos o empobrecedores (Knaul, Arreola-Ornelas, Méndez, et al., 2005; Knaul, Arreola-Ornelas, Méndez, et al., 2006); los datos para 2006 indican que esta cifra ligeramente subió a 4.5%. Lo anterior equivale a que el 3.4 por ciento de los hogares sufrieron de gastos catastróficos en salud, es decir tuvieron un gasto en salud de 30 por ciento o más al gasto disponible del hogar. De la misma forma, el 1.4 porciento de los hogares sufrió de gastos empobrecedores, es decir cruzaron la linea de pobreza debido a su gastos en salud o siendo ya pobres profundizaron su pobreza. De la misma manera, los datos para el mismo año 2006 señalan que un 7 por ciento de los hogares en México recibieron ingresos por concepto de remesas, representando, en estos hogares, el 47.8 por ciento de su gasto total y/o el 40.8 por ciento de su ingreso. El análisis de los gastos en salud entre hogares que recibieron o no remesas señala que el gasto de bolsillo en salud representó el 4% del ingreso total de los hogares sin remesas y 6.7% de los hogares con remesas. De la misma forma, la prevalencia de hogares con gasto catastrófico fue de 3.2 y 6.6% respectivamente, mientras que 2.1% de

5 los hogares con remesas sufrieron de gasto empobrecedor en relación al 1.7% de los hogares sin remesas. Los datos anteriores señalan una mayor propensión de los hogares receptores de remesas a incurrir en un mayor gasto en salud y por lo tanto en gastos catastróficos, no así en gastos empobrecedores en salud, lo cual nos puede señalar la pauta de que las remesas son empleadas por las familias para cubrir gastos elevados en salud. Es importante señalar que la emigración por parte de algún integrante del hogar ha sido considerada como una forma de inversión en capital humano que potencializa la generación de ingresos del hogar (Schultz TW, 1961; Becker GS, 1962; Rozelle S, Taylor JE, debrauw A, 1999). De la misma forma las remesas son un vehículo para que el hogar salga de la pobreza o enfrente su problemas financieros como los gastos en salud, alimentación, educación y vivienda (Esquivel y Huerta-Pineda, 2007). Debemos señalar que no existe una única razón, en la literatura, que explique porque los emigrantes envían recursos de manera constante a sus familiares y seres queridos. Son varias las teorías económicas que buscan justificar este comportamiento y en muchos casos la explicación de estas acciones es una combinación de varias teorías. Lucas y Stark (1985), y Rapoport y Docquier (2006) señalan cuatro teorías: i. El altruimos puro, en donde el motivo central del envío de remesas se centra en la utilidad del migrante por las acciones familiares y sociales; ii. el intercambio, según la cual las remesas son enviadas para adquirir bienes y servicios que sólo puede hacerce en el lugar de origen; iii. Aseguramiento, a partir del cual a través del envío de recursos provenientes del emigrante, la familia financia cualquier tipo de choque en el ingreso debido a que existen mercados incompletos que le permitan tener acceso a los mercados financieros; y iv. la inversión y los prestamos, según la cual tanto la migración como las remesas tienen el fin de acumular riqueza para suavizar el consumo intertemporal. Para los fines de este estudio se asume que el principal motivo que explica el envio de remesas por parte de los migrantes es el aseguramiento, sin embargo esta puede verse potendializada por las otras tres teorías subyacentes. En este sentido, algunos estudios han encontrado evidencias que demuestran que la salud de los familiares es una de las principales razones detrás del envío de remesas por

6 parte de los emigrantes mexicanos (Amuedo-Dorantes, Sainz y Pozo, 2006). Estos estudios señalan que, al encontrarse desprotegidos, en relación a la salud, los hogares de los emigrantes en su lugar de origen, hacen uso de las remesas para su protección financiera. En el mismo estudio se señala como la primera causa de envio de remesas, cerca de un 47% de las personas que las envían, los problemas de salud de las familias en el lugar de origen. Ahora bien, debemos señalar que los choques en salud son fenómenos aleatorios de los cuales ningún hogar está exento. De la misma forma los choques en salud pueden tener serias implicaciones sobre las finanzas y el ingreso familiar. Una manera de disminuir la volatilidad del ingreso familiar ante los impactos de la salud es diversificando las fuentes por las cuales el hogar recibe recursos. Las remesas son un claro ejemplo de una fuente adicional de ingreso (Lucas y Stark, 1985; Esquivel, Huerta Pineda, 2006; Rapoport y Docquier, 2006). Es a través de ellas que un hogar puede disminuir el riesgo de empobrecimiento y proveerse de protección financiera ante choques en la economía. Una gran cantidad de hogares pobres mexicanos (muchos de los cuales no participan en el sector formal de la economía) se ven ante la necesidad de enviar a uno o mas de uno de sus miembros al extranjero con el fin de cubrir sus necesidades básicas via las remesas que estos mandan. Dentro de estas necesidades básicas destaca el gasto en salud (Amuedo-Dorantes, Sainz y Pozo, 2006). Aun cuando los hogares de emigrantes reciben un flujo constante de remesas estos en su gran mayoría no se encuentran asegurados. La razón de ser de este fenómeno es que por un lado, en Mexico el acceso a la seguridad social ha sido restringido históricamente por ley al sector formal de la población, dejando a estas familias al margen de los beneficios que provee la cobertura publica en salud. Por otro lado los precios del mercado de los seguros privados son tan altos que solamente el 3.9% de la población mexicana puede acceder a sus servicios. Es importante mencionar el 55.7% de los hogares receptores de remesas se encuentran en el primer quintil de ingresos libre de remesas. Al analizar la manera en la que se distribuye la población receptora de estos flujos, encontramos que residen predominantemente en zonas rurales, el 14.9% de estos hogares reciben remesas mientras que en las áreas urbanas sólo 4.8%.

7 Metodología Para los fines de este estudio, se analíza la evolución de los gastos catastróficos y empobrecedores de 1992 a 2006, en una serie de datos de forma bienal. 1 Las varibles empleadas en el análisis para medir el grado de protección financiera del sistema de salud sobre los hogares fueron tres: I. gasto de bolsillo en salud (GBS), II. la prevalencia de hogares con gastos catastróficos (GCS), y III. la prevalencia de hogares con gasto empobrecedor (GES). El GBS es una varible continua acotada en cero y que puede tomar cualquier valor positivo. Por otro lado, Para la medición y conceptualización de la prevalencia de hogares gasto catastrófico se trabaja de la siguiente forma: Se dice que un hogar h sufre un gasto catastrófico en salud (GCS h ) si el gasto que dicho hogar realiza en salud es mayor al 30% de su capacidad de pago (CP), ecuación 1. 1 si (GBS /CP) > 0.30 GCSh = { 0 En cualquier otro caso (1) De la misma forma, la capacidad de pago está definidad como el gasto total del hogar (GT), que es un proxi de su ingreso permanente menos el gasto indispensable para subsistir (GS), ecuación 2. CP = GT GS (2) Ahora bien para los fines del estudio se manejan dos opciones para el gasto en subsistencia: 1) el método simple según el cual el gasto en susbsistencia es igual al gasto en alimentos en el hogar; y 2) el método de la línea de pobreza, la cual aquí se 1 La serie de datos tiene una periodicidad de cada dos año, además de ser comparable, a partir de 1992 y hasta 2006; sin embargo cabe señalar que en 2005 a parece una base de datos extraordinaria que rompe con dicha periodicidad. Los datos de 2005 también son empleados en el análisis a quí presentado.

8 considera equivalente a la línea de un dólar al día per capita en poder de paridad de compra. En el primero de los casos el gasto en alimentos está contenido en el gasto total, motivo por el cual la CP del hogar siempre está definido entre cero y uno. Sin embargo, en el segundo de los casos para los hogares pobres, la línea de pobreza puede ser superior al gasto total, motivo por el cual CP se torna negativa y eso hace que la razon GBS entre CP sea negativa. Para evitar dicha problemática se han dado otras dos soluciones metodológicas: i) en el caso de los hogares pobres sustituir la línea de pobreza por el gasto en subsistencia, alternativa estilo Xu, et al. (2003); y 2) cuando la línea de pobreza supere al gasto en salud entonces cualquier gasto en salud mayor a cero será considerado un gasto catastrófico, alternativa estilo Wagstaff y van Doorlaer (2001). En este estudio nosotros estimamos los gastos catastróficos con el método simple y de línea de pobreza al estilo Wagstaff, el caso de la alternativa Xu se encuentra contenida entre aquellas dos. Ahora bien, la prevalencia de hogares con gasto castastrófico está dada como: n GCS = GCSh (3) h=1 Por último, se dice que un hogar h sufre de gasto empobrecedor si exante a su gasto en salud es un hogar no pobre y que debido a su gasto en salud este lo lleva a cruzar la línea de pobreza, es decir, contabiliza a los nuevos pobres debido al gasto en salud. Siendo representado de la siguiente forma: GESh = { 1 si GT > GS y GT GBS > GS 0 en cualquier otro caso (4) Ahora bien, la prevalencia de gastos empobrecedores en salud está definida como: n GES = GESh (5) h=1 Por último, como principal variable explicativa se determinó si los hogares dentro de la encuesta recibían o no remesas por algún miembro emigrante.

9 La idea subyacente en el estudio asume que la decisión de enviar y/o recibir remesas, por parte de un hogar, es similar a pertenecer a un grupo de tratamiento en un estudio experimental, de tal forma que lo que se debe estimar es el efecto medio del tratamiento sobre la probabilidad de sufrir gastos catastróficos o empobrecedores en salud. De esta forma lo que se desea comparar es la probabilidad de que un hogar receptor de remesas sufra de gastos catastróficos o empobrecedores en salud, en relación a no haberlas recibido; la diferencia entre ambos grupos podrá ser atribuida al hecho de recibir remesas. El supuesto crítico que se hace en el empleo de esta metodología, es que la decisión para ser parte del grupo de tratamiento, es decir recibir remesas, aunque no es aleatoria, finalmente recae sobre variables observables. Estimación del efecto medio de tratamiento basado en el puntaje de propensión La estimación de un efecto de tratamiento en los estudios observacionales podría producir resultados sesgados cuando se hace uso de un estimador no experimental. El típico problema en este tipo de estudios es que la asignación de los sujetos, para este caso hogares, a los grupos de tratamiento y control no es de ninguna forma aleatoria, y por lo tanto la estimación del efecto medio del tratamiento es usualmente sesgada como resultado de la existencia de factores confusores. El principal problema en la identificación de un efecto causal es que la variable de interés es observada sólo en uno de los grupos, tratamiento, pero no en ambos. Una alternativa de solución a dicho problema es el uso de la metodología del pareo através del puntaje de propensión (Propensity score matching PSM por sus siglas en inglés) el cual resume las características de pre-tratamiento de cada sujeto, hogar en este caso, en una variable índice que denominaremos puntaje de propensión. El puntaje de la propensión será posteriormente usado para generar el pareo entre los subgrupos de tratamiento y control. La idea base detrás del puntaje de propensión es reducir el sesgo que afecta la estimación del efecto medio del tratamiento debido a las características no observables, al no disponer de un diseño de tipo experimental, permitiendo generar un grupo control con caracteristicas muy parecidas al de tratamiento a partir de variables observables.

10 Formalmente, el modelo de PSM agrupa a la población bajo un índice. Y i1 corresponde al valor de la variable de interés cuando el hogar i es sujeto de tratamiento (1), y Y i0 es el valor de la misma variable cuando el hogar i está expuesto a ser control (0). El efecto del tratamiento para un solo hogar, τ i, corresponde entonces a τ i = Y i1 - Y i0. El efecto primario del tratamiento en estudios no experimentales corresponde al efecto esperado del tratamiento para la población tratada, en este caso: (6) donde T1=1 (0) si el i-ésimo hogar fue asignado al tratamiento (control). El problema de la inobservabilidad es resumido en el hecho de que nosotros podemos estimar, pero no. La diferencia τ e = -, puede ser estimada pero es potencialmente un estimador sesgado de τ. Intuitivamente, si Y i0 para los hogares tratamiento y comparación sistemáticamente difieren, entonces en la observación exclusiva de Y i0 para el grupo de comparación no se estaría estimando correctamente Y i0 para el grupo de tratamiento. Dicho sesgo es de gran preocupación en los estudios no experimentales. El rol de la aleatorización es para prevenir lo siguiente: (7) Donde Y i = T i Y i1 + (1- T i )Y i0 (el valor observado del resultado) y es el símbolo de independencia. Los grupos de tratamiento y control no difieren sistemáticamente uno del otro, haciendo el condicionamiento sobre la expectativa de T i innecesario (asignación del tratamiento ignorable) y rendimiento τ T=1 = τ e. Para sustituir la ausencia de hogares que funjan como controles experimentales asumimos que los datos pueden ser obtenidos de un conjunto potencial de hogares comparadores los cuales no necesariamente provienen de la misma población, como los

11 hogares tratamiento, pero para los cuales es posible observar el mismo sistema de covariables del tratamiento previo, X i. Las siguientes premisas extienden el modelo previo a diseños no experimentales. Proposición 1. Si para cada hogar observamos un vector de covariables X i y, entonces el efecto del tratamiento, τ T=1, para la población tratada es identificable: este es igual al efecto condicional del tratamiento sobre las covariables y en la asignación al tratamiento, τ T=1, X, ponderado sobre la distribución X T i =1. Intuitivamente, este asume que la comparación entre dos hogares con las mismas características observables, uno de los cuales fue tratado y el otro no, es por la proposición 1, como comparar a los dos hogares en un experimento aleatorizado. Bajo este supuesto, el efecto condicional del tratamiento, τ T=1, X, es estimado primeramente estimando, τ T=1, X, y después promediando sobre la distribución de X condicional sobre T=1. Una manera de estimar esta ecuación es pareando hogares sobre el vector de covariables, X i. En principio, es posible estratificar los datos en subgrupos, cada uno definido por un valor particular de X. La limitación de este método es que confía suficientemente en la riqueza de un grupo de comparación de modo que no puede existir hogar tratado sin unidad de comparación. Por ejemplo, si las n variables son dicotómicas, el número de posibles valores para el vector X será de 2 n. Claramente, cuando el número de variables se incrementa, el número de grupos aumenta exponencialmente, incrementando con ello la dificultad de encontrar un par exacto para cada hogar en el grupo de tratamiento. Proposición 2. Dada p(xi) como la probabilidad del hogar i de haber sido asignado al tratamiento, definida como p(x i ) Pr(T i = 1 X i ) = E(T i X i ). Entonces: Proposición 3. (8) (9)

12 Así, la independencia condicional resulta extenderse al uso del PSM, al igual que por la implicación inmediata nuestro resultado sobre el calculo de efecto condicional del tratamiento es ahora τ T=1,p( X). El punto de usar el PSM es que reduce substancialmente la dimensionalidad del problema, permitiendo que condicionemos sobre una variable escalar más que en un espacio de dimensión n. Sin embargo, el cálculo del efecto no es tan obvio dado que el puntaje de propensión es una variable continua. Para superar dicho problema se han propuesto cuatro diferentes alternativas metodológicas de pareo en la literatura: vecino más cercano, radio, kernel y estratificación. El pareo con PSM es esencialmente un esquema de ponderación, en el cual se determina que pesos se ponen en los hogares de comparación al calcular el efecto estimado del tratamiento: (10) donde N es el grupo de tratamiento, N es el número de hogares en el grupo de tratamiento, Ji es el conjunto de hogares de comparación pareados al hogar de tratamiento i, y Ji es el número de hogares de comparación en Ji. Por último se procede a determinar el efecto atribuible a la presencia del tratamiento, es decir la diferencia en los índicadores de protección financiera, controlando por otros determinantes del gasto de bolsillo en salud y la prevalencia de GCS y GES y de varibles confusoras del efecto. Los datos provienen primordialmente de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) 2006, levantada por el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) con el fin de documentar los patrones de consumo de los hogares Mexicanos. La ENIGH tiene representatividad nacional y por estrato. Para el análisis que aquí se presenta se dispone de datos bienales de 1992 a 2004, adicionalmente del 2005 y 2006.

13 A fin de hacer comparables los diferentes años disponibles de la encuesta, las variables monetarias fueron deflactadas con base en el índice nacional de precios al consumidor (INPC) del bánco de México. Resultados En el cuadro 2 se presentan las estadísticas descriptivas de la principales varibles empleadas. Se puede observar que en todos los años, el promedio de hogares que reciben remesas es de 5.4%, siendo 2006 con un 7% el año con la mayor proporción de hogares. El porcentaje de hogares debajo de la línea de pobreza es de 28.3%, si se considera la línea de pobreza alimentaria nacional; mientras que si se considera la línea de pobreza internacional del bánco mundial, equivalente a un dólar per cápia diario en poder de paridad de cambio (PPP por sus siglas en el inglés), es de 6.6%. Adicionalmente, según la definición de gasto catastrófico empleada y umbral de cohorte sobre la capacidad de pago la prevalencia de hogares puede ir de 1.8% a 9%. Mientras que el porcentaje de hogares que se empobrecen debido al gasto en salud, en el mismo periodo, va del 0.5 a 1.4% según la línea de pobreza considerada. El gasto de bolsillo en salud de los hogares en el periodo es de $238 pesos, con una caída observada en el periodo de crisis captado por la encuesta en El 20% de los hogares reportaron jefatura femenina y un tamaño medio de 4.3 integrantes, de los cuales el 3% de ellos reportó tener menores de 5 años, el 16% mayores de 65 años, el 45% la presencia de ambos tipos de personas y el 33% restante estar constituido sin ninguno de ellos. La escolaridad promedio fue de 7.6 años. Asimismo, el 42% de los hogares reportaron a algún miembro con cobertura de la seguridad social, mientras que en 2006 se encontró un 12% de hogares con afiliación al Seguro Popular de Salud. En cuanto al lugar de residencia 17% registraron vivir en localidades rurales de menos de 2,500 habitantes. Por último se encontró que 12% de los hogares vivian en municipios de muy alta marginación, 16% en alta marginación,

14 12% en marginación media, 3% en municipios de baja marcinación y el 565 restante en muy baja marginación. En general se puede observar que las remesas tienen un comportamiento similar a la evolución de la pobreza, de tal forma que en epocas de crisis, 1995 a 1998, se incrementa la pobreza y por lo tanto también la prevalencia de hogares que reciben remesas, (Figura 1). En el mismo periodo de crisis el gasto en salud se contrae, pero la prevalencia de hogares con gasto catastrófico se incrementa. Una vez pasada la crisis, post-crisis 1999 a 2004, se observa una reducción de la pobreza y, en menor medida, de la prevalencia de hogares con remesas; lo anterior se acompaña con un incremento en el gasto de los hogares en salud y una atenuación de la prevalencia del gasto catastrófico y empobrecedor. Para el periodo de desaceleración mundial de la economía e implementación del Sistema de Protección social en Salud (SPSS) y su brazo operativo el Seguro Popular, 2004 a 2006, se observa un incremento en todos y cada uno de los indicadores incluido el gasto en salud. Existe un conjunto de diferencias apreciables entre el grupo de hogares que recibe remesas y los que no, entre ellas el promedio de ingreso es $1,330 pesos más alto para los hogares sin remesas, sin embargo el porcentaje de hogares debajo de la línea de pobreza es 2.6% y 3.9%, respectivamente a la línea de pobreza 1 y 2, más alto en los hogares que no reciben remesas, (Cuadro 3). Por otro lado, el gasto de bolsillo en salud es en promedio $253 pesos más elevado para los hogares receptores de remesas, de la misma manera la prevalencia de hogares con gasto catastrófico y empobrecedor es mayor en este grupo. Los resultados sobre la probabilidad y/o propensión de que un hogar reciba o no remesas se agrupan en tres vector característicos de variables: i). características del hogar, ii). características de la localidad de residencia del hogar, y iii). el vector de control por efectos fijos de año y entidad federativa. Cada uno de ellos con las variables que lo componen estadísticamente significativas. Para el modelo con la muestra completa, dentro de las caracteristicas del hogar la jefetura femenina del hogar incrementa la probabilidad de recibir remesas de 0.04 (Cuadro 4), la presencia de mayores de 65 años y menores de 5 en 0.02, el pertenecer al

15 quintil I (más pobre), en relación al quintil V (menos pobre), al segundo quintil en Del mismo modo laresidencia en zonas más rurales incrementa la probabilidad en 0.06, en semi-rurales 0.03, y urbanas en 0.01, en relación a las zonas metropolitanas. Por otro lado, las caracteristicas de la localidad de residencia del hogar como el vivir en un estado de alta migración incrementa la propensión a recibir remesas en 0.7. Del mismo modo si el municipio de residencia es de muy alta o alta marginación, en relación a muy baja margfinación, reducen la probabilidad de recibir remesas en 0.01 y respectivamente. Por último, los controles por año de la encuesta muestran lo observado previamente en la figura 1, con la variente de que el mayor impacto es en 2006 e incrementos en los años de crisis, en relación al año de referencia que es 1992 en el análisis. Obsérvese que en los modelos alternativos -muestras reducidas al quintil I, hogares en zonas rurales, localizados en estados de alta emigración y la combinación de hogares más pobres y en las áreas rurales- para identificación de la zona de soporte común de la propiedad de equilibrio en el puntaje de la propensión entre el grupo de tratamiento, hogares con remesas, y control, sin remesas, los resultados son los esperados observandose una escalada en los coeficientes en relación a la muestra completa. Ahora bien, dados los resultados del modelo de probabilidad de recibir remesas se contruyó el puntaje de la propensión para cada uno de los hogares y en los diferentes grupos de soporte de la propiedad de equilibrio. En general se encontró, como ya lo habían señalado otros autores (Esquivel, et al 2007) que las remesas tienen un efecto reductor de la probreza, independientemente de cual sea la línea considerada, del 12.4% cuando los hogares radican en estados de alta marginación y considerando la línea de pobreza de un dólar PPP, y del 27.4% en los hogares del primer quintil en áreas rurales bajo la misma línea de pobreza (cuadro 5). Obsérvese que aunque el modelo de la muestra completa encuentra resultados estadísticamente significativos y con el mismo sentido del efecto, estos no pueden ser tomados como la medida del afecto atribuida al tratamiento (ATT) debido a que las variaciones entre los cuatro métodos de pareo arrojan resultados muy divergentes en la magnitud, es decir mayor al 20% entre uno y otro, y que van del 2.6% al 14.5%. Debemos considerar que las muestras reducidas d

16 zona de soporte de la condición de balance, es decir modelo para hogares en estados de alta migración y/o en el primer quintil en zonas rurales, son los que logran aislar de mejor forma el ATT. Si consideramos la línea de pobreza alimentaria nacional el ATT va de 23.6% a 40.2%, dependiendo del la submuestra de análisis y el método de pareo. De la misma forma, el incremento medio en el gasto en salud debido a la recepción de remesas es $93 a $167, respectivamente. Ahora bien, si el indicador de gasto catastrófico considerado es el simple, el cual sólo considera la proporción que representa el gasto en salud en relación a la capacidad de pago, debido a que las remesas pueden financiar un myor gasto de bolsillo en salud tambien generan un incremento en la prevalencia de hogares catastróficos que va del 2.9% al 3.5% en los hogares en estados de alta emigración; 2 mientras que si el indicador de gastos catastrófico es al estilo Wagstaff y van Doorlaer, el cual considera el incremento en la proporción del gasto en salud, pero también el efecto en la pobreza, debido a que este segundo efecto es mayor que el primero la prevalencia de gasto catastróficos bajo este indicador se ve reducida en un 3.2% en los hogares ubicados en estados de alta emigración y hasta del 10.9% en los hogares más pobres y en zonas rurales. Si aislamos solamente el efecto empobrecedor del mayor gasto en salud, atribuido a la presencia de remesas en el hogar, encontramos que la proporción de hogares que cruzan la línea de pobreza, de un dólar diario per cápita en PPP, debido a su gasto de bolsillo se reduce sin ser identificado con presición el ATT debido a la recepción de las remesas. Discusión Los resultados aquí obtenidos apoyan los resultados mostrados en otros estudios, lo cuales señalan que las remesas son empleadas como un mecanismo de protección ante la pobreza, el cual además permite financiar los gastos en salud. Sin embargo, el estudio de esquivel et al., aunque indaga de manera similar al análisis empleado en este estudio el efecto atribuible de las remesas no explora nada sobre el gasto en salud y los gastos catastróficos o empobrecedores. Por otro lado Amuedo-Dorantes et al., aunque intentan vía variables instrumentales determinar el impacto de las remesas sobre el gasto en 2 Es de notar que ATT en la muestra de hogares en el quintil más pobre y en zonas rurales no fue posible identificarse con presición, aunque el signo del efecto es positivo.

17 salud no logran ser muy cncluyentes sobre el impacto real de las remesas sobre el gasto en salud; más aun no concluyen nada sobre la probabilidad de que un hogar sufra de gastos catastróficos o no. Los hallazgos de este análisis señalan que la protección financiera que ofrece el sistema de Salud en México está limitada a los grupos poblacionales con accesso a mecanismo de agrupación de riesgos tales como la seguridad social, los seguros de salud privados y los seguro públicos como el Seguro Popular; sin embargo la no disponibilidad de mecanismos formales para algunos grupos poblacionales, como las familias del primer quintil o aquellas que radican en zonas rurales, los hacen invertir en la prevensión de sus riesgos en salud, autoprotegerse o autoasegurarse. En este sentido los mecanismos informales, como el envío y recepción de remesas entre las familias con emigrantes, son utilizadas como una alternativa para financiar los choques en salud generando un efecto riqueza temporal que les permite incrementar su gasto en general, y específicamente en salud, incrementar la proporción de su gasto en salud en relación a su capacidad de pago, pero también reducir la probabilidad de empobrecerse por dicho gasto. Sin embargo cabe señalar que no podemos inferir nada sobre la dirección de causalidad entre remesas y el gasto en salud, para los efectos de este estudio se asume que lo que se observa es si los hogares gastan o no en salud y la presencia de un factor que resultó ser protector que es la presencia de remesas en un grupo poblacional. El motivo que originó la venida de remesas a un grupo de hogares, particularmente en zonas rurales y del quintil más bajo y dentro de los estdos de muy alta emigración, y/o la presencia de un choque en salud en dichos hogares es desconocido. Queda para estudio futuros la inferencia sobre la causalidad del efecto, entre los choques en salud y la recepción de remesas por parte del hogar. Un metodo apropiado sería continuar con la indagatoria iniciada por Dorantes et al., siguiendo el método de variables intrumentales. Sin embargo los resultados encontrados posteriormente no invalidan los hallazgo de este análisis, permitiendo sustentar el diseño de programas y políticas que aprovechen la entrada de remesas a los hogares para protegerlos contra gastos en salud catastróficos y empobrecedores, porque como se encontró en este análisis este mismo grupo de hogares que reciben remesas, los más pobres, sin accesos a

18 sistemas formales de agrupación de riesgos en salud y que residen principalmente en zonas rurales, coincidentemente es el grupo de hogares más propenso a carecer de protección financiera en salud. Referencias 1. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en el Mundo,2000. Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud. Geneva: OMS. 2. Frenk J. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. México, DF: FCE, Vargas I, Vazquez ML, Elisabet J. Equidad y reformas de los sistemas de salud en Latinoamérica. Cad. Saúde Pública. 2002, v. 18, n. 4, pp Knaul FM, Frenk J. Health Insurance In Mexico: Achieving Universal Coverage Through Structural Reform. Health Affairs, 2005; 24(6): Baeza C, Packard TG. Beyond Survival: Protecting Households from the Impoverishing Effects of Health Shocks in Latin America. Washington, DC: World Bank. 6. Murray CJL, Knaul F, Xu K, Mugrove P, Kawabata K. Defining and measuring fairness of financial contribution. WHO. Global Programme on Evidence Working Paper, no. 24. Ginebra:WHO, Murray CJL, Knaul F, Xu K, Mugrove P, Kawabata K. Defining and measuring fairness of financial contribution. WHO. Global Programme on Evidence Working Paper, no. 24. Ginebra:WHO, Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Méndez-Carniado O, Bryson-Cahn C, Barofsky J, Maguire R, et al. Evidence is good for your health system: policy reform to remedy

19 catastrophic and impoverishing health spending in Mexico. The Lancet, 18 November 2006: 368(9549). Pp Murray CJL, Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of the World Health Organization 78 (6): , Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJ. Household catastrophic health expenditure: a multi-country analysis. The Lancet, 2003; Vol(362): Torres AC, Knaul F. Determinantes del gasto en salud e implicaciones para el aseguramiento universal en México. En: Caleidoscopio de la salud. Knaul F, Nigenda G, ed. México, D.F.: Fundación Mexicana para la Salud; Knaul F, Arreola H, Méndez O. Protección financiera en salud: México 1992 a Salud Publica Mex 2005;47: Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Mendez-Carniado O, Bryson-Cahn C, Barofsky J, Maguire R, et al. Evidence is good for your health system: policy reform to remedy catastrophic and impoverishing health spending in Mexico. Lancet 2006;368: Cavagnero E, Carrin G, Xu K, Aguilar-Rivera AM (2006). Health Financing in Argentina: An Empirical Study of Health Care Expenditure and Utilization. Innovations in Health Financing: Working Paper Series, No. 8. Fundación Mexicana para la Salud / Instituto Nacional de Salud Pública. ISBN: Gertler P, Gruber J. Insuring consumption against illness. American Economic Review, 2002; 92(1): Wagstaff A. The Economic Consequences of Health Shocks. World Bank Policy Research Working Paper 3644, The World Bank, Washington DC, USA. June Ratha, D. and Z. Xu. Migration and Remittances Factbook World Bank. Washington D.C

20 18. Banco de México. Las remesas familiares en México: inversión de los recursos de migrantes. Banco de México. México, D.F., Norton C. Las remesas: un instrumento de protección financiera en salud para los hogares mexicanos. Tesis de licenciatura. ITAM, México, D.F., Schultz TW. Investment in Human Capital. The American Economic Review, 1961; 51(1): pp Becker GS. Investments in human capital: A theoretical analysis. Journal of Political Economy, 1962; 70(supplement), Rozelle S, Taylor JE, debrauw A. Migration, Remittances, and Agricultural Productivity in China. The American Economic Review, Vol. 89, No. 2, Papers and Proceedings of the One Hundred Eleventh Annual Meeting of the American Economic Association, 1999, pp Esquivel G, Huerta-Pineda A. Remittances and poverty in Mexico: A propensity score matching approach. Integration and Trade, 2007; 27(11): pp Lucas R, Stark o. Motivations to remit: Evidence from Botswana. The Journal of Political Economy, 1985; 93(5):pp Rapaport H, Docquier f. The Economics of migrant s remittances. Handbook of the economics of living, Altruism and Reciprocity, 2006; vol Amuedo-Dorantes C, Sainz T, Pozo S. Remittances and healthcare expenditure patterns of populations in origin communities: Evidence from México. Integration and Trade, 2007; 27(11): pp Wagstaff A, van Doorslaer E. Catastrophe and impoverishment in paying for health care: with applications to Vietnam Health Econ 2003;12(11).

21 Cuadro 1. Distribución de los hogares con y sin remesas por quintil de ingresos Tipo de hogar Sin remesas Con remesas Total Quintil de ingreso /1 I (+ pobre) II III IV V (- pobre) Total N 4,266,735 4,957,453 5,097,299 5,137,102 5,187,105 24,645,694 % fila % columna N 1,034, , , , ,272 1,858,158 % fila % columna N 5,301,093 5,300,645 5,303,381 5,299,356 5,299,377 26,503,852 % fila % columna Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH /1 Quintil de ingreso contruido a partir del gasto total descontando el monto que los hogares reciben por remesas

22 Cuadro 2. Estadísticas descriptivas de la población de análisis en los diferentes periodos de la encuesta Cohortes transversales apilados ( ) Variable Media Desv. Media Desv. Media Desv. Media Desv. Media Desv. Media Desv. Media Desv. Media Desv. Media Desv. Media Desv. % de hogares Receptores de remesas Debajo de la línea de pobreza 1 / Debajo de la línea de pobreza 2 / Con gasto catastrófico Medición simple al 20% de la capacidad de pago al 30% de la capacidad de pago al 40% de la capacidad de pago Medición según Wagstaff y van Doerslaer al 20% de la capacidad de pago al 30% de la capacidad de pago al 40% de la capacidad de pago Con gasto empobrecedor Con línea de pobreza 1 / Con línea de pobreza 2 / Gasto en salud Caracteristicas del hogar Con jefatura femenina Tamaño del hogar Escolaridad del jefe Escola Escola Escola Escola Escola Escola Escola Escola Escola Escola Composición del hogar Con presencia de mayores de 65 años Con presencia de mayores de 65 años y menores de 5 años Con presencia de niños menores de 5 años Sin presencia de mayores de 65 años y menores de 5 años Aseguramiento en salud Seguridad social Seguro Popular de salud Quintil de ingresos /3 I (+ pobre) II III IV V (-pobre) Características de la localidad de residencia del hogar Condición de residencia Estrato Estrato Estrato Estrato4 (rural) Dentro de un estado con alta emigración Grado de marginación del municipio de localización Muy alta Alta Media Baja Muy baja n N 10,497 12,777 14,008 10,776 10,077 17,121 22,569 23,124 20,836 17,778,008 19,399,579 20,424,558 21,741,507 23,604,771 24,476,322 25,536,478 25,659,796 26,503, ,785 Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH /1 Línea de pobreza equivalente a un dólar PPP. /2 Línea de pobreza nacional alimentaria /3 Ingresos definido como el gasto total neto del monto de remesas.

23 Tendencias del gasto en salud, la prevalencia de pobreza, los gastos catastróficos y empobrecedores y las remesas en México ( ) 10 Pre- crisis Crisis Post- crisis Con Seguro Popular $350 % de hogares $300 $250 $200 $150 $100 $50 Gasto en salud (Pesos constantes del 2008) % hogares pobres con LP 1 USD en PPP Gasto catastrófico en salud simple esglo Knaul et al Gasto catastrófico en salud esglo Wagstaff y van Doorslaer Gasto catastrófico en salud esglo Xu et al Gasto empobrecedor en salud esglo Wagstaff y van Doorlaer (Nuevos hogares pobres) con línea de pobreza de 1 dólar en PPP Gasto empobrecedor en salud esglo Knaul et al. (Nuevos hogares pobres y aquellos que siendo ya pobres profundizan su pobreza debido a que su gasto en salud es mayor a cero) con línea de 1 dólar en PPP Gasto en salud $252 $280 $196 $198 $247 $212 $274 $314 $246 $0 Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH 1992 a /1 Línea de pobreza equivalente a un dólar PPP.

24 Cuadro 3. Diferencia de medias (porcentajes) entre varibles de interés según recepción o no de remesas de los hogares Hogares Sin remesas Con remesas Diferencia /3 Ingreso total $6, $5, $1, % hogares bajo linea de pobres 1 /1 8.12% 5.50% 2.62% 9.72 % hogares bajo linea de pobres 2 / % 26.28% 3.88% 7.53 Gasto de bolsillo en salud $ $ $ Prevalencia de gasto catastrófico (Simple) Prevalencia de gasto catastrófico (Wagstaff y van Doerlaer) Prevalencia de hogares con gasto empobrecedor Variable al 20% de la capacidad de pago 5.51% 11.42% -5.91% al 30% de la capacidad de pago 2.97% 6.64% -3.67% al 40% de la capacidad de pago 1.66% 4.02% -2.36% al 20% de la capacidad de pago 9.30% 15.45% -6.15% al 30% de la capacidad de pago 7.06% 10.83% -3.76% al 40% de la capacidad de pago 5.35% 7.54% -2.19% con línea de pobreza % 0.95% -0.40% con línea de pobreza % 2.69% -1.36% n 134,155 7,759 t Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH /1 Línea de pobreza equivalente a un dólar PPP. /2 Línea de pobreza nacional alimentaria /3 En negrita las diferencias estadísticamente significativas al 5%.

25 Cuadro 4. Estimación PROBIT Variable dependiente: variable ficticia de hogares que reciben remesas Submuestra de hogares Muestra completa Quintil I (+ pobre) Rurales En estados de alta emigración Rurales y en el quintil I Variables independientes df/dx Error df/dx Error df/dx Error df/dx Error df/dx Error Caracteristicas del hogar Con jefatura femenina Tamaño del hogar Escolaridad del jefe en años Composición del hogar (Referencia hogares sin menores de 5 y sin mayores de 65 años) Con presencia de mayores de 65 años Con presencia de mayores de 65 años y menores de 5 años Con presencia de niños menores de 5 años Quintil de ingresos (Referencia: hogares en quintiles III a V) /1 I (+ pobre) II Condición de residencia (referencia estrato 1 o zonas urbanas) Estrato Estrato Estrato4 (rural) Características de la localidad de residencia del hogar Dentro de un estado con alta emigración Grado de marginación del municipio de localización (Referencia municipio de muy baja marginación) Muy alta Alta Media Baja Control por: año de la encuesta (Referencia 1992) Pseudo R2 No. de observaciones ,593 31,732 42, , ,992 Fuente: Estimaciones propias con base en datos de la ENIGH ( ). /1 Ingresos definido como el gasto total neto del monto de remesas. Nota: Coeficientes de efecto marginal en donde los valores en negritas indican significancia estadística de al menos 5%.