Evaluación del dolor oncológico

Transcripción

1 Evaluación del dolor oncológico La multidimensionalidad del dolor oncológico La evaluación del dolor oncológico es relevante para detectar adecuadamente su presencia, conocer el impacto sobre la multidimensionalidad del paciente y poder controlar la efectividad del tratamiento. Existen múltiples herramientas para la evaluación del dolor en el cáncer, por lo que es de capital importancia tener en cuenta la adecuación de los ítems utilizados para la valoración, así como la factibilidad de la herramienta utilizada. Muchos de los instrumentos empleados pueden ser de difícil comprensión o resultar engorrosos para el paciente, especialmente en situación de cáncer avanzado, además de consumir un tiempo precioso para el profesional (12). Después de una revisión sistemática de la literatura médica, se consensuó que en cualquier dolor oncológico son relevantes las dimensiones que se muestran en la tabla 3; cabe evaluar las 5 primeras tanto en clínica como en investigación. Es importante remarcar que, al ser el dolor una experiencia subjetiva, el paciente es el único que puede informar de forma fidedigna sobre los aspectos relacionados, aunque ciertamente un número variable de ellos tendrá dificultades para informar adecuadamente de su dolor, especialmente en situación de enfermedad avanzada o terminal. Instrumentos de evaluación Intensidad: Escala visual analógica (EVA). Es sensible a los cambios asociados al tratamiento a lo largo del tiempo de forma coherente. Validez > 0,7 y fiabilidad > 0,8. Consiste en una línea de 100 mm de longitud (que puede estar anclada en el valor 0 y el 100) donde el paciente debe marcar el punto que mejor representa su dolor (13). Escala numérica verbal (ENV). Muestra propiedades similares a la EVA. Variaciones en 2 puntos absolutos o superiores o iguales al 33% indican de forma sensible y específica cambios significativos clínicamente en la intensidad del dolor. Es válida para la evaluación retrospectiva del dolor. Consiste en solicitar al paciente que evalúe su dolor entre los valores 0 y 10 (14). Escala verbal (EV). Es sensible a los cambios de dolor durante el tratamiento, con buena equivalencia con otras medidas de intensidad pero con moderada correlación con las ENV (r = 0,59). Consiste en solicitar al paciente que sitúe su pág. 5

2 dolor en 4 categorías (0 ningún dolor, 1 dolor leve, 2 dolor moderado, 3 dolor intenso) (15). Se recomienda especialmente para el paciente con cierto grado de deterioro cognitivo. Patrón temporal. En esta dimensión cabe evaluar el tiempo de duración del dolor, los cambios que ha sufrido a lo largo del proceso y la presencia de dolor irruptivo. El dolor irruptivo se considera una entidad que debe ser evaluada específicamente y que se aborda más adelante en este curso (16). Factores que alivian o empeoran el dolor. Es necesario evaluar las maniobras antiálgicas (posturas, movimientos, etc.) que contribuyan al alivio del dolor para fomentarlas, facilitarlas o incluso ayudar en la orientación de la etiología. No parece que se relacione el grado de alivio del dolor con la disminución de la intensidad dolorosa, ya que en el primero influyen aspectos como la satisfacción con el tratamiento recibido, el trato ofrecido o la adecuación de la analgesia. Localización. Aunque existen diferentes maneras de recoger la información al respecto, el dibujo del paciente sobre un esquema corporal proporciona una buena correspondencia con su dolor (17). Interferencia. Se refiere al impacto del dolor en las actividades diarias del paciente (con una fuerte correlación en su calidad de vida). La herramienta más utilizada es el BPI-IS (Brief Pain Inventory Interference Scale) que fue validada al castellano (18). Consta de 7 escalas numéricas verbales Tabla 3. Dimensiones a considerar en la evaluación del dolor oncológico Importancia Dimensión Descripción 1 Intensidad Cantidad de dolor 2 Patrón temporal Variaciones en intensidad del dolor y frecuencia 3 Factores que alivian o empeoran Farmacológicos y no farmacológicos 4 Localización Dónde duele 5 Interferencia Impacto en la calidad de vida (descanso, funcionalidad, esfera emocional) 6 Calidad Sensación física específica asociada al dolor 7 Efecto Significado del dolor 8 Duración Tiempo de evolución del dolor 9 Creencias Actitudes, estrategias de afrontamiento, creencias respecto a causas y consecuencias 10 Historia Experiencias dolorosas previas Adaptada de la ICO-praxis para el tratamiento médico y con irradiación del dolor oncológico. 1. a edición, Abordaje integral del dolor oncológico pág. 6

3 que evalúan la actividad general, el estado de ánimo y la capacidad para caminar o trabajar, entre otros ítems. En la práctica clínica diaria puede ser engorrosa su utilización, por lo que se recomienda centrarse en el impacto del dolor en el estado de ánimo, en la capacidad funcional y en el descanso nocturno. Puntuaciones de ENV < 4 se relacionan con un impacto leve en la actividad de los pacientes. Calidad. Los aspectos cualitativos y relacionados con el estado emocional se han evaluado clásicamente con el McGill Pain Questionnaire, del que se obtuvo una versión reducida (short form) (19). Efecto. Tiene que ver con el significado que da el paciente a la experiencia dolorosa; por ejemplo, si lo relaciona con la progresión de la enfermedad o es un efecto secundario a su tratamiento. Duración. En esta dimensión se evalúa la variabilidad posible con respecto a la duración y frecuencia del dolor, a lo largo del tiempo. Pueden utilizarse escalas categóricas que clasifican el dolor según la duración en el día («todo el día», «en ningún momento del día») (20). Creencias. El significado del dolor influye de manera poderosa en la conducta y tolerancia del dolor, así como en el sufrimiento asociado, de manera que su conocimiento ayudará al clínico a abordar aspectos que contribuyen a entender mejor el comportamiento del paciente ante el dolor. Se relacionan aspectos como las creencias sobre los tratamientos, especialmente opiáceos. Historia. Las experiencias dolorosas previas del paciente, cómo fueron vividas y superadas, contribuyen a elaborar la conducta específica de cada paciente frente al dolor oncológico, valorar sus matices y elaborar su actitud frente a él. Las estrategias de enfoque y estilos de adaptación en el pasado influirán en la capacidad de control del dolor oncológico actual. La primera evaluación de un dolor oncológico, o bien cuando éste cambia sustancialmente sus características, va dirigida a establecer el diagnóstico y el pronóstico del control del dolor de cara a instaurar el tratamiento más adecuado según la situación del paciente. En este sentido es necesario clarificar la etiología del dolor, la posible fisiopatología implicada (con especial énfasis en la evaluación de la presencia de dolor neuropático) y el dolor irruptivo. Paralelamente, es preciso establecer un pronóstico de control del dolor, que ayudará al clínico a poner en marcha estrategias más o menos agresivas de tratamiento y al paciente a situar sus expectativas en cuanto al control de su dolor. En el seguimiento evolutivo del dolor, el objetivo principal es identificar las variaciones en el dolor percibido después de la aplicación de un plan terapéutico (farmacológico y no farmacológico). Se recomienda evaluar las 5 primeras dimensiones recogidas en la tabla. En el paciente con deterioro cognitivo se recomiendan las escalas verbales, ya que las validadas en geriatría (DOLOPLUS-2, PAINAD [Pain Assessment in Advanced Dementia]) no lo han sido en el paciente oncológico. Pronóstico de control del dolor En el momento de la evaluación puede determinarse con alta exactitud el pronós- pág. 7

4 tico de control del dolor, es decir, el grado de dificultad en su control a partir de datos recogidos de la evaluación del dolor. Según la escala ECSCP (Edmonton Classification System for Cancer Pain) (21) se identifican como factores de mal pronóstico los siguientes: a) el dolor neuropático; b) la presencia de dolor irruptivo; c) la conducta adictiva del paciente; d) la existencia de distrés emocional, y e) el deterioro cognitivo del paciente que no permita elaborar su historia dolorosa. Se identifican como más relevantes para empeorar el pronóstico de control del dolor los tres primeros, de manera que su presencia estima el grado de control del dolor en un 66% de los pacientes frente a un 90% en su ausencia. Desde el Institut Català d Oncologia se ha propuesto emplear la escala NIPAC (22) como adaptación de la clasificación pronóstica de la ECSCP, que puede ser de utilidad en la práctica clínica diaria (tabla 4). Tabla 4. Escala NIPAC para la clasificación del pronóstico de control del dolor Mecanismo del dolor N0 No hay dolor N1 Dolor visceral o somático N2 Dolor neuropático con o sin dolor nociceptivo Nx Sin información suficiente para clasificar Dolor irruptivo I0 Sin dolor irruptivo I1 Dolor irruptivo presente Ix Sin información suficiente para clasificar Distrés psicológico P0 Sin distrés psicológico P1 Distrés psicológico presente Px Sin información suficiente para clasificar Conducta adictiva A0 Sin conducta adictiva A1 Conducta adictiva presente Ax Sin información suficiente para clasificar (Continúa) Abordaje integral del dolor oncológico pág. 8

5 (continuación) Deterioro cognitivo C0 C1 C2 Cx Sin deterioro cognitivo Deterioro parcial, suficiente para afectar a la capacidad del paciente para proporcionar una historia detallada de su dolor actual y pasado Deterioro completo. No responde, delirium o demencia hasta el punto de no poder proporcionar una historia de su dolor actual y pasado Sin información suficiente para clasificar pág. 9