CARACTERISTICAS DE LAS CONSULTAS Y LA ATENCION TELEFONICA A LOS TRASPLANTADOS RENALES DE SEVILLA Y HUELVA

Transcripción

1 CARACTERISTICAS DE LAS CONSULTAS Y LA ATENCION TELEFONICA A LOS TRASPLANTADOS RENALES DE SEVILLA Y HUELVA MANUEL ANGEL CALVO CALVO UNIDAD DE TRASPLANTE RENAL Y DIALISIS PERITONEAL. UNIDAD CLINICA DE GESTION UROLOGIA Y NEFROLOGIA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO DE SEVILLA FACULTAD DE ENFERMERIA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGIA. UNIVERSIDAD DE SEVILLA ANDALUCIA PALABRAS CLAVE Consultas, atención, telefónica, trasplante, renal. INTRODUCCION Las consultas sobre salud a través del teléfono representan una creciente modalidad de relación a distancia entre usuarios y profesionales del sistema de salud (1), formando parte de lo que se ha denominado como telesalud o uso de las tecnologías de la información y la comunicación para proporcionar servicios de atención e información de salud a distancia. Esto hace que los profesionales de la salud que atienden esas consultas ejerzan como nueva modalidad asistencial, la atención telefónica de problemas de salud. La consulta telefónica sobre salud (CTS) y su atención por profesionales, aportan ventajas pues contribuyen a mejorar la accesibilidad del usuario al sistema de salud porque le permite contactar directamente con un profesional de la salud, sin desplazamientos, para resolver problemas de salud, consultar dudas y recibir información, lográndose así una mayor seguridad y satisfacción de los usuarios (2,3,4,5). También, las CTS pueden posibilitar un más rápido acceso a profesionales expertos y una disminución de traslados innecesarios y de pacientes transferidos a los servicios del hospital o centro de salud, lo cual puede disminuir la ansiedad de los usuarios, la demanda de las consultas presenciales normales y de urgencias, la utilización de los recursos sanitarios, por lo que las CTS disminuyen las listas de esperas y los costes económicos (3, 4,6). A pesar de que la CTS es un recurso infrautilizado como herramienta organizativa asistencial, estudios han concluido que la CTS es una importante herramienta de apoyo a la consulta presencial, que facilita la atención personalizada (7), que no supone sobrecarga en la asistencia y que resuelve adecuadamente la mayoría de las cuestiones planteadas, siendo una herramienta útil para resolver asuntos administrativos, información general y seguimiento de procesos de salud (2). Pero la atención telefónica del paciente también presenta inconvenientes dado que como en cualquier proceso pueden aparecer problemas asistenciales y médico-legales para el profesional que atiende, en gran medida derivados de una mala transmisión y pérdida de información. En efecto, las características de la comunicación telefónica puede ocasionar una relevante pérdida de información sobre la situación de salud del paciente, porque quien atiende telefónicamente sólo puede hacer la anamnesis a través de la observación del estado del paciente desde un punto de vista muy subjetivo, sólo por la información que se aporta mediante la conversación a distancia con el propio paciente o incluso a través de un tercero, por lo que la apreciación de los signos y síntomas puede ser subjetiva, con el añadido de que no existe la posibilidad de corroborar los síntomas con el examen físico y de evaluar integralmente. Por eso, es especialmente delicado, por los problemas que puede ocasionar, el consejo a distancia sobre medicamentos, en aspectos como su indicación, pauta y administración. Además, la ausencia de comunicación no verbal, como los gestos, posturas y actitudes para matizar las palabras, cuando el teléfono es el canal de comunicación y el no ver al paciente, pueden crear un alto nivel de incertidumbre para el profesional que suele incrementarse cuando se añaden dificultades para una correcta identificación del paciente que llama o cuando en esos momentos no se dispone de su historia clínica (5,6). La atención telefónica de cuestiones de salud de nuestros clientes es un trabajo enfermero dado que la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) define como intervenciones a la Consulta por teléfono (8180) y al Seguimiento telefónico (8190). Así, la Consulta por teléfono, según la definición de la NIC, consiste en identificar las preocupaciones del paciente, escucharlo y Página 218

2 proporcionar apoyo, información o enseñanzas en respuesta a dichas preocupaciones, por teléfono (8); mientras que el Seguimiento telefónico es definido como dar los resultados de una prueba o de la evaluación de la respuesta del paciente y determinar posibles problemas por teléfono como resultado del tratamiento, exploración o prueba previa (9). En la Unidad de Trasplante Renal (UTR) de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío (Sevilla), atendemos en asistencia hospitalaria a aquellas personas de las provincias de Sevilla y Huelva con enfermedad renal crónica, a las que les ha sido implantado un riñón, y que actualmente son aproximadamente unas personas, según datos suministrados por la Consulta de Trasplante Renal de nuestro hospital. Concretamente, se presta atención de salud tanto en el postoperatorio inmediato tras el implante del injerto como en los problemas y complicaciones posteriores derivados del trasplante renal. Cuando las enfermeras de la UTR realizan el alta de enfermería a los pacientes recién trasplantados, les facilitan el número de teléfono del control de enfermería de nuestra Unidad para que puedan contactar con nosotros durante las 24 horas del día, y resolver dudas o cuestiones relacionadas con el proceso de trasplante renal que puedan surgirles una vez en el domicilio. E incluso en la Guía del trasplantado renal que se les entrega nuestros pacientes cuando ingresan recién trasplantados en la UTR, se le dedica un apartado a las urgencias, concretamente a los motivos para acudir al hospital o llamar (por teléfono) a la unidad de trasplante una vez que estén en su domicilio, explicitándoles que siempre que tengan alguna duda consulte con su médico de cabecera o llame (por teléfono) a la Unidad de Trasplante (10), con lo cual la atención telefónica en nuestra UTR está a cargo de las enfermeras que son las que habitualmente atienden el teléfono ubicado en el control de enfermería de dicha Unidad. Observamos que los pacientes no solo llaman por teléfono a nuestra UTR para demandar información complementaria y consejos sobre su proceso de trasplante renal, o apoyo a sus preocupaciones, si no que también consultan sobre la aparición de nuevos signos y síntomas, y demandan nuestra implicación en toma de decisiones, como por ejemplo la conveniencia o no de tomar determinada medicación o de acudir al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital ante la aparición de nuevos síntomas, por lo que la enfermera ha de hacer frente a estas llamadas y dar una respuesta o solución a quien llama. Dadas las implicaciones asistenciales y legales que conllevan estas intervenciones enfermeras a través del teléfono, creemos conveniente conocer cuáles son las características de la atención que se dispensa en nuestra UTR a las CTS que realizan los trasplantados renales, así como establecer las medidas que habría que implementar para prestar una mejor atención telefónica. En consonancia con ese objetivo general, se han establecido los siguientes objetivos específicos: 1. Establecer cuáles son las características fundamentales que actualmente definen la CTS y su atención telefónica. 2. Describir el sistema de respuesta de la UTR de Hospitales Universitarios Virgen del Rocío a las consultas telefónicas. 3. Conocer los principales motivos por los que los pacientes trasplantados renales de Sevilla y Huelva, consultan telefónicamente con nuestra UTR. 4. Averiguar la solución dada por la enfermera a la causa que motivó la consulta telefónica. 5. Proponer medidas para prestar una mejor y más segura atención telefónica. Creemos que este estudio puede contribuir a reducir el riesgo de la aparición de complicaciones asistenciales y legales, y a prestar una mejor y más segura atención telefónica tanto para los pacientes que llaman como para las enfermeras que atienden. METODOLOGIA Primeramente, se realizó una búsqueda y revisión bibliográfica para conocer cuáles son las características que definen a las CTS y su atención, según los diversos autores y expertos que han tratado este tema. Para valorar la información existente acerca de la consulta y atención telefónica de salud realizamos una revisión sistemática de la literatura sobre las bases de datos Cuidenplus, LILACS, CSIC (IME e ICYT) y Medline, usando los descriptores consulta, atención y telefónica. Posteriormente, tratamos de conocer los motivos que impulsan a los trasplantados renales del área de influencia de nuestro hospital a consultar telefónicamente algún tema de su proceso de salud con nuestra UTR, para lo cual se estudiaron las CTS atendidas en dicha Unidad durante el periodo de trabajo de las enfermeras del turno fijo de noche, entre abril de 2010 y marzo de Para ello se realizó un estudio observacional retrospectivo con una muestra de 17 consultas telefónicas atendidas, en las cuales se estudiaron las frecuencias absolutas y porcentajes de dos variables: motivos para llamar por teléfono a la UTR y cómo se resolvió la llamada. Página 219

3 Respecto a la muestra de consultas telefónicas usada en este estudio, creemos que no ha sido una limitación dado que para conocer los principales motivos por los que consultan telefónicamente nuestros pacientes no importa que las frecuencias de ocurrencia de esos motivos de consulta no se puedan inferir de la muestra a la población a la que pertenece dicha muestra. Una vez conocidos los datos anteriores y teniendo en cuenta el sistema de respuesta a las consultas telefónicas que se pone en práctica en la UTR de Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla, se procedió a establecer cuáles fueron las características de la atención que se dispensa en nuestra UTR a las CTS que realizan los trasplantados renales, e igualmente se establecieron las medidas que habría que implementar para prestar una mejor y más segura atención telefónica. RESULTADOS Características que actualmente definen a las consultas telefónicas de salud y su atención Según el personal sanitario que atiende la llamada y que se relaciona por teléfono con el cliente, se puede diferenciar entre una CTS atendida por médicos o por enfermeras, siendo otra característica que define a una CTS, su sistematización o no (11). La consulta telefónica sistematizada sería aquella que se realiza en contextos formales de organización y sistematización (11), lo cual supone el inicio formal de la relación entre el usuario y el sistema de salud a través del teléfono, define la respuesta, y por lo tanto la solución que el sistema de salud propone para resolver el motivo de la llamada telefónica, y asigna el recurso para la solución del caso (12). En estas consultas telefónicas sistematizadas, para resolver el problema se aplica un protocolo o guía en función del motivo de la llamada, siendo un ejemplo característico de este tipo de CTS la que atiende casos de urgencias a través de los teléfonos 061 o 112, o el Teléfono de Urgencias Toxicológicas, del Instituto Nacional de Toxicología. En contraposición, la CTS no sistematizada sería aquella que se desarrolla fuera de contextos organizados y sistematizados, que carece de protocolos y guías para definir la solución a la demanda del usuario, y no conlleva el inicio formal de la relación del usuario con el sistema de salud. Según su finalidad, la CTS puede estar orientada al diagnóstico de problemas de salud y a la acción terapéutica, aunque hay autores que consideran que el teléfono nunca debe ser un instrumento para diagnosticar y que la consulta telefónica debe ir dirigida a facilitar información complementaria sobre su proceso asistencial, proporcionar recomendaciones, tranquilizar al paciente y a la familia, y aconsejar la manera, el modo y la prontitud con la que deber ser visto por el médico (13,14), así como consejos que minimicen el paso innecesario por centros sanitarios para procesos banales que solo precisan medidas accesibles en el propio domicilio (6). La CTS también puede estar definida por el público que puede acceder a ella, y que puede ser un público restringido o universal, y conocido o desconocido previamente por el profesional de la salud que atiende las consultas. En este sentido, la consulta telefónica debe servir para notificar la evolución de una enfermedad en un paciente que ya fue visto por el médico o enfermera, para pedir alguna información o consejo cuando los signos y síntomas son leves o cuando no mejoran o empeoran (5). La CTS puede ser complementaria a la asistencia en la consulta presencial, como las consultas telefónicas de seguimiento, y también en sí misma puede ser resolutiva (6), si a través del teléfono se soluciona el problema que causó la llamada, pudiendo ofrecer la posibilidad de consejo telefónico solo en determinadas franjas horarias o de forma permanente (2,5), facilitando esto último la disponibilidad inmediata de profesionales capacitados (5). El sistema de respuesta de la UTR de Hospitales Universitarios Virgen del Rocío a las consultas telefónicas Como ya se comentó, las CTS que desde sus domicilios realizan los trasplantados renales del área de influencia de nuestro hospital a nuestra UTR son atendidas por las propias enfermeras de dicha Unidad, por lo que la atención telefónica a esos trasplantados la realizan las enfermeras que trabajan en hospitalización. La secuencia del sistema de respuesta que en nuestra UTR se da a las CTS sería la siguiente: 1. La enfermera recoge la llamada telefónica e identifica al paciente que realiza la consulta. 2. La enfermera conoce y realiza la valoración (anamnesis) del problema por el que se consulta. 3. La enfermera emite directamente un consejo si la solución al problema planteado es de su competencia y, por tanto, puede ser solucionado de modo independiente por ella (rol independiente), con lo cual finaliza la CTS. 4. O bien, la enfermera recaba del médico la solución al problema cuando ella no puede solucionarlo de modo independiente (rol de colaboración). Página 220

4 5. En este caso, la enfermera comunica al paciente el consejo emitido por el médico, y finaliza la CTS. Motivos de consulta telefónica de los pacientes trasplantados renales de Sevilla y Huelva De los 17 pacientes trasplantados renales que consultaron a nuestra UTR a través del teléfono desde abril de 2010 a marzo de 2011, 11 (64,70%) consultaron por la aparición, mantenimiento o complicación de algún síntoma como fiebre, vómitos, diarrea, cifras elevadas de tensión arterial, dolor, dolor de garganta o tos, y todos ellos preguntaron si debían acudir al Servicio de Urgencias de nuestro hospital; 4 pacientes (23,53%) consultaron para ajustar su tratamiento medicamentoso por cifras altas de tensión arterial, por olvido de la toma de inmunosupresores, por falta de medicación inmunosupresora en el domicilio o para confirmar que podía tomar los medicamentos indicados por el médico de familia. Los 2 pacientes restantes (11,77%) demandaron información sobre la toma de medicación o el proceso de trasplante renal. La solución de la enfermera a la causa de la consulta telefónica En 4 casos (23,53%), la enfermera resolvió directamente la CTS desde su rol independiente, emitiendo un consejo al paciente, siendo los que demandaron información de salud y los que consultaron para ajustar su medicación inmunosupresora por falta de esta en el domicilio y por haber olvidado tomarla. En el resto de los casos (76,47%), la enfermera tuvo que recabar del médico de la UTR, la solución al motivo de la CTS. De los 11 pacientes (64,70%) que preguntaron a la enfermera si debían acudir al hospital para resolver su problema, solo a 5 (29,41%) se les recomendó acudir en esos momentos al Servicio de Urgencias del hospital o centro de salud, a 2 (11,77%) se les indicó que consultaran al día siguiente con la consulta de postrasplante renal o su médico de familia, y solo a 3 (17,65%) se le indicaron medicamentos a través del teléfono (hipotensores, analgésicos y antibióticos), y siempre tras consultar la enfermera con el médico de la UTR. Las características de la atención a las consultas telefónicas de los trasplantados renales de Sevilla y Huelva La CTS de nuestra UTR es una consulta no sistematizada, cuyo sistema de respuesta es desarrollado directamente por las enfermeras que prestan servicios asistenciales en dicha UTR, y aunque cuando las cuestiones que plantean los pacientes superan las competencias del rol independiente de las enfermeras estas consultan la solución con el médico, son las enfermeras quienes únicamente se relacionan con los pacientes a través del teléfono. Nuestra CTS es de carácter permanente dado que ofrece la posibilidad de consejo telefónico de forma ininterrumpida todos los días del año y durante las 24 horas del día, y aunque dicha CTS no está orientada al diagnóstico formal de problemas de salud, sí lo está a la acción terapéutica para resolver problemas, pues a través del teléfono las enfermeras transmiten consejos, prescriben acciones para mejorar la salud e incluso indican medicamentos que han sido prescritos por el médico. Según el público que puede acceder a ella, la CTS de nuestra UTR es una consulta restringida a la que solo pueden tener acceso los pacientes del área de influencia de nuestro hospital, es decir, los trasplantados renales de Sevilla y Huelva, por lo que en consecuencia nuestra CTS solo es accesible a pacientes que previamente son conocidos por las enfermeras que atienden la consulta. E igualmente, nuestra CTS también tiene un carácter complementario dado que complementa la asistencia presencial recibida en la consulta postrasplante y en la UTR, y resolutiva (6), dado que resuelve determinados problemas de los trasplantados renales sin derivarlos a centros asistenciales. Proponer medidas para prestar una mejor y más segura atención telefónica Creemos necesario que las CTS se realicen en un ámbito formal y reglado, por lo que en nuestra UTR dicha consulta debería reconvertirse en una CTS sistematizada y organizada. Hasta que esto no ocurra, sería necesario iniciar acciones para formar a las enfermeras que atienden dicha CTS en técnicas de comunicación telefónica, para que disponga de la historia clínica cuando atiende al paciente por teléfono y poner en marcha mecanismos informáticos o audiovisuales para registrar en todo su proceso las consultas que se realizan por teléfono. Igualmente, se deberían elaborar protocolos-guías que orienten a la enfermera en la atención y resolución de los problemas que con más frecuencia consultan los pacientes por teléfono; consensuar cuáles son los problemas que a través del teléfono solo puede resolver el médico, y derivar al médico de guardia de nuestra UTR, aquellas llamadas que desde su rol independiente no puede resolver totalmente la enfermera. Página 221

5 DISCUSION La atención a las CTS que realizan nuestros trasplantados renales nos parece necesaria y útil dado que casi las tres cuartas partes de las CTS realizadas a nuestra UTR se solucionaron a través del teléfono sin precisar que el paciente acudiese a los servicios de urgencias, lo cual se traduce en un menor uso de recursos institucionales y mayor comodidad para los pacientes, sobre todo si como parece, actualmente los sistemas de salud intentan disminuir el número de consultas innecesarias a los médicos, desviándolas hacia otros profesionales de la salud, en especial a las enfermeras, así como la asistencia sanitaria presencial en hospitales o centros de salud. Aunque procedimientos como la teleasistencia que prestamos en nuestra UTR se empieza a incluir como un recurso para la solución a problemas de salud (4), y hay autores que sostienen que la CTS puede permitirnos disminuir la utilización de recursos sanitarios sin influir necesariamente en menor seguridad de los pacientes ni mayores riesgos legales para los profesionales (6), no se debe menoscabar la seguridad asistencial y jurídica de las enfermeras que atienden a través del teléfono y de los pacientes, por lo cual, cuando una organización establece como medio de contacto con sus clientes la comunicación telefónica, debe establecer los medios necesarios. Aunque el riesgo asistencial y legal por las prescripciones farmacológicas realizadas mediante la atención telefónica que se presta en nuestra UTR es mínimo, dado que solo se prescribió en el 17,65 % de las consultas telefónicas y además no se emiten diagnósticos por teléfono, creemos necesario implementar ciertos elementos de seguridad en esas consultas virtuales sin contacto físico con el cliente. Por ello, coincidimos con otros autores en que para poder prestar atención telefónica de salud con cierta garantía es preciso un entrenamiento específico del personal que presta la atención, además del apoyo de unas guías y protocolos estandarizados, concretos y simples que ayuden a las enfermeras a dar respuesta adecuada a los problemas planteados telefónicamente. Igualmente, es necesaria una política hospitalaria que facilite la prestación de este tipo de asistencia, estableciendo el registro de la llamada y su respuesta en la historia clínica del paciente, e incluso un mecanismo de transcripción que grabe en soporte físico la llamada para poder ser revisada (13). CONCLUSIONES 1. La CTS de nuestra UTR se caracteriza por no ser sistematizada ni orientada al diagnóstico formal de problemas de salud aunque sí a la acción terapéutica, por complementar la asistencia presencial y tratar de ser resolutiva, por ser una consulta de acceso restringido solo a los trasplantados renales del área de influencia de nuestro hospital, y que solo atiende a pacientes que previamente son conocidos por las enfermeras, estando a disposición de ellos de forma permanente. 2. El sistema de respuesta de la CTS de nuestra UTR es desarrollado exclusivamente por las enfermeras, para lo cual estas valoran el problema de salud planteado por teléfono y emiten consejos para solucionar el problema cuando pertenece al ámbito independiente de su práctica o recaban del médico la solución al problema y lo comunican al paciente cuando el problema planteado pertenece al rol de colaboración de la enfermera. 3. Los principales motivos de consulta telefónica de los pacientes trasplantados renales de Sevilla y Huelva, fueron la aparición, mantenimiento o complicación de algún síntoma como fiebre, diarrea, vómitos y dolor, consultas sobre su tratamiento medicamentoso y en menor medida, demanda de información sobre el proceso de trasplante renal. 4. Casi la cuarta parte de las consultas telefónicas fueron resueltas directamente por las enfermeras emitiendo consejos de salud y sobre la medicación inmunosupresora, teniendo la enfermera que recabar la solución al médico de la UTR en el resto de los casos, destacando que casi las tres cuartas partes de los casos se resolvieron sin indicar el traslado del paciente a los servicios de urgencias. 5. Para prestar una mejor atención telefónica en nuestra UTR debería existir una CTS sistematizada, formarse a las enfermeras en técnicas de comunicación telefónica, contar con la historia clínica cuando se atiende al paciente, registrar y grabar en todo su proceso la atención a las CTS, elaborar protocolos que orienten a la enfermera en la resolución de los problemas y consensuar los problemas que a través del teléfono solo puede resolver el médico y la posibilidad de derivárselos a él. Página 222

6 REFERENCIAS 1. García BP. La atención telefónica, otra forma de cuidar. Libro de comunicaciones del XI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Oncológica; 2007 may pp López FJ, Otal C. La consulta telefónica: Organización en atención primaria. Cad Aten Primaria : López MI, Sancho M, Garrastazul M. et al. La consulta enfermera telefónica es un valor añadido en la atención a pacientes del proceso Ca de Mama. Rev Paraninfo Digital [Internet] [Citado 4 abr 2011]; 8. Disponible en: 4. Campos C, Márquez F, Lucchini C. El teléfono como apoyo a los padres en la crianza de sus hijos: una contribución de enfermería. Cienc enferm [Internet]. Dic [Citado 10 abr 2011]; 8(2):73 8. Disponible en: &lng=es. 5. Velásquez OJ. La consulta médica por teléfono [Internet]. Revista Colombiana de Pediatría [Internet] [Citado 4 abr 2011]; 35(4). Disponible en: 6. Sánchez JA, Albarrán ME, Romero S. Análisis médico-legal de la consulta médica telefónica: riesgos legales profesionales y seguridad del paciente. Revista de la Escuela de Medicina Legal [Internet]. Feb [Citado 1 abr 2011]; Disponible en: 7. Pérez M, Durango MI, Gordo Y, Yepes M. La consulta telefónica como apoyo al paciente trasplantado y su familia. Una intervención de enfermería. Revista EGEH. May : McCloskey J, Bulechek GM, editoras. 4ª ed. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid: Elsevier; p Ibídem. p Escobar MJ, Guerrero O, Quintas J, Salvador M. Guía del trasplantado renal. Las 20 preguntas más frecuentes. Sevilla: Comisión de Trasplantes HH. Universitarios Virgen del Rocío ; p Bassan ND, D`Ottavio AE. La consulta telefónica no sistematizada en la práctica médica. Iatreia. Dic (4): López MF. La telemedicina y la consulta médica telefónica. Máster en Derecho Sanitario [Internet] [Citado 22 feb 2011]; pp Disponible en: Korta J. Consulta telefónica. 2ª ed. Mintegui S, coordinador. Manual de Intoxicaciones en pediatría. Madrid: Ed. Ergón; pp Disponible en: ttp:// 14. Alberola S, Del Real M, Ortega R, Maestro B, Andrés J. La consulta telefónica: utilización y posibilidades en atención primaria. Bol Pediatr [Internet]; : Página 223