GUIAS DE ATENCION VERSION 3 GUIA DE MANEJO DE DISLIPIDEMIA EN ADULTOS

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1 Página 1 GUIA DE MANEJO DE DISLIPIDEMIA EN ADULTOS Los lípidos, son de naturaleza insoluble, pueden circular en el torrente sanguíneo en forma de estructuras complejas, complejas llamadas lipoproteínas, esferas formadas por un núcleo central que contiene triglicéridos y ésteres de colesterol, rodeados por fosfolípidos y ciertas proteínas especiales llamadas apoproteinas. Las lipoproteínas se pueden clasificar según su composición lipídica, densidad (que depende de la proporción entre proteínas y lípidos) y motilidad electroforética. Así se distinguen 4 Tipos fundamentales: 1) Quilomicrones (QM), 2) VLDL lipoproteínas o Lipoproteínas de muy baja densidad) que poseen motilidad electroforética pre beta, 3) LDL (Lipoproteína de baja densidad) con motilidad beta, 4) HDL (Lipoproteína o de alta densidad) con motilidad alfa. A su vez las LDL se dividen en LDL 1 o IDL (densidad intermedia) y LDL 2, que constituyen el mayor componente de las LDL del Plasma. Las HDL se pueden subdividir en HDL2, de mayor tamaño y rica en lípidos, y HDL3, De mayor densidad por su alto contenido proteico. Las apoproteinas presentes en las lipoproteínas le confieren gran parte de sus características y funciones, ya que constituyen la porción de la molécula que es reconocida por ciertos Receptores específicos. Se conocen apoproteinas A, B, C, y E. MANEJO DEL PACIENTE:

2 Página 2 1. Paciente con Dislipidemia o en alto riesgo de enfermedad coronaria. (EC) 2. Calcular el riesgo a 10 años para (EC) o factores de riesgo (FR) Cardiaco 3-6 Medidas adicionales a las modificaciones del estilo de vida -Aspirina -Dieta -Actividad física Manejo del peso -Abandono del tabaquismo -evaluar el consumo de alcohol -suplementos de acido fólico -suplemento nutricional de éster de sitostanol FR y/o < 10% de riesgo de EC en 10 años -Meta de LDL < Si el DLD es 160 Iniciar las modificaciones del estilo de vida - considerar tratamiento Con drogas si el DLD es 190 (opcional entre ) 4. FR y/o 10% de riesgo de EC en 10 años - Meta del LDL < si el LDL es 130 Iniciar las modificaciones del estilo de vida -Considerar tratamiento con droga si el LDL es FR y/o 10-20% de riesgo de EC en 10 años Meta del LDL < si el LDL es 130 Iniciar las modificaciones del estilo de vida -considerar tratamiento con droga si el LDL es Equivalentes de EC y/o > 20% de riesgo de EC en 10 años - Meta del LDL < Si el LDL es 100 Iniciar las modificaciones del estilo de vida. - Considerar tratamiento con droga si el LDL es Manejo y tratamiento 8. Evaluación de lípidos 4-8 semanas luego de comenzar el tratamiento 9. Alcanzó la meta del LDL? 13. Evaluar la adherencia 10. El HDL es 40 y los TG < 200? 14. Evaluación y manejo 11. Control del laboratorio en 3-12 meses 15. Medidas adicionales 12. Mantenimiento de la salud 16. Seguimiento

3 Página 3 Calculador del riesgo cardiovascular en 10 años (varones). Edad Total puntos de la puntos de la puntos de la puntos de la puntos de la Colesterol edad edad edad edad edad No Fumador Fumador Puntos de la puntos de la puntos de la puntos de la puntos de la Edad edad edad edad edad HDL

4 Página 4 Puntos totales riesgo en 10 años (%) puntos totales riesgo en 10 años Calculador del riesgo cardiovascular en 10 años (mujeres) Edad puntos Puntos de la puntos de la puntos de la puntos de la puntos de la Edad edad edad edad edad No Fumadora Fumadora

5 Página 5 HDL Sistólica Sin tratar tratada Puntos totales riesgo en 10 años (%) puntos totales riesgo en 10 años

6 Página 6 Cuadro 1 Deben considerarse y tratarse cuando corresponde las causas de dislipidemia secundaria. La piedra angular para el tratamiento en los pacientes asintomáticos es la dieta y el ejercicio. Los pacientes con un elevado nivel de LDL colesterol deben tratarse con un programa regular de ejercicio aeróbico individualizado y la dieta del 1er. escalón de las presente guías. Se recomienda una dieta baja en grasas, especialmente en grasas saturadas, y rica en fibras solubles. Los pacientes con sobrepeso deben ser instruidos para reducir su ingestión de calorías y lograr una modesta reducción del peso. Los pacientes deben seguirse durante un tiempo razonable con dieta y ejercicio para determinar si su LDL colesterol se ubica en rango normal. Para la mayoría de los pacientes asintomáticos son suficientes la dieta y un programa de ejercicios. Cuadro 2 Definimos alto riesgo cardiovascular cuando están presentes 2 o más de los siguientes: Tabaquismo PA 140/90 mmhg o tratamiento antihipertensivo HDLc bajo (menos de 40 mg/dl) Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura definida como IAM o muerte súbita en familiar de 1er grado varón de < 55 años o mujer de < 65 años Varón 45 años Mujer 55 años o menopausia prematura sin reemplazo hormonal Factores de riesgo no tradicionales (proteína C reactiva y homocisteinemia) han mostrado tener algún valor predictivo en la investigación de enfermedad vascular. La obesidad y el sedentarismo no se listan como factores de riesgo pero deben considerarse como blancos de la intervención. La obesidad opera a través de otros factores de riesgo (HTA, hiperlipidemia, descenso del HDLc y DM tipo 2). Por su efecto protector, si el HDLc es mayor de 60 mg/dl debe descontarse un factor de riesgo. Cuadros 3 a 6 Las modificaciones en el estilo de vida incluyen dieta, aspirina, actividad física aeróbica, manejo del peso, abandono del tabaquismo, evaluar el consumo de alcohol, multivitamínicos conteniendo ácido fólico, vitaminas B6 y B12 y suplementos nutricionales con ésteres de sitostanol. Los enfermos deben ser avisados acerca de no exceder las dosis máximas recomendadas de las vitaminas. La decisión para iniciar el tratamiento con drogas se debe basar en una discusión clínica con el paciente que contemple datos basados en la evidencia, posibles efectos indeseables y costos.

7 Página 7 Los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria (incluyendo IAM y angina inestable) se benefician del tratamiento con estatinas. Los estudios muestran un descenso consistente en el riesgo de muerte por enfermedad coronaria. Los pacientes con enfermedad vascular oclusiva (carotidea, vascular periférica o ambas) tienen un aumento del riesgo de enfermedad coronaria aun sin síntomas clínicos de enfermedad coronaria. Para los pacientes con antecedentes de ACV o de ateroesclerosis cerebral puede ser necesario un tratamiento agresivo basado en un régimen con estatinas. Las recomendaciones para el manejo de los desórdenes lipídicos en pacientes con síndrome metabólico enfatizan el tratamiento con cambios del estilo de vida (descenso de peso, actividad física, restricción de grasa de la dieta). Los blancos específicos del tratamiento y las recomendaciones no están bien definidos. Se requieren más datos antes de realizar recomendaciones más específicas acerca del diagnóstico y del tratamiento de los trastornos lipídicos en el síndrome metabólico. Estudios recientes no hallaron evidencias acerca de que el tratamiento con estrógenos en la mujer pos menopáusica tenga algún efecto cardioprotector primario o secundario. Por lo tanto, a pesar de la evidencia que sugiere un efecto favorable sobre el perfil de lípidico, no debe recomendarse terapéutica estrogénica de reemplazo hormonal como tratamiento para la hiperlipemia. Otras estrategias de tratamiento que pueden incluirse son: 2do escalón de la dieta de la AHA Ejercicio aeróbico Manejo del peso Acido fólico Aspirina Cuadro 7 Los pacientes deben recibir instrucciones sobre dieta, por personal capacitado o nutricionistas, a través de clases o en forma individual. Se deben considerar las causas secundarias y reforzar las medidas adicionales de tratamiento. El nivel de lípidos debe controlarse en 6-8 semanas. El uso de tratamiento farmacológico se basa en el nivel de riesgo y en las preferencias del paciente. La referencia a un centro en estudio de lípidos se debe considerar. En pacientes con bajo riesgo cardiovascular no existen estudios que se hayan dirigido a la prevención primaria con tratamiento farmacológico hipolipemiante, por lo que no existe aval para el tratamiento con drogas en esta población. La incidencia de enfermedad coronaria es muy baja en particular en los varones menores de 40 años y en las mujeres premenopáusicas y no se aconseja el tratamiento con drogas en estos grupos.

8 Página 8 Los estudios de prevención primaria con descenso farmacológico de los lípidos no han evidenciado una disminución de la mortalidad, aunque muchos estudios han mostrado cerca de un 30% de reducción en los eventos de enfermedad coronaria. La población de los estudios ha consistido predominantemente en hombres de edad media, algunos con otros factores de riesgo. Beneficios similares pueden asumirse, pero no han sido demostrados, en mujeres con riesgo alto. La decisión de iniciar y continuar la medicación hipolipemiante debe ser tomada en conjunto por el paciente y su médico. Reducción del riesgo absoluto con descenso farmacológico de los lípidos Prevención primaria de la enfermedad coronaria Riesgo de enfermedad coronaria a 10 años (%) Eventos prevenidos por cada 1000 pacientes tratados Número de pacientes tratados (NPT) para prevenir un evento en 5 años , ,5 7,5 133 Tratamiento Población NPT Estatina Hombres > 45 años 40 Estatina Hombres > 45 años y HTN 24 Estatina Hombres > 45 años y FHx 23 Estatina Hombres > 45 / Mujeres > 45 años con HDLc < 50, LDLc > Aspirina Hombres > 50 años 63 Estrógenos Mujeres post menopausicas > 50 años 212

9 Página 9 Los medicamentos más utilizados son: 1. Estatinas (Lovastatina, Pravastatina, Simvastatina. Atorvastatina, Rozuvastatina): Drogas de elección para el tratamiento de la hipercolesterolemia por su extraordinaria eficacia en reducir el colesterol LDL. Su mecanismo de acción es Inhibir la actividad de la hidroximetilglutaril coenzimo A reductasa, enzima limitante en la síntesis de colesterol. Además, estas drogas tienen un efecto antiinflamatorio, ya que inhiben la activación de células T, al depletar de colesterol la membrana Plasmática de estas células y alterar las balsas de lípidos donde se localizan sus Receptores y moléculas co estimuladoras. Es posible que este efecto antiinflamatorio También reduzca el riesgo cardiovascular de quienes toman estos medicamentos, por Un mecanismo independiente a la baja en el colesterol sérico. Las dosis recomendadas están a criterio del especialista. Se debe tener presente, sin embargo que la reducción en el nivel de Colesterol no es lineal al aumentar las dosis, por lo que se recomienda en ocasiones Combinar estos medicamentos con ezetimiba (ver más abajo). En algunas personas se Alteran las enzimas hepáticas al usar estos medicamentos, por lo que es recomendable medirlas al mes de iniciar su uso. Otro efecto secundario son las miositis y mialgias, Que pueden llegar a rabdiomiolisis. La frecuencia de este efecto secundario aumenta mucho cuando estas drogas se combinan con fibratos, por lo que debe evitarse este Combinación. 2. Ezetimiba: Bloquea específicamente la absorción de colesterol en el intestino delgado al bloquear un receptor de colesterol intestinal llamado NPC1L1, que se expresa en la Superficie apical de las vellosidades del intestino delgado proximal. Como Monoterapia, logra reducciones de colesterol de 18% aproximadamente, pero se usa Asociado a Simvastatina o Atorvastatina, con lo que se logra potenciar el efecto de ambos medicamentos. Al parecer tiene pocos efectos secundarios y se ha informado la aparición de angioedema o elevación de la creatina kinasa en forma muy ocasional. Ambos efectos secundarios cedieron al suspender el medicamento. Cuadro 9 Si no se alcanza la meta terapéutica del LDL se debe intensificar el tratamiento. El mayor obstáculo para mejorar el control lipídico es la inercia clínica. Cuadro 10 Si los triglicéridos (TG) exceden 400 mg/dl, el LDLc no debe calcularse con simple criterio (LDLc = Colesterol total - HDLc - TG/5) sino determinarse con una medición directa. El colesterol no HDL conviene como blanco secundario cuando los TG se encuentran entre mg/dl. La meta de Colesterol no HDL es 30 mg/dl más alta que la meta de LDL colesterol. El colesterol no HDL se calcula con la fórmula:

10 Página 10 Colesterol no HDL = Colesterol total - HDL colesterol Cuadro 13 En la consulta deben incluirse referencias acerca de los factores que contribuyen a la no adherencia a la medicación incluyendo reacciones adversas, subestimación del tratamiento de enfermedades crónicas o asintomáticas, depresión, trastornos cognitivos, complejos regímenes de tratamiento y limitaciones financieras. Cuadro 14 La evaluación ante triglicéridos elevados incluye la investigación de hipotiroidismo y diabetes y la consideración de causas secundarias. También debe considerarse el empleo de fibratos o ácido nicotínico aunque existe considerable controversia acerca del beneficio de la medicación. Si los TG superan 500 mg/dl las drogas que los descienden deben ocupar la primera línea. Los niveles de glucemia no controlados contribuyen a la hipertrigliceridemia y deben controlarse antes de decidir el tratamiento de la hipertrigliceridemia.