SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Fecha: 12/03/2015 Nombre: Dra. Ana María Castillo Cañadas R4 Tipo de Sesión: Caso clínico.

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1 Fecha: 12/03/2015 Nombre: Dra. Ana María Castillo Cañadas R4 Tipo de Sesión: Caso clínico TÍTULO: Leucorrea Definición. Es un flujo blanquecino no hemático que procede del aparato genital femenino. Puede deberse a una secreción cervical abundante y/o a una excesiva descamación de la vagina, provocada por lo general por una infección baja del aparato genital. Ante una leucorrea se debe: Determinar si es fisiológica o patológica. Evidenciar el o los gérmenes etiológicos. Indicar un tratamiento eficaz y prevenir las recidivas. Hasta un 75% de mujeres padecen un episodio de vulvovaginitis a lo largo de su vida. Diagnóstico diferencial: Leucorrea fisiológica o patológica. Etiología: Autor: Ana María Castillo Cañadas 1

2 Epidemiología Vaginosis Bacteriana (VB) 22 a 50% Candidiasis Vulvovaginal (CVV) 17 a 39% Tricomoniasis Vaginal (TV) 4 a 35% Ananmesis Durante la entrevista con la mujer se deben obtener datos sobre: Caracteres de la leucorrea: cantidad, aspecto, color, olor, variación durante el ciclo menstrual. Circunstancias de su aparición: Relación con actividad sexual, con episodio de la vida genital (aborto, IVE, exploración ginecológica), con tratamientos (ATB, anovulatorios). Signos asociados: escozor, prurito, dispareunia, dolor pélvico. Hábitos higiénicos: tampones, uso de compresas o salvaslip contínuos, duchas vaginales. Tratamientos previos: indicaciones y resultados. Síntomas en su pareja o parejas. Exploración ginecológica La exploración ginecológica debe realizarse en circunstancias basales (sin higiene previa) y de forma metódica. Vulva y periné. Se ha de buscar la presencia de edema, erosiones, úlceras, zonas de eritema o presencia de flujo. En la piel del periné, de la cara interna de los muslos, de las regiones periorificiales. En la horquilla vulvar. En los orificios de las glándulas de Bartholino y de Skene. En el orificio de la uretra Vagina. Tras la colocación de un espéculo de dos valvas, se han de explorar todas las caras de la vagina. Se precisará modificar la orientación del espéculo para tal fin. La mucosa vaginal puede ser normal, roja, congestiva o sangrante al contacto. Si se precisa se tomarán muestras para su análisis. Cérvix. Siempre que sea posible se utilizará el colposcopio. Se ha de observar: La presencia de un ectropión, infectado o no. El aspecto de la secreción cervical, transparente, turbia o purulenta. El estado del endocérvix, tras separar los bordes de orificio cervical externo. Se tomarán muestras para su análisis. Útero y anejos. En el tacto vaginal bimanual se ha de evaluar el tamaño, la movilidad del útero y los anejos. La exploración es un acto dinámico y se ha de procurar eproducir la clínica descrita por la paciente para su evaluación. Datos fisiológicos Estado fisiológico de la vagina. La vagina presenta como datos de normalidad: Un ph ácido: La acidez está relacionada con la transformación del glucógeno de las células vaginales en ácido láctico, hecho que depende de la presencia de bacilos de Doderlein y de la impregnación estrogénica. La acidez vaginal protege de infecciones, pero puede favorecer el desarrollo de micosis. Autor: Ana María Castillo Cañadas 2

3 Leucorrea fisiológica. Tiene un origen doble, la secreción cervical y la descamación vaginal. La secreción cervical: Preovulatoria Aspecto de clara de huevo Transparente Almidona la ropa. La descamación vaginal: Premenstrual Aspecto lechoso La leucorrea fisiológica no presenta signos funcionales asociados y evoluciona sin tratamiento. Presunción diagnóstica de la leucorrea. A favor del carácter fisiológico de la leucorrea: Características del flujo. Secreción transparente o de aspecto lechoso. Ausencia de olor. Aparición periovulatoria. Ausencia de factores ginecológicos desencadenantes. Ausencia de signos funcionales asociados. Ausencia de enfermedad en la o las parejas sexuales. Frotis en fresco; no se observan leucocitos polimorfonucleares, ni esporas, ni hifas micóticas ni tricomonas. A favor del carácter patológico de la leucorrea: Características del flujo. Abundacia, color variable, olor. Aparición después de relaciones sexuales, aborto, parto o maniobras uterinas. Existencia de signos funcionales acompañantes. Prurito vulvar, escozor, dispareunia, dolor pélvico, polaquiuria, disuria. Existencia de alteraciones en la o las parejas sexuales. Frotis en fresco. Se observan leucocitos polimorfonucleares, esporas, hifas micóticas o tricomonas. Suele ser necesario cultivo microbiológico con antibiograma para precisar el o los gérmenes responsables, las asociaciones microbianas son muy frecuentes. Los principales cuadros que provocan leucorrea patológica son los que se incluyen en la siguiente tabla con sus características correspondientes: Vaginosis bacteriana: Dentro de las diferentes patologías infecciosas que se pueden presentar en el canal cervicovaginal se considera que la vaginosis es la más frecuente. En los diversos casos diagnosticados como vaginosis se ha considerado un síndrome con etiología polimicrobiana, dentro de los que destacan Gardnerella vaginalis, encontrándola en 98% de mujeres con vaginosis y hasta en un 50% en mujeres sanas, clasificando a Gardnerella vaginalis como una sola especie y estableciéndola como el agente causal de la vaginosis. La vaginosis es frecuente durante el periodo fértil de la mujer (15 a 43 años), se caracteriza por el desplazamiento de la flora vaginal normal de Lactobacillus Autor: Ana María Castillo Cañadas 3

4 acidophylus encargados del metabolismo del glucógeno al ácido láctico y peróxido de hidrógeno para la regulación del ph vaginal y el crecimiento de otras bacterias de la microflora normal. Dentro de los factores de riesgo que predisponen al paciente a padecer vaginosis tenemos que la incidencia es mayor en las mujeres que en los hombres, principalmente de edad reproductiva de todos los grupos raciales, otros factores son el uso de estrógenos, anticonceptivos orales, antibióticos sistémicos, tener compañeros de sexo múltiples, además de una nueva relación sexual monogama; aunque la vaginosis es considerada una enfermedad de transmisión sexual no se encuentra del todo sustentada debido a que puede existir en mujeres vírgenes o por colonización rectal. Otras posibles causas que pueden desarrollar vaginosis por descompensación del equilibrio son la retención de tampones, los dispositivos anticonceptivos (DIU), diafragmas o esponjas además del uso de antibióticos de amplio espectro debido a que éstos pueden destruir las bacterias de la flora normal de la vagina promoviendo la infección. Cuadro clínico Los signos característicos encontrados son una secreción blanca o blanca-grisácea que se percibe generalmente después de la relación sexual, descarga vaginal excesiva, el olor fétido aminado (pescado) a causa de la producción de aminas. Las pacientes no siempre se quejan de prurito vulvar (58%), molestias vaginales o una dispareunia. Diagnóstico: El diagnóstico de vaginosis se basa en la presencia de cuando menos tres de los cuatro criterios clínicos propuestos por Amsel. Descarga fina, blanca adherente y homogénea. ph superior a 4,5. Prueba de amina positiva. (Olor a pescado KOH 10%) La prueba de amina empleada sola predice el diagnóstico de vaginosis en forma exacta en el 94% de las pacientes Células indicadoras (células clave) en preparación salina. Cultivos Un cultivo positivo para Gardnerella vaginalis, es insuficiente para diagnosticar vaginosis sin el soporte de evidencias clínicas y otras pruebas de laboratorio. Los cultivos vaginales en pacientes con vaginosis no son siempre confiables debido a que se trata de una infección polimicrobiana. Adicionalmente es importante reconocer que existen mujeres que son portadoras asintomáticas de Gardnerella vaginalis de tal manera que aunque se ha demostrado su crecimiento en el 100% de cultivos en mujeres con vaginosis bacteriana, también se ha cultivado en más del 70% de las mujeres asintomáticas, por lo que se considera que es apropiado realizar cultivos para excluir otros agentes etiológicos como: Trichomonas sp, C. Trachomátis, N. Gonorrhoeae. Autor: Ana María Castillo Cañadas 4

5 Tratamiento: Autor: Ana María Castillo Cañadas 5

6 Vaginitis candidiásica: La mayoría de mujeres presentarán una infección candidiásica vulvovaginal en al menos una ocasión a lo largo de su vida. Además, la mitad de ellas presentarán al menos dos o tres episodios infecciosos en un año. Aunque sólo en un 5% de casos la enfermedad se vuelve crónica (hablamos de candidiasis vulvovaginal recurrente cuando se diagnostican cuatro episodios a lo largo de un año). El aislamiento de Candida a partir de exudados vaginales en mujeres asintomáticas no es un hallazgo infrecuente: se estima que entre un 20 y un 25% de mujeres premenopáusicas asintomáticas presentan un cultivo positivo para Candida en vagina. Se conocen casi 200 especies de Candida de las cuales son relativamente escasas las que afectan al ser humano con carácter patógeno. Candida albicans es, con mucho, la especie más frecuentemente detectada en ginecología (80-90% de casos). Candida glabrata es con un 5-15% de casos la segunda especie en frecuencia en las vulvovaginitis candidiásica. Otras especies detectadas en infecciones ginecológicas con menos frecuencia son Candida tropicales, Candida pseudotropicalis y Candida krusei. En las embarazadas se puede dar hasta en un 40% de los casos. Algunos de los factores de riesgo se relacionan con las prácticas sexuales, edad reproductiva, inmunosupresión, toma de antibióticos, duchas vaginales, anticoncepción, Diabetes mellitus. Síntomas: Prurito, Ardor vaginal, Dispareunia, Disuria externa, Flojo vaginal blanco grumoso. Autor: Ana María Castillo Cañadas 6

7 Tratamiento: Candidiasis recurrente: Se define como CVV recurrente (CVVR) la aparición de cuatro o más episodios sintomáticos al año. A diferencia de los episodios aislados de CVV, su recuencia no disminuye con la edad. Desde el punto de vista etiológico, del 10% al 15% de los aislamientos corresponden a especies a C.albicans, siendo C. glabrata, la segunda especie más frecuente en mujeres con CVVR (5-10%) La patogenia es compleja y no bien conocida Antes de iniciar el tratamiento, resulta esencial confirmar el diagnóstico e identificar la especie responsable de las recurrencias así como eliminar los posibles factores predisponentes del huésped. La mayoría de las infecciones se deben a C. albicans sensible a los imidazoles, por lo que se recomienda un tratamiento inicial o de inducción con estos agentes, igual al destinado a tratar los episodios agudos de CVV. Tras finalizar el tratamiento de inducción, una vez conseguida la erradicación de la sintomatología, habrá que instaurar un tratamiento de mantenimiento durante varios meses (de 2 a 6 meses). Autor: Ana María Castillo Cañadas 7

8 Autor: Ana María Castillo Cañadas 8

9 Trichomoniasis vaginal: La tricomoniasis es una forma común de cervicovaginitis causada por el parásito unicelular Trichomonas vaginalis, infección de transmisión sexual. La incidencia más alta de la parasitosis se ha registrado en el periodo de actividad sexual máxima, durante el sangrado menstrual, cuando T. vaginalis aprovecha el hierro procedente del escurrimiento sanguíneo, circunstancia que propicia la capacidad de adherencia al epitelio escamoso vaginal. Las manifestaciones clínicas pueden presentarse en cualquier parte del tracto genitourinario aunque una alta proporción de las mujeres infectadas son asintomáticas. Autor: Ana María Castillo Cañadas 9

10 Diagnostico: Directo y Gram de flujo ( S 60-70%). Cultivo Estudio en base líquida. Tratamiento: 1. Tratamiento a las pacientes sintomáticas. 2. Tratar a compañeros sexuales. 3. No utilizar tratamiento tópico. 4. Si falla usar Tinidazol 2 gramos diarios durante 5 días. El metronidazol es generalmente eficiente en la eliminación de las infecciones por Trichomonas Vaginalis y tiene además un bajo riesgo de presentar efectos adversos graves. Sin embargo estudios han demostrado que menos del 5% de casos clínicos de Tricomoniasis son causados por parásitos resistentes a la droga. Las tasas de curación para los regímenes orales e intravenosos son similares, de 85% a 95% y aumenta si el compañero sexual es tratado simultáneamente. Debido a la alta incidencia de infección asintomática el tratamiento de rutina del compañero sexual es altamente recomendado para prevenir la recurrencia. Autor: Ana María Castillo Cañadas 10