Metástasis músculo-esqueléticas en los pacientes con melanoma.

Transcripción

1 Metástasis músculo-esqueléticas en los pacientes con melanoma. Poster no.: S-0732 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: M. Cigüenza Sancho, M. Caba Cuevas, D. M. Castaño Palacio, Y. Delgado Jiménez, E. M. Ocón Alonso, N. Gómez León; Madrid/ES Palabras clave: Metástasis, Procedimiento diagnóstico, TC, RM, PET-TC, Músculo esquelético tejidos blandos, Músculo esquelético hueso DOI: /seram2012/S-0732 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 37

2 Objetivos El objetivo de este estudio es: 1.-Evaluar la incidencia de la afectación músculo-esquelética metastásica en los pacientes diagnosticados de melanoma y/o en su reevaluación con recidiva de su enfermedad. 2.-Mostrar las técnicas de imagen de elección para su estudio en nuestro centro. Material y método Estudio retrospectivo de los pacientes diagnosticados de melanoma en el Hospital de La Princesa desde el año 2006 hasta 2011, de acuerdo con los registros de melanoma de los Servicios de Anatomía Patológica y Dermatología, con un seguimiento de al menos cinco años. Hemos seleccionado los pacientes, con el criterio de inclusión de afectación músculoesquelética. Los pacientes se estudiaron con PET/CT en el caso de afectación ósea generalizada, y TC y/o RM para aquellos pacientes con afectación única. El melanoma es una neoplasia originada en el melanocito y su localización más frecuente es la piel. Su comportamiento es agresivo con alta incidencia de metástasis. Se distinguen dos fases de crecimiento en los melanomas, la radial y vertical. Fase de crecimiento radial: Las células neoplásicas crecen confinadas a la epidermis o a la dermis superficial. Es una etapa temprana del desarrollo de la enfermedad, donde el diagnóstico precoz y el tratamiento correcto (cirugía) posibilitan la curación de la misma. Fase de crecimiento vertical: en algunos tipos de melanoma maligno después de un período variable que en general oscila entre uno y dos años, el patrón de proliferación de las células en la dermis se modifica: aparecen células nuevas (clones diferentes) que proliferan disponiéndose en nódulos esferoidales que se expanden más rápido que el resto del tumor. La dirección de crecimiento resultante tiende a ser perpendicular a la fase de crecimiento radial, por lo que se denomina fase de crecimiento vertical. Esta fase implica mal pronóstico, dado que la infiltración de las capas inferiores de la piel posibilita la diseminación de las células neoplásicas a través de los vasos linfáticos a los ganglios linfáticos regionales o, a través de los vasos sanguíneos a cualquier órgano Página 2 de 37

3 de la economía. Clínicamente se caracteriza por una lesión protruída o sobreelevada (Figura 1) Fig. 1: Progresión local del melanoma Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Existen cuatro formas comunes de melanoma maligno (MM) y varias formas infrecuentes. Dentro de las primeras se encuentran: el melanoma extensivo superficial, el melanoma nodular (muy agresivo, presenta crecimiento vertical), el lentigo maligno y el melanoma acrolentiginoso (Figura 2) Página 3 de 37

4 Fig. 2: Tipos frecuentes de melanoma maligno Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Los principales factores pronósticos incluyen: la fase de crecimiento, el espesor del tumor en fase de crecimiento vertical (Índice de Breslow que es el indicador pronóstico más preciso), el grado de penetración de la lesión en las capas cutáneas (Niveles de Clark), el índice mitótico, la ulceración y la satelitosis (Figura 3) Página 4 de 37

5 Fig. 3: Índice de Breslow y niveles de profundidad de Clark. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN En orden de frecuencia la diseminación es por vía: linfática, hematógena y cutánea, con metástasis a distancia, incluyendo lesiones óseas, musculares y subcutáneas. La afectación osteomuscular es poco frecuente, pero puede ser la manifestación inicial de la enfermedad recurrente. Son muy pocos los casos encontrados en la literatura que documenten afectación del esqueleto axial o de las costillas (Figuras 4 y 5) Página 5 de 37

6 Fig. 4: Paciente mujer de 52 años, con antecedente de melanoma cutáneo extirpado en región escapular izquierda. Presenta metástasis pulmonares, cerebrales y en el esqueleto axial. Refiere dolor dorsolumbar intenso, con poca respuesta a analgésicos. A. Cortes sagitales de TC de la columna dorsolumbar, en los que se identifican lesiones líticas con rotura de la cortical en los cuerpos vertebrales L3 y L4 (flechas). Cambios postquirúrgicos con material metálico de fijación entre los cuerpos vertebrales D5-D7, por lesión metástasica antigua en el cuerpo vertebral de D6. B. Cortes coronales de las lesiones descritas en A. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Página 6 de 37

7 Fig. 5: Cortes axiales de TC de la columna dorsolumbar de la misma paciente referida en la figura 4. A. Cortes axiales realizados a la altura de D6, visualizando parte del material de fijación por lesión lítica metastásica antigua, que se extendía hacia los elementos posteriores de dicha vértebra. B. Cortes axiales a la altura de L3 (izquierda) y L4 (derecha), en donde se confirma la presencia de lesiones líticas. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Radiológicamente se identifican lesiones óseas líticas, con asociación o no de masa de partes blandas. La valoración inicial se hace con radiografía y si ésta es negativa se realiza gammagrafía. Para valorar la extensión de la lesión ósea se emplea la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). La elevada frecuencia del melanoma en los pies conlleva mayor incidencia de afectación en los huesos adyacentes probablemente por contigüidad (Figuras 6, 7 y 8) Página 7 de 37

8 Fig. 6: Mujer de 65 años, con antecedente de melanoma cutáneo dorsal tratado. Presenta dolor mecánico intenso en el tobillo derecho. A. Cortes sagitales y B. axiales de tomografía computarizada (TC) del tobillo derecho, visualizando en el calcáneo, una alteración de su morfología y atenuación, con presencia de lesión esclerosa en la porción más anterior, y una gran lesión lítica, destructiva, que interrumpe la cortical interna, asociada a un importante componente de masa de partes blandas, compatible con metástasis, siendo ésta la manifestación de recurrencia de su enfermedad. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Página 8 de 37

9 Fig. 7: RM del tobillo derecho de la misma paciente referida en la figura 6. A. Cortes axiales T1, B. coronales T1 y C. axiales DP, en los que se identifica una alteración de la intensidad señal que ocupa prácticamente todo el hueso calcáneo, con reemplazamiento de la señal grasa, siendo hipointensa en T1 con áreas puntiformes de menor señal (flecha) y discretamente hiperintensa en secuencias DP, persistiendo las áreas puntiformes descritas. Masa de partes blandas asociada que se extiende medialmente y engloba los tendones flexores. Asimismo se identifica alteración de la señal de la médula ósea en la región metafisodiafisaria de la tibia. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Página 9 de 37

10 Fig. 8: A. Cortes coronales y B. sagitales de RM de tobillo derecho tras la administración de contraste paramagnético, de la paciente referida anteriormente. Las lesiones descritas presentan un realce heterogéneo, con áreas hipocaptantes en la lesión del calcáneo, que corresponden con zonas de necrosis/presencia de melanina. Los hallazgos descritos son debidos a afectación metastásica del calcáneo y de la tibia derechas, comprobada anatomopatológicamente. La paciente falleció al año siguiente, con progresión de su enfermedad y la presencia de metástasis pulmonares, hepáticas, cerebrales y abdominales. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN La principal manifestación clínica de las metástasis óseas del melanoma maligno es el dolor, a veces intratable (Figuras 9, 10 y 11) Página 10 de 37

11 Página 11 de 37

12 Fig. 9: Mujer de 68 años, con antecedente de melanoma de extension superficial grado IV resecado y tratado con quimioterapia y radioterapia. Presenta intenso dolor y limitación funcional de la rodilla derecha. A. Radiografía de la rodilla, con lesión lítica en el cóndilo femoral interno (flecha). B. Gamagrafía de cuerpo entero, con intensa captación en región condilar del fémur derecho (flechas) y dudosa en región tibioperonea distal izquierda. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Fig. 10: RM de rodilla derecha de la paciente referida en la figura 9. A. Cortes coronales DP con saturación grasa, B. coronales T1 y C. sagitales T2. Se identifica una lesión en el fémur distal, que afecta al cóndilo femoral interno y parte del externo, con extensión a las metáfisis y diáfisis mediales, con características de señal heterogénea, siendo hipointensa en secuencias T1 y predominantemente hiperintensa en secuencias T2 y DP con saturación, presentando en éstas últimas, pequeñas zonas de mayor señal. D. y E. Cortes coronales y sagitales tras la administración de gadolinio, que muestra un intenso realce heterogéneo. La lesión presenta signos de alta agresividad con rotura de la cortical y un gran componente de masa de partes blandas, hallazgos compatibles con metástasis de su melanoma, comprobada en cirugía y anatomía patológica. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Página 12 de 37

13 Página 13 de 37

14 Fig. 11: Control radiológico en la misma paciente A. antes y B. después de la cirugía con prótesis total de la articulación de la rodilla derecha. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN La afectación metastásica muscular es excepcional (Figuras 12 y 13) Fig. 12: Mujer de 59 años, con antecedente de melanoma maligno nodular tratado, nivel IV de Clark, con un índice de Breslow de 1,86 mm, localizado en región escapular izquierda. Ha presentado recidivas ganglionares tratadas con linfadenectomía, inicialmente en la axila ipsilateral y posteriormente en región supraclavicular contralateral. Refiere dolor intenso en el hombro derecho con gran limitación funcional. A. RM del hombro derecho, con cortes coronales oblicuos DP con saturación, B. coronales oblicuos T2 y C. coronales oblicuos T1. Se aprecia una lesión de aspecto nodular, polilobulada, de intensidad de señal heterogénea predominantemente hiperintensa en secuencias de TR largo (DP y T2) e hipointensa en secuencias T1, localizada entre el músculo deltoides y el músculo infraespinoso. Inmediatamente posterior a la metáfisis humeral y en profundidad respecto al músculo tríceps, se identifica otra imagen nodular hiperintensa de menor tamaño, en relación con adenopatía. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Página 14 de 37

15 Fig. 13: A. Cortes axiales y B. coronales con gadolinio de la paciente referida en la figura 12. La lesión localizada entre los músculos deltoides e infraespinoso derechos, presenta una captación heterogénea, con áreas de necrosis extensa. La lesión fue extirpada quirúrgicamente confirmando el diagnóstico de metástasis de melanoma. Adicionalmente fueron extirpadas varias adenopatías también positivas y con características similares a la de la lesión principal. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN y menos infrecuente es la del tejido celular subcutáneo ( Figura 14). Página 15 de 37

16 Página 16 de 37

17 Fig. 14: Mujer de 82 años, con antecedente de melanoma anaplásico nodular, localizado en la región preesternal, nivel IV de Clark, con un índice de Breslow de 3.2 mm, con metástasis pulmonares y ganglionares. Cortes axiales de TC torácico con contraste, en el que se visualiza una imagen nodular hipodensa localizada en el tejido celular subcutáneo de la región deltopectoral derecha, con captación periférica en relación con metástasis, comprobada anatomopatológicamente. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN El melanoma es uno de los tumores que muestran mayor avidez por la 18 FDG y, tiene potencial para metastatizar en cualquier parte del cuerpo. Por ello, se beneficia de la evaluación con la técnica hibrída de tomografía por emisión de positrones/ tomografía computarizada (PET/TC), que tiene una gran sensibilidad para la detección de metastasis, con la excepción del cerebro. Esta técnica está indicada al diagnóstico de la enfermedad si hay sospecha de afectación generalizada ( Figura 15) Fig. 15: Hombre de 45 años, con melanoma en la cara posterior de la pierna (captación de 18 FDG, en el estudio de fusión PET/TC. Figura 17a,b y c Estudio de TC(e) del paciente negativo para afectación ósea, en la figura 17f en la imagen de fusión PET/TC, se identifica intensa captación en ala sacra izquierda, en relación con afectación metástica al diagnóstico del paciente. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN o bien en la reevaluación postquirúrgica en pacientes con riesgo de metástasis (Breslow > 2 mm). Página 17 de 37

18 Images for this section: Fig. 1: Progresión local del melanoma Página 18 de 37

19 Fig. 2: Tipos frecuentes de melanoma maligno Página 19 de 37

20 Fig. 3: Índice de Breslow y niveles de profundidad de Clark. Página 20 de 37

21 Fig. 4: Paciente mujer de 52 años, con antecedente de melanoma cutáneo extirpado en región escapular izquierda. Presenta metástasis pulmonares, cerebrales y en el esqueleto axial. Refiere dolor dorsolumbar intenso, con poca respuesta a analgésicos. A. Cortes sagitales de TC de la columna dorsolumbar, en los que se identifican lesiones líticas con rotura de la cortical en los cuerpos vertebrales L3 y L4 (flechas). Cambios postquirúrgicos con material metálico de fijación entre los cuerpos vertebrales D5-D7, por lesión metástasica antigua en el cuerpo vertebral de D6. B. Cortes coronales de las lesiones descritas en A. Página 21 de 37

22 Fig. 5: Cortes axiales de TC de la columna dorsolumbar de la misma paciente referida en la figura 4. A. Cortes axiales realizados a la altura de D6, visualizando parte del material de fijación por lesión lítica metastásica antigua, que se extendía hacia los elementos posteriores de dicha vértebra. B. Cortes axiales a la altura de L3 (izquierda) y L4 (derecha), en donde se confirma la presencia de lesiones líticas. Página 22 de 37

23 Fig. 6: Mujer de 65 años, con antecedente de melanoma cutáneo dorsal tratado. Presenta dolor mecánico intenso en el tobillo derecho. A. Cortes sagitales y B. axiales de tomografía computarizada (TC) del tobillo derecho, visualizando en el calcáneo, una alteración de su morfología y atenuación, con presencia de lesión esclerosa en la porción más anterior, y una gran lesión lítica, destructiva, que interrumpe la cortical interna, asociada a un importante componente de masa de partes blandas, compatible con metástasis, siendo ésta la manifestación de recurrencia de su enfermedad. Página 23 de 37

24 Fig. 7: RM del tobillo derecho de la misma paciente referida en la figura 6. A. Cortes axiales T1, B. coronales T1 y C. axiales DP, en los que se identifica una alteración de la intensidad señal que ocupa prácticamente todo el hueso calcáneo, con reemplazamiento de la señal grasa, siendo hipointensa en T1 con áreas puntiformes de menor señal (flecha) y discretamente hiperintensa en secuencias DP, persistiendo las áreas puntiformes descritas. Masa de partes blandas asociada que se extiende medialmente y engloba los tendones flexores. Asimismo se identifica alteración de la señal de la médula ósea en la región metafisodiafisaria de la tibia. Página 24 de 37

25 Fig. 8: A. Cortes coronales y B. sagitales de RM de tobillo derecho tras la administración de contraste paramagnético, de la paciente referida anteriormente. Las lesiones descritas presentan un realce heterogéneo, con áreas hipocaptantes en la lesión del calcáneo, que corresponden con zonas de necrosis/presencia de melanina. Los hallazgos descritos son debidos a afectación metastásica del calcáneo y de la tibia derechas, comprobada anatomopatológicamente. La paciente falleció al año siguiente, con progresión de su enfermedad y la presencia de metástasis pulmonares, hepáticas, cerebrales y abdominales. Página 25 de 37

26 Página 26 de 37

27 Fig. 9: Mujer de 68 años, con antecedente de melanoma de extension superficial grado IV resecado y tratado con quimioterapia y radioterapia. Presenta intenso dolor y limitación funcional de la rodilla derecha. A. Radiografía de la rodilla, con lesión lítica en el cóndilo femoral interno (flecha). B. Gamagrafía de cuerpo entero, con intensa captación en región condilar del fémur derecho (flechas) y dudosa en región tibio-peronea distal izquierda. Fig. 10: RM de rodilla derecha de la paciente referida en la figura 9. A. Cortes coronales DP con saturación grasa, B. coronales T1 y C. sagitales T2. Se identifica una lesión en el fémur distal, que afecta al cóndilo femoral interno y parte del externo, con extensión a las metáfisis y diáfisis mediales, con características de señal heterogénea, siendo hipointensa en secuencias T1 y predominantemente hiperintensa en secuencias T2 y DP con saturación, presentando en éstas últimas, pequeñas zonas de mayor señal. D. y E. Cortes coronales y sagitales tras la administración de gadolinio, que muestra un intenso realce heterogéneo. La lesión presenta signos de alta agresividad con rotura de la cortical y un gran componente de masa de partes blandas, hallazgos compatibles con metástasis de su melanoma, comprobada en cirugía y anatomía patológica. Página 27 de 37

28 Página 28 de 37

29 Fig. 11: Control radiológico en la misma paciente A. antes y B. después de la cirugía con prótesis total de la articulación de la rodilla derecha. Fig. 12: Mujer de 59 años, con antecedente de melanoma maligno nodular tratado, nivel IV de Clark, con un índice de Breslow de 1,86 mm, localizado en región escapular izquierda. Ha presentado recidivas ganglionares tratadas con linfadenectomía, inicialmente en la axila ipsilateral y posteriormente en región supraclavicular contralateral. Refiere dolor intenso en el hombro derecho con gran limitación funcional. A. RM del hombro derecho, con cortes coronales oblicuos DP con saturación, B. coronales oblicuos T2 y C. coronales oblicuos T1. Se aprecia una lesión de aspecto nodular, polilobulada, de intensidad de señal heterogénea predominantemente hiperintensa en secuencias de TR largo (DP y T2) e hipointensa en secuencias T1, localizada entre el músculo deltoides y el músculo infraespinoso. Inmediatamente posterior a la metáfisis humeral y en profundidad respecto al músculo tríceps, se identifica otra imagen nodular hiperintensa de menor tamaño, en relación con adenopatía. Página 29 de 37

30 Fig. 13: A. Cortes axiales y B. coronales con gadolinio de la paciente referida en la figura 12. La lesión localizada entre los músculos deltoides e infraespinoso derechos, presenta una captación heterogénea, con áreas de necrosis extensa. La lesión fue extirpada quirúrgicamente confirmando el diagnóstico de metástasis de melanoma. Adicionalmente fueron extirpadas varias adenopatías también positivas y con características similares a la de la lesión principal. Página 30 de 37

31 Página 31 de 37

32 Fig. 14: Mujer de 82 años, con antecedente de melanoma anaplásico nodular, localizado en la región preesternal, nivel IV de Clark, con un índice de Breslow de 3.2 mm, con metástasis pulmonares y ganglionares. Cortes axiales de TC torácico con contraste, en el que se visualiza una imagen nodular hipodensa localizada en el tejido celular subcutáneo de la región deltopectoral derecha, con captación periférica en relación con metástasis, comprobada anatomopatológicamente. Fig. 15: Hombre de 45 años, con melanoma en la cara posterior de la pierna (captación de 18 FDG, en el estudio de fusión PET/TC. Figura 17a,b y c Estudio de TC(e) del paciente negativo para afectación ósea, en la figura 17f en la imagen de fusión PET/ TC, se identifica intensa captación en ala sacra izquierda, en relación con afectación metástica al diagnóstico del paciente. Página 32 de 37

33 Resultados En este estudio hemos incluído 70 pacientes (de un total de 220) con afectación metástasica al inicio del diagnóstico o en el seguimiento, 40 mujeres (51,9%) y 37 varones 48,1%), con edad media de 63,7 años ( 17 a 93 años) (Figura16). De éstos solo 15 ténían metástasis músculo-esqueléticas. Todas las lesiones tienen diagnóstico anatomopatológico. Fig. 16: Incidencia de las metástasis del melanoma,según la edad. Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN En nuestra serie de 220 pacientes la afectación músculo-esquelética es de un 6,89%. De los 15 pacientes con metástasis 9 presentaban afectación ósea y 6 muscular. Sólo dos pacientes mostraron afectación del esqueleto apendicular (uno en la rodilla y otro en el calcáneo). Página 33 de 37

34 La técnica de elección en pacientes con melanoma es la PET/TC si hay sospecha de afectación generalizada o para la reevaluación postquirúrgica en pacientes con riesgo para metástasis (Breslow >2 mm ( Figura17). Fig. 17: Varón de 43 a con AP de melanoma, se identifican focos de captación intensa de 18FDG en el músculo pectoral mayor en el estudio de PET y de fusión PET/TC (b y c). Referencias: M. Cigüenza Sancho; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, SPAIN Los estudios de TC de reevaluación demuestran las lesiones musculares no palpables clínicamente. La RM es la técnica de elección en el estudio de extensión local y elección del tratamiento. Images for this section: Página 34 de 37

35 Fig. 16: Incidencia de las metástasis del melanoma,según la edad. Página 35 de 37

36 Fig. 17: Varón de 43 a con AP de melanoma, se identifican focos de captación intensa de 18FDG en el músculo pectoral mayor en el estudio de PET y de fusión PET/TC (b y c). Página 36 de 37

37 Conclusiones Las metástasis músculo-esqueléticas afectan al 6,89 % de los pacientes diagnosticados de melanoma, incluyendo dos casos con afectación ósea única. Las técnicas de imagen incluyen PET/TC, TC y RM siendo esta última fundamental en la valoración de lesiones únicas ya sean musculares u óseas. Página 37 de 37