FOSYGA SUBCUENTA ECAT

Transcripción

1 FOSYGA SUBCUENTA ECAT Contrato de Consultoría No. 043 de 2013 Ministerio de Salud y Protección Social Unión Temporal FOSYGA de febrero del 2014

2 Actores ECAT Órgano Rector del SGSSS - Ministerio de Salud y Protección Social Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social Radicación y Auditoría integral de Reclamaciones UT Fosyga 2014 Información y Pagos Administrador Fiduciario: Consorcio SAYP Interventoría JAHV Mc GREGOR

3 FOSYGA Es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud. Subcuentas: 1. De compensación interna del régimen contributivo 2. De solidaridad del régimen de subsidios en salud. 3. De promoción de la salud. 4. Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT)

4 Definiciones Accidente de Tránsito: (Decreto 3990 de 2007) Se entiende por accidente de tránsito el suceso ocasionado o en el que haya intervenido al menos un vehículo automotor en movimiento, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, cause daño en la integridad física de las personas. No se entiende como accidente de tránsito aquel producido por la participación del vehículo en actividades o competencias deportivas, por lo cual los daños causados a las personas en tales eventos serán asegurados y cubiertos por una póliza independiente. Se excluyen: Los vehículos que circulan sobre rieles y los vehículos agrícolas e industriales siempre y cuando no circulen por vías o lugares públicos por sus propios medios.

5 Definiciones Catástrofes de origen natural Se consideran catástrofes de origen natural aquellos cambios en el medio ambiente físico, identificables en el tiempo y en el espacio, que producen perjuicios masivos e indiscriminados en la población y afectan de manera colectiva a una comunidad, tales como sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas. Eventos Terroristas Los provocados con bombas u otros artefactos explosivos, los causados por ataques terroristas a municipios así como las masacres terroristas, que generen a personas de la población civil, la muerte o deterioro en su integridad personal.

6 Amparos de la Subcuenta ECAT 1. Servicios médico-quirúrgicos 2. Indemnización por incapacidad permanente 3. Indemnización por muerte 4. Indemnización por gastos de transporte al centro asistencial 5. Indemnización por gastos funerarios

7 Víctima Definiciones Se entiende por víctima, la persona que ha sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de un accidente de tránsito, un evento terrorista o una catástrofe natural. Beneficiario Es la persona natural o jurídica que acredite su derecho para obtener el pago de la indemnización, de acuerdo con las coberturas otorgadas en la póliza o establecidas en la ley

8 Coberturas Servicios médico quirúrgicos Hasta 800 salarios mínimos diarios legales vigentes (SMLDV) en el momento del accidente. * Hasta 300 SMLDV cuando se trata del excedente de la póliza SOAT en caso de vehículo asegurado, para eventos anteriores al 10 de julio de 2012 conforme lo dispone el Decreto 967 de 2012 Los eventos catastróficos y terroristas no tienen topes * Accidente de transito: - Vehículo asegurado - Vehículo no asegurado - Vehículo fantasma - Vehículo en fuga se identifica placa - Póliza falsa

9 Servicios Médico quirúrgicos Tales servicios comprenden: Atención inicial de urgencias y atención de urgencias Hospitalización Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis Suministro de medicamentos Tratamientos y procedimientos quirúrgicos Servicios de diagnóstico; Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el decreto 3990 de 2007 respecto del suministro de prótesis.

10 Coberturas Indemnización por incapacidad permanente: hasta 180 SMDLV Indemnización por muerte: hasta 600 SMDLV Indemnización por gastos funerarios: hasta 150 SMDLV Indemnización por gastos de transporte y movilización de las víctimas al centro asistencial. Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde el sitio de ocurrencia del accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico a la primera Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, a donde sea llevada la víctima para efectos de su estabilización: Hasta 10 SMDLV

11 Tarifas Las tarifas para la atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria prestada a las víctimas de los accidentes de tránsito y eventos terroristas o catastróficos son las establecidas por el Decreto 2423 de Insumos y medicamentos se facturan a tarifas institucionales de cada IPS Materiales de osteosíntesis se facturan a tarifas institucionales de cada IPS Traslados secundarios se facturan a tarifas institucionales de cada IPS

12 Quien puede reclamar? Las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas habilitadas para brindar los servicios específicos, que hubieren prestado dichos servicios o quienes hubieren cancelado su valor. La víctima que sea declarada incapacitada permanentemente Los beneficiarios en caso de muerte Quienes hubieren realizado el transporte al centro asistencial Quienes hubieren sufragado los gastos funerarios.

13 Habilitación de IPS Las instituciones prestadoras de servicios de salud, IPS, públicas o privadas, podrán presentar reclamación exclusivamente para los servicios que hubieren prestado, respecto de los cuales, a la fecha de la prestación, se encontraban habilitadas para brindar Pueden reclamarse servicios prestados por otra IPS, en virtud de la utilización de los esquemas de referencia y contra referencia, los cuales se soportarán con la constancia de pago de los mismos por parte de la IPS reclamante y/o del tercero y/o factura con sello de cancelado

14 Acreditación de la condiciones de victima Accidente de Tránsito: Certificación médica que las lesiones presentadas son secundarias a accidente de tránsito. Evento Catastrófico: Certificación expedida por la autoridad competente de que la víctima hace parte del censo elaborado por los Comités Locales y/o Regionales de Emergencias a los que se refiere el Decreto 919 de 1989 por tratarse de una persona afectada directamente por el evento. Evento Terrorista: Certificación expedida por una de las siguientes autoridades: el Alcalde del respectivo municipio o distrito, la Personería Municipal o Distrital o quien haga sus veces, en su ausencia, las autoridades correspondientes de la Policía Nacional o del Ejército o, en últimas, la Procuraduría General de la Nación, la Defensoría del Pueblo y la Dirección General Unidad Administrativa Especial para los Derechos Humanos del Ministerio del Interior y de Justicia, respecto de que la persona ha sufrido las consecuencias de alguno de los eventos.

15 Esquema del proceso ECAT Accidente de Transito usuario Evento Catastrófico IPS Servicios Médico quirúrgicos 1 Evento Terrorista 2 3 Factura 4 5 Auditoria Integral Diligenciamiento de formatos y anexos técnicos 7 Acreditación de condición de Victima 6

16 Criterios de Auditoría Requisitos Esenciales 1 1. Que el usuario vivía al momento de la prestación del servicio y le asistía el derecho. Para el efecto, se realizarán las validaciones con la Base de Datos Única de Afiliados, (BDUA) y la Registraduría Nacional del Estado Civil, (RNEC). Cuando el usuario figure como fallecido en la BDUA o en la RNEC para la fecha de prestación del servicio, se realizarán las validaciones con la epicrisis para los casos en los cuales sea obligatorio su diligenciamiento, y cuando no sea obligatorio, la presentación del soporte de la atención brindada; documentos que la entidad recobrante adjuntará en el proceso de radicación.

17 Criterios de Auditoría Requisitos Esenciales 2 2. La identificación de que la atención o elemento reclamado, deriva de un evento cubierto por la Subcuenta ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía, (Fosyga); de acuerdo con el Decreto 3990 de 2007.

18 Criterios de Auditoría Requisitos Esenciales 3 3. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud podrán presentar reclamaciones para los servicios prestados respecto de los cuales, a la fecha de la prestación, se encontraban habilitadas para brindar, para lo cual se verificara por medio del Registro Especial de Prestadores de Servicios de salud (REPS) Nota: En caso de servicios brindados por otros prestadores de servicios de salud en virtud de la utilización de los esquemas de referencia y contrarreferencia se soportaran con la constancia de pago de los mismos por parte de la IPS que está facturando a la aseguradora o a la subcuenta ECAT del Fosyga.

19 Criterios de Auditoría Requisitos Esenciales 4 4. Copia de la epicrisis, la cual deberá cumplir los requisitos señalados en el Anexo Técnico 2 de la Resolución 3374 de 2000 cuando corresponda o el soporte de la atención brindada. El médico o profesional de la salud que atiende la víctima, deberá certificar en este documento que por los hallazgos clínicos se deduce que la causa de los daños sufridos por la persona fue un accidente de tránsito, un evento catastrófico o terrorista, según corresponda conforme a lo previsto en el Decreto 3990 de Nota: Para la prueba del accidente de tránsito, será suficiente la declaración del médico de urgencias sobre este hecho.( Articulo 143; Ley 1438 de 2011)

20 Criterios de Auditoría Requisitos Esenciales 4. Reclamaciones menores o iguales a un cuarto de salario mínimo legal vigente Resolución 3251 de 2008 a partir del 1 de enero de Consultas ambulatorias - Servicios odontológicos ambulatorios - Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas Dx. Ambulatorias - Procedimientos terapéuticos ambulatorios - Medicamentos de uso ambulatorios - Insumos - Atención inicial de urgencias dentro de las coberturas ECAT Requisito: 1. Soporte: Comprobante del servicio recibido por parte del usuario recibido en la factura o en formulario que la entidad diseñe para tal efecto 4

21 Criterios de Auditoría Requisitos Esenciales 5. Factura o documento equivalente expedida por el proveedor de conformidad con lo previsto en el Estatuto Tributario, debe incluir: 5 a) Nombre, tipo e identificación de la víctima a la cual se suministró el servicio b) Detalle de factura con código, descripción, valor unitario, valor total y cantidad del medicamento, servicio médico-quirúrgico, de transporte o prestación de salud, procedimiento o servicio facturado c) Para reclamaciones por atención a víctimas de accidentes de tránsito con vehículo asegurado en el caso de continuidad intrahospitalaria con dos o más pagadores, se requiere copia del detalle de la factura presentada a la aseguradora.

22 Criterios de Auditoría Requisitos Esenciales 6a 6a. Requisito esencial adicional para eventos de accidente de tránsito con vehículo asegurado: Certificado de agotamiento de cobertura de que trata el artículo 2o del Decreto 3990 de 2007, en lo que respecta a accidentes de tránsito con vehículo asegurado.(servicios prestados antes del 10 de Julio de 2012 de acuerdo al Decreto 967 de 2012)

23 Criterios de Auditoría Requisitos Esenciales 6b. La certificación de acreditación de condición de víctima en los eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas; de acuerdo con el Decreto 3990 de 2007 En eventos naturales, certificación expedida por la autoridad competente de que la víctima hace parte del censo elaborado por los Comités Locales y/o Regionales de Emergencias a los que se refiere el Decreto 919 de 1989, o normas que la modifiquen o deroguen. En eventos terroristas, ccertificación expedida por una de las siguientes autoridades: el Alcalde del respectivo municipio o distrito, la Personería Municipal o Distrital o quien haga sus veces, en su ausencia, las autoridades correspondientes de la Policía Nacional o del Ejército o, en últimas, la Procuraduría General de la Nación, la Defensoría del Pueblo y la Dirección General Unidad Administrativa Especial para los Derechos Humanos del Ministerio del Interior y de Justicia, respecto de que la persona ha sufrido las consecuencias de alguno de los eventos señalados en el numeral 5 del artículo 1 del Decreto 3990 de b

24 Criterios de Auditoría Requisitos Esenciales 7. Formularios respectivos en medio físico y magnético de acuerdo al servicio reclamado (FURIPS, FURCEN, FURTRAN, FURPRO, FURPEN) conforme a lo establecido en la Resolución 1915 de Nota: 1. La presentación y diligenciamiento de los formatos de reclamaciones en medio físico y magnético debe hacerse conforme a lo establecido en la Resolución , Resolución 1136 de 2012 y la Circular Externa de 2008, expedida por el entonces Ministerio de la Protección Social. 2. Debe realizarse su radicación en los términos definidos en la Resolución 1915 de 2008 para radicación normal, y en la Resolución 832 de 2013 para Glosa Administrativa