Dirección de la calle de residencia permanente. Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo si es distinta de la dirección permanente:

Transcripción

1 Para inscribirse en una Organización para el Mantenimiento de la Salud o Plan de Necesidades Especiales (SNP) de Brand New Day, proporcione la siguiente información: Fecha de vigencia de cobertura propuesta: brand new day Para inscribirse en Brand New Day, por favor proporcione la siguiente información: 1a. Usted tiene Medi-Cal? Sí No En caso afirmativo, por favor proporcione su número de Medi-Cal (BIC) 1b. Su Medi-Cal incluye un costo compartido? Sí No 1c. Es usted actualmente miembro de un HMO? Sí No En caso de que sí, nombre del plan Si la inscripción no es entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre, por favor llenar. 1.d. Tengo un diagnóstico que califica para un Plan de Necesidades Especiales de Brand New Day Tengo cobertura de Medicare y Medi-Cal Tengo o acabo de cumplir 65 años de edad Me mudé recientemente al área de servicio Salí recientemente de prisión Mi inscripción en otro plan fue cancelada de forma involuntaria Pérdida de estatus dual o elegibilidad SNP Otro Por favor seleccione un Plan: Si usted tiene Medi-Cal sin costo compartido y el estado paga su prima, los planes con una prima pueden ser su mejor elección *Por favor comuníquese con Brand New Day si necesita información en otro idioma o formato (Braille)* Planes estándar 024 Dual Coverage (HMO D-SNP para cobertura Medi-Medi) $36.30 pagados por el estado de California para miembros con Medi-Cal 025 Classic Care (HMO) 033 Classic Choice for Medi-Medi (HMO) pagados por el estado de California para miembros con Medi-Cal Planes para diabetes Si usted ha sido diagnosticado con diabetes o hiperglucemia entonces seleccione: Planes 026 o Ahorros en medicamentos de Diabetes-In Control (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $0 de prima 027 Acceso dual de Diabetes-In Control (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $36.30 pagados por el estado de Planes de demencia (Disponibles en todos los condados excepto en Kings) Si usted ha sido diagnosticado con demencia, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, deterioro cognitivo leve, demencia de cuerpos de Lewy, enfermedad de Creutzfeld-Jakob o enfermedad de Huntington entonces seleccione: Planes 028 o Demencia: Bridges Drug Savings (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $0 de prima 029 Demencia: Bridges Dual Access (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $36.30 pagados por el estado de Planes de insuficiencia cardiaca Si usted ha sido diagnosticado con insuficiencia cardiaca congestiva, arteriopatía coronaria, accidente cerebrovascular, hipertensión, fibrilación auricular o tiene un historial de ataques al corazón entonces seleccione: Planes 030 o CHF-Healthy Heart Drug Savings (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $0 de prima 031 CHF-Healthy Heart Dual Access (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $36.30 pagados por el estado de Planes para enfermedades mentales crónicas Si usted ha sido diagnosticado con una enfermedad mental como esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar o trastorno paranoico entonces seleccione: Planes 032 o Enfermedad mental, Hope Drug Savings (Plan de Necesidades Especiales de HMO) $0 de prima 020 Enfermedad mental, Harmony Dual Access (Plan de Necesidades Especiales de HMO $36.30 pagados por el Página 1 de 5

2 Apellido: Fecha de nacimiento: ( / / ) (MM/DD/AAAA) Nombre: M F Número de teléfono de la casa: Número del teléfono celular: Dirección de la calle de residencia permanente Ciudad: Estado: Código postal: Dirección de correo si es distinta de la dirección permanente: Nombre de contacto en caso de emergencia: (opcional) No. apto. o espacio: (Condado opcional) No. apto. o espacio: Número de teléfono (opcional) Es usted residente en un centro de largo plazo, como un asilo de ancianos (ej.: centro de enfermería, hogar de descanso, hospital de rehabilitación, clínica de reposo, etc.)? Sí No Vive usted en un hogar colectivo, de vida asistida o de albergue y cuidado? Sí No En caso de que sí, por favor proporcione la siguiente información: Nombre de la institución u hogar: Dirección y teléfono de la institución (número y calle): Nombre del gerente de las instalaciones: Lenguaje de atención primaria: Inglés Español Chino Coreano Jemer Vietnamita Otro Raza/Grupo étnico: Blanco no hispano Negro no hispano Hispano o latino Asiático Aborigen norteamericano/nativo de Alaska Aborigen norteamericano/isleño del Pacífico Dos o más razas (no hispano o latino) Trabaja usted o su cónyuge? Sí No En caso de que sí, nombre del empleador o nombre del sindicato y grupo Usted, por su cuenta o a través de su cónyuge, tiene cualquier otro seguro de salud distinto de Medicare como por ejemplo un seguro privado, compensación del trabajador, responsabilidad de terceros o beneficios para veteranos (VA)? Sí No (2h) En caso de que "sí", qué tipo de seguro tiene? Por favor proporcione su información de seguro de Medicare Por favor tome su tarjeta de Medicare para completar esta sección; Por favor llene estos espacios vacíos de modo que coincidan con su tarjeta roja, blanca o azul de Medicare o Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, su carta del Seguro Social o la Junta de Jubilación del Ferrocarril Página 2 de 5 Seguro de salud Medicare Solo de muestra Nombre: Número de reclamo de Medicare Sexo - _ - Tiene derecho a: Fecha de vigencia

3 Por favor proporcione las elecciones de su Doctor: Nombre del médico de atención primaria elegido (PCP, clínica o centro de salud) Nombre del psiquiatra (solo para planes de salud mental) Código de proveedor o # de IPA del PCP Código de proveedor Dentista de contratación que usted ha elegido Nro. de instalación dental Brand New Day (plan de salud) tiene mi permiso para enviarme información por correo electrónico: Sí No Eso incluye enviar mi información de salud personal por correo electrónico Sí No Comprendo que puedo cambiar de opinión y revocar este permiso llamando al (TTY ) en cualquier momento Mi dirección de correo electrónico es: POR FAVOR LEA Y RESPONDA ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES: 1. Usted tiene insuficiencia renal crónica en estado terminal (ESRD)? Sí No Si usted ha tenido un trasplante de riñón exitoso y/o ya no necesita diálisis regularmente, por favor adjunte una nota o expedientes de su médico que muestren que usted ha tenido un trasplante de riñón exitoso o que no necesita diálisis; de lo contrario, es posible que nos comuniquemos con usted para obtener más información. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura médica o de medicamentos, incluyendo de trabajo, otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios para veteranos (VA) o programas de asistencia farmacéutica del estado. Tendrá usted otra cobertura médica o de medicamentos con receta médica además de Brand New Day? Sí No En caso de que "sí, por favor anote su otra cobertura y su número(s) de identificación para esta cobertura: Nombre de la otra cobertura médica: # de identificación para esta cobertura # de grupo para esta cobertura médica: médica: Nombre de la otra cobertura de # de identificación para esta cobertura # de grupo para esta medicamentos: de medicamentos: cobertura de medicamentos: Página 3 de 5

4 Soy nuevo en Medicare CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA UN PERIODO DE INSCRIPCIÓN Recientemente me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (introducir fecha) / / Recientemente volví a los Estados Unidos luego de vivir de forma permanente fuera de los EE. UU. Regresé a los EE. UU. el (introducir fecha) / / Tengo tanto Medicare como Medicaid o mi estado ayuda con el pago de mis primas de Medicare Obtengo ayuda adicional con el pago de la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare Ya no califico para ayuda adicional con el pago de mis medicamentos con receta médica de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (introducir fecha) / / Me estoy mudando a, vivo en, o recientemente salí de un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un asilo de ancianos o centro de atención a largo plazo). Me mudé/me voy a mudar fuera del centro el (introducir fecha) / / Recientemente salí de un programa PACE el (introducir fecha) / / Recientemente perdí de forma involuntaria mi cobertura confiable de medicamentos con receta médica (cobertura tan buena como la de Medicare) Perdí mi cobertura de medicamentos el (introducir fecha) / / Estoy dejando mi cobertura laboral o sindical el (introducir fecha) / / Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutico proporcionado por mi estado Mi plan está finalizando su contrato con Medicare, o Medicare está finalizando su contrato con mi plan Yo estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP) pero he perdido la calificación requerida de necesidades especiales para estar en ese plan Mi inscripción al SNP fue cancelada el (introducir fecha) / / Si ninguna de estas afirmaciones es aplicable a usted o no está seguro, por favor contacte a Brand New Day al Usuarios de TDD/TYY llamar al PAGAR LA PRIMA DE SU PLAN Usted no debe llenar esta sección si eligió un plan sin prima de la Parte D o si tiene Medi-Cal y ningún costo compartido. Marque esta casilla si esta sección no es aplicable AYUDA ADICIONAL PARA COBERTURA DE MEDICAMENTOS Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener ayuda adicional para pagar sus costos de medicamentos con receta médica. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75 % o más de los costos de sus medicamentos con receta médica, incluyendo las primas mensuales de medicamentos con receta médica, los deducibles anuales y el coaseguro. Además, las personas que califiquen no estarán sujetas a la etapa sin cobertura o a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Para obtener más información acerca de esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al (800) Los usuarios de TTY deberían llamar al (800) Usted también puede solicitar la ayuda adicional en línea en Si usted califica para recibir ayuda adicional para pagar los costos de cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare pagará el total o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solo una parte de esta prima, le facturaremos a usted el monto que no cubra Medicare. Si usted no selecciona una opción de pago, recibirá una libreta de cupones de pago. Página 4 de 5

5 PAGO DE LA PRIMA brand new day Usted puede pagar su prima mensual (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que pueda tener o deber actualmente) por correo cada mes. También puede elegir pagar su prima mediante deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación del Ferrocarril (RRB) cada mes. Si a usted se le impone un monto por ajuste mensual relacionado con los ingresos de la Parte D, usted será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de su prima del plan. El monto se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o le será facturado directamente por Medicare o la RRB. No le pague a Brand New Day la Parte D-IRMAA. Por favor seleccione una opción para el pago de la prima: Obtener una factura Obtener una libreta de cupones de pago Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguridad Social o de la Junta de Jubilación del Ferrocarril (RRB). La deducción (del Seguro Social/RRB) puede demorar dos o más meses luego de que Seguridad Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de una deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB incluirá todas las primas vencidas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comienzan las deducciones. Si su Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de una deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales. POR FAVOR LEA Y FIRME ABAJO Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) Relación con el afiliado: Tipo de documentación: DPOA DPAHC Directriz anticipada por escrito Representante legal AGENTE DE VENTAS/SOLO PARA USO DE LA OFICINA Si alguien ayudó a la persona a completar este formulario o ayudó en la inscripción (con excepción de la fecha de vigencia), él/ella debe firmar la siguiente línea: Nombre del personal/agente/intermediario: Firma: Fecha: Relación con el solicitante: # de teléfono del agente # del agente FMO: Inscrito por: Rastreo telefónico # Rastreo web # Seminario grupal En el hogar ÚNICAMENTE PARA USO INTERNO DE LA OFICINA CENTRAL DE BRAND NEW DAY: Fecha de recepción: Fecha de introducción: # de identificación del plan: Iniciales del representante de verificación: Fecha de envío de la carta E4: Fecha de envío de la carta E6: Fecha de vigencia de la cobertura: Nombre del miembro del personal/agente/intermediario (si ayudó en la inscripción): Grupo #: Prima de la Parte D: ICEP / IEP: AEP: SEP (tipo): LIS: No elegible: Notas: Página 5 de 5