Su guía al seguro médico Aprenda cómo seleccionar el mejor plan médico

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1 Su guía al seguro médico Aprenda cómo seleccionar el mejor plan médico

2 Bienvenido! Gracias por considerar AmeriHealth New Jersey como su compañía de seguros. Sabemos lo importante que es tener un seguro médico de calidad. Por eso, deseamos ayudarlo a comprender sus opciones de planes de salud. Fechas importantes para la inscripción abierta de de noviembre de 2015 Inicio del período de inscripción abierta: primer día en que puede inscribirse en un plan del mercado de de enero de 2016 Primer día en que puede comenzar la cobertura de de enero de 2016 La inscripción abierta finaliza Si no se inscribe en un plan de 2016 antes del 31 de enero de 2016, no podrá inscribirse en un plan de seguro médico para 2016, a menos que reúna los requisitos para inscribirse en un período de inscripción especial. Período de inscripción especial Momento fuera del período de inscripción abierta durante el cual tiene derecho a inscribirse en una cobertura de atención médica. Es posible que reúna los requisitos para utilizar un período de inscripción especial 60 días después de ciertos eventos habilitantes que implican un cambio en el estado familiar (por ejemplo, contraer matrimonio o el nacimiento de un hijo) o la pérdida de otra cobertura médica. Los planes basados en el trabajo deben proporcionar una período de inscripción especial de 30 días. Cómo inscribirse AmeriHealth New Jersey hace que la solicitud y el pago de un seguro médico sean sencillos. Nuestra cartera de productos ofrece a las personas y negocios pequeños de Nueva Jersey una variedad de planes de salud tanto dentro como fuera del intercambio de seguros ofrecido por el gobierno federal. Dentro del Intercambio (On Exchange) se refiere a los planes de salud ofrecidos en el Programa de Opciones de Salud para Negocios Pequeños (Small Business Health Options Program, SHOP) y el Mercado Individual. Fuera del Intercambio (Off Exchange) significa que usted puede comprar un plan de salud como lo hacía antes de la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA), directamente de una compañía de seguros o a través de un agente de seguros. Individuos y familias Si visita ahnj4u.com, es más fácil que nunca encontrar el plan de salud que más le convenga. Nuestra experiencia de compra en línea le ayudará a comparar planes de salud, primas mensuales y gastos de bolsillo. Con solo responder algunas preguntas sencillas, podrá ver los planes de salud que mejor se adaptan a sus necesidades al menor costo. Asimismo, puede verificar si reúne los requisitos para recibir un subsidio. Visite ahnj4u.com o llame al Subsidio *Si requiere asistencia adicional en relación con el subsidio, visite healthcare.gov. Pequeños empleadores Las empresas con 50 empleados o menos pueden ofrecer planes de salud de SHOP a sus empleados, a partir de cualquier mes del año. Para beneficio de los empleadores, el SHOP compara los planes médicos de las compañías aseguradoras participantes, ofrece asistencia para configurar las aportaciones de los empleados, y ofrece cotizaciones de primas en tiempo real. Si usted es un empleador que reúne los requisitos para recibir créditos tributarios de atención médica disponibles para los negocios pequeños bajo la ley ACA, la única manera de recibir un crédito tributario es al comprar un plan de salud a través de SHOP. Para obtener más información, comuníquese con su agente. Un subsidio es una cantidad de dinero que el gobierno aportará para el pago de su seguro médico. Pero usted tiene que reunir los requisitos para recibirlo, y eso depende de sus ingresos y del número de personas que viven con usted. Usted podría recibir créditos fiscales, pagar precios más bajos por productos y servicios de atención de salud, o ambos. 2 amerihealthnj.com 3

3 Por qué elegir AmeriHealth New Jersey? AmeriHealth New Jersey es la única aseguradora de salud que se concentra exclusivamente en el estado de Nueva Jersey. Vivimos aquí. Trabajamos aquí. Participamos en las comunidades locales. Nuestra misión es ayudar a nuestros socios a poder tener acceso a una cobertura de atención médica de calidad y ayudarles a mejorar su bienestar y salud en general. Permítanos ayudarlo a satisfacer sus necesidades de seguro médico Aproveche el máximo de su seguro médico con AmeriHealth New Jersey, que ofrece una de las redes más amplias de médicos, hospitales y laboratorios en el estado de Nueva Jersey. 1 Todos los planes de salud para grupos pequeños e individuos incluyen diez beneficios de salud esenciales con lo que tendrá la tranquilidad de saber que está cubierto para atención de emergencia, medicamentos recetados y mucho más. Tiene acceso a una variedad de programas de bienestar y recompensas diseñados para ayudarlo a hacer mejores elecciones y llevar una vida más saludable, en el hogar y en el trabajo. La importancia de tener un seguro médico Un seguro médico puede ayudarle a protegerse contra el posible costo devastador, tanto personal como económico, causado por enfermedades y lesiones. Sin seguro médico, tratar una infección de oído puede costar más de $100; una fractura en la pierna, más de $5,000; y un ataque al corazón, más de $70, Un seguro médico es importante porque le ayuda a proteger su salud y bienestar, principalmente mediante la cobertura de servicios de atención preventiva. Asimismo, al cubrir otros servicios como hospitalización y cirugía, limita el riesgo de que usted tenga que pagar por enfermedades y lesiones muy costosas. Consulte nuestro manual Un vistazo a los beneficios para hacer una comparación en paralelo de las opciones de planes médicos disponibles para usted. Con la ley ACA, se requerirá a la mayoría de las personas tener cobertura médica; los que permanezcan sin cobertura tendrán que pagar una multa impositiva. La asistencia financiera federal puede estar disponible para los que reúnan los requisitos. Gracias a la ACA, no se le puede negar una cobertura médica debido a afecciones preexistentes. La ACA también determina que los niños y los adultos jóvenes de menos de 26 años pueden permanecer en el plan de sus padres. Nunca fue tan buen momento para inscribirse en un seguro médico con AmeriHealth New Jersey. Qué está incluido? Deseamos ayudarlo a que esté bien, evite enfermedades y se beneficie de las elecciones de un estilo de vida saludable. Por eso, independientemente de qué plan de salud elija, los siguientes beneficios de salud siempre están incluidos. Servicios preventivos, de bienestar y para el control de enfermedades Examen médico anual, vacuna contra la gripe, examen ginecológico, anticonceptivos Atención de emergencia Tratamiento de fracturas de huesos, ataques cardíacos y otros problemas en la sala de emergencias de un hospital Servicios ambulatorios Intervenciones quirúrgicas menores, análisis de sangre, radiografías Hospitalización Tratamiento en un hospital para una condición que requiera hospitalización por una noche o varios días Servicios de maternidad y neonatales Atención durante el embarazo y el parto, y chequeos después del nacimiento del bebé Servicios pediátricos, incluidos servicios dentales y de la vista Consultas de prevención, vacunas para prevenir enfermedades graves, limpiezas dentales, ortodoncia, exámenes, anteojos y lentes de contacto Medicamentos recetados Medicamentos para la hipertensión, insulina, antibióticos, píldoras anticonceptivas Servicios de laboratorio Análisis de sangre Servicios de salud mental y contra el abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual Obtener ayuda para manejar condiciones como depresión, alcoholismo y drogadicción Servicios de rehabilitación y de habilitación Fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional Además, cubriremos el 100% del costo de muchos servicios preventivos, como consultas de prevención, vacunas y exámenes de detección de cáncer, y de otras enfermedades. Esto significa que no tendrá que pagar deducible, copagos ni coseguro por muchos servicios preventivos que pueden ayudarlo a conservar su salud. 4 amerihealthnj.com 5

4 Comprender sus opciones OPCIONES DE COBERTURA Todos los planes de salud están organizados en categorías según los niveles de metales: platino, oro, plata y bronce. Las únicas excepciones son los planes catastróficos, que están disponibles para personas menores de 30 años o para quienes estén atravesando una dificultad financiera extrema y reúnan los requisitos para una exención. Usted elige un plan de salud según su costo y los servicios que cubre. En la mayoría de los planes, todos los meses se paga una cantidad fija que se conoce como prima o cuota mensual. Además de la prima, es posible que también tenga que pagar cada vez que reciba atención de un médico o un hospital, medicamentos recetados o algún otro tipo de servicio médico. Estos pagos a menudo se conocen como costos compartidos o gastos de su bolsillo, y se presentan los siguientes tipos: deducibles, copagos y coseguro. BRONZE (BRONCE) Puede ser una buena opción si solo se realiza chequeos anuales y recibe cierta atención preventiva. SILVER (PLATA) Puede ser una buena opción si solo se realiza chequeos anuales y recibe atención preventiva con más frecuencia. GOLD (ORO) Puede ser una buena opción si consulta a médicos o especialistas con más frecuencia. Si padece afecciones como alergias a alimentos, diabetes y síndrome de intestino irritable es posible que deba recibir tratamiento médico con más frecuencia. PLATINUM (PLATINO) Puede ser una buena opción si tiene afecciones crónicas graves que requieren visitas frecuentes al médico o una hospitalización extendida. OPCIONES DE PLANES DE SALUD Hay varios tipos de planes de salud entre los cuales puede elegir. Cada plan funciona de manera un poco diferente y está asociado con una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Según el tipo de plan que elige, deberá seguir un proceso determinado para obtener atención. La mayor diferencia entre los planes se presenta si tiene o no un proveedor de atención primaria y si necesitará o no una referencia de ese proveedor de atención primaria. Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) Es lo mejor si tiene o desea tener un proveedor de atención primaria para que coordine su atención y lo refiera a especialistas que estén dentro de la red que elige. Los planes HMO ofrecen cobertura solo para médicos de la red. Si selecciona un seguro Plus, no se requiere referencia. Planes de "Punto de Servicio" (Point-of-Service, POS) Es lo mejor si tiene o desea tener un proveedor de atención primaria para que coordine su atención, pero desea tener la libertad de elegir a un médico u hospital particulares dentro o fuera de la red. Los planes POS ofrecen el nivel más alto de beneficios cuando consulta a proveedores que participan dentro de la red, pero también proporcionan la opción de buscar atención fuera de la red. Si selecciona un seguro Plus, no se requiere referencia. Organización de proveedores exclusivos (Exclusive Provider Organization, EPO) Es lo mejor si desea tener la libertad de consultar a cualquier médico o especialista que desee sin referencia, siempre y cuando estén dentro de la red que elija. $ $$$$ $$ $$$ $$$ $$ $$$$ $ Organización de proveedores exclusivos (EPO) con una Cuenta de Ahorros de Salud (Health Savings Account, HSA) Agregar una HSA puede ayudarlo a ahorrar dinero si elige un plan con un deducible alto. Puede aportar dinero a una HSA, y no pagará impuestos por esa parte de su ingreso. Luego, puede utilizar ese dinero para pagar costos de salud aprobados. Como puede ver, los planes bronce por lo general tienen el costo fijo mensual más bajo, pero es probable que los gastos de bolsillo sean mayores cuando usted reciba atención médica. Los planes de salud platino por lo general tienen un mayor costo mensual, pero es probable que sus gastos sean menores cada vez que necesite atención médica. Los planes oro y plata se encuentran en algún punto intermedio. Referencia Si tiene un plan HMO o POS, el médico de familia (o proveedor de atención primaria) deberá indicarle una derivación para que pueda consultar a otros proveedores de la red, como a un cardiólogo. 6 amerihealthnj.com 7

5 OPCIONES DE REDES AmeriHealth New Jersey tiene una variedad de redes, que hacen que el seguro médico sea más asequible para usted, su familia o su negocio. Las redes difieren en función de la ubicación así como de los médicos, los hospitales y otros proveedores de salud participantes. Para determinar cuál es la mejor red para usted, visite amerihealthnj.com/provider_finder. National Access Disponible a través de la red nacional Multiplan PHCS para servicios prestados fuera del área de servicio de Regional Preferred. 3,4 Regional Preferred La red más grande de médicos, hospitales y laboratorios en el estado de Nueva Jersey. 1 Los socios tienen acceso a médicos y proveedores participantes en Nueva Jersey, Delaware y el sudeste de Pensilvania. 4 Local Value La red Local Value actualmente representa un 82% de la red Regional Preferred con base en Nueva Jersey, y ofrece una tarifa más accesible a individuos y empleadores. 5 Los siguientes planes son un subconjunto de la red Local Value y están diseñados para ofrecer más opciones centradas en la asequibilidad y una cobertura de atención médica de alta calidad. Los planes Tier 1 Advantage permiten a los socios pagar gastos de bolsillo más bajos para servicios de hospital e instalaciones si usan un proveedor participante de Tier 1 Advantage. Los proveedores del nivel Tier 2 están disponibles a través de la red de Local Value de AmeriHealth New Jersey. 6 Los planes Community Advantage se ofrecen en colaboración con Cooper University Health Care, Shore Medical Center y Cape Regional Medical Center para satisfacer las necesidades de individuos y empleadores que residen en los condados de Atlantic, Burlington, Camden, Cape May y Gloucester. 7,9 Los planes AmeriHealth Advantage se ofrecen en colaboración con Meridian Health para satisfacer las necesidades de los individuos y empleadores que residen en los condados de Monmouth y Ocean. 8,9 TÉRMINOS COMUNES EN EL CUIDADO DE LA SALUD Estas son definiciones sencillas de algunos de los términos de seguro médico que aparecen en esta guía. Prima Cantidad que usted le paga cada mes a la compañía de seguros para cubrir su parte de los costos del plan médico. Esto es aparte del deducible, los copagos y los coseguros que usted paga cuando usa los beneficios para recibir servicios cubiertos. Costos compartidos La cantidad que usted tiene que pagar por sus gastos médicos, aparte de la prima. Esto incluye el deducible, los copagos y los cargos por coseguro. Coseguro El porcentaje que paga usted de algunos servicios cubiertos. Si el coseguro es del 20%, la compañía del seguro médico pagará el 80% del costo de los servicios cubiertos y usted pagará el 20% restante. Gastos de bolsillo La cantidad que usted paga por servicios de atención médica. La ley de atención médica limita los gastos que usted paga de su propio bolsillo, y esto se conoce como máximo de gastos de bolsillo (out-of-pocket). Una vez que haya pagado esta cantidad, el plan médico pagará el 100% de los servicios cubiertos adicionales que usted reciba. Deducible La cantidad que usted paga cada año antes de comenzar a recibir los beneficios del seguro. Copago El monto que usted paga cuando visita al médico o recibe otros servicios. 8 amerihealthnj.com 9

6 Tecnología y recursos Sabemos que no siempre se dispone del tiempo o de los recursos para concentrarse en su salud. Por eso, contamos con sistemas de administración de cuentas en línea y herramientas personalizadas para ayudarlo a controlar su salud rápida y fácilmente y pueda aprovechar al máximo sus beneficios. Administre su cuente en línea AmeriHealthExpress.com lo ayuda a mantener toda la información sobre beneficios y reclamaciones en un solo lugar. Asimismo permite un acceso fácil a información de facturación, detalles de planes y mucho más. Entre las funciones bonificadas se encuentran la búsqueda de un proveedor u hospital de la red por ubicación, especialización o región; herramientas de salud y bienestar; y más recursos útiles sobre su atención médica. Controle su salud con su teléfono inteligente Nuestra aplicación móvil, AHNJ on the Go, le ofrece un fácil acceso a su cobertura de atención médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, donde sea que esté. Descargue AHNJ on the Go en su teléfono inteligente y aproveche al máximo su plan de salud. Fácilmente, puede realizar un seguimiento de la información del médico, rastrear saldos de cuentas de gastos de salud, ver reclamaciones, ver su historia clínica, acceder a información de identificación temporal en caso de que pierda su tarjeta y mucho más. Manténgase actualizado en todo lo relativo a su seguro médico Desea conocer más información sobre nuestros planes de salud, redes y programas de bienestar? Visite amerihealthnj.com. Manténgase conectado. Desea recibir actualizaciones sobre su plan de salud, información importante sobre cuentas, actualizaciones de beneficios y promociones de AmeriHealth New Jersey? Envíe el texto MyAHNJ al para apuntarse. Síganos en las redes sociales Conéctese con nosotros en Facebook y Twitter para recibir a diario sugerencias de bienestar, información importante y mucho más. 1 Los datos son del análisis de la información proporcionada por un tercero y están sujetos a cambios. 2 Fuente: Fair Health 3 Cobertura proporcionada por la red nacional Multiplan PHCS. Los socios de AmeriHealth New Jersey que estén en el área de servicio de AmeriHealth New Jersey deben usar la red Regional Preferred. 4 El área de servicio de AmeriHealth New Jersey incluye a todos los condados de Nueva Jersey y Delaware, y nueve condados de Pensilvania en el área de Filadelfia: Northampton, Lehigh, Bucks, Berks, Montgomery, Philadelphia, Delaware, Chester y Lancaster. 5 La red Local Value no está disponible en el condado de Hunterdon. 6 Los proveedores de establecimientos del Tier 1 son una mejora a sus beneficios. Los proveedores de establecimientos del Tier 2 son proveedores de la red AmeriHealth New Jersey Local Value. 7 Los planes de la red Community Advantage están disponibles solamente para individuos y empleadores de los condados Atlantic, Burlington, Camden, Cape May y Gloucester. 8 Los planes de AmeriHealth Advantage están disponibles solamente para individuos que residen en los condados de Monmouth y Ocean. 9 Los socios con planes Community Advantage o AmeriHealth Advantage pueden obtener los servicios en el nivel Tier 1 en los condados de Atlantic, Burlington, Camden, Cape May, Gloucester, Monmouth y Ocean. Los proveedores del Tier 2 son proveedores de la red Local Value de AmeriHealth New Jersey. 10 amerihealthnj.com

7 259 Prospect Plains Road, Bldg. M, Cranbury, NJ amerihealthnj.com 2016 AmeriHealth SP 2015 October AmeriHealth Insurance Company of New Jersey AmeriHealth HMO, Inc.

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