Regímenes anestésicos para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria

Transcripción

1 Cómo citar la revisión:. Regímenes anestésicos para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes La cirugía ambulatoria consiste en el ingreso de pacientes seleccionados al hospital para ser sometidos a un procedimiento quirúrgico planificado, los cuales vuelven a su hogar en el mismo día. Un régimen anestésico consiste generalmente en una combinación de un ansiolítico, un agente de inducción, un agente de mantenimiento, un método de mantenimiento de las vías respiratorias (mascarilla laríngea versus intubación endotraqueal) y un relajante muscular. El efecto de la anestesia puede continuar después de la finalización de la cirugía y puede retrasar el alta. Se han sugerido diversos regímenes anestésicos para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. Objetivos Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes regímenes anestésicos (riesgo de mortalidad y morbilidad, medidas de recuperación después de la cirugía) en pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library (número 10, 2013), MEDLINE (PubMed) (1987 hasta noviembre 2013), EMBASE (OvidSP) (1987 hasta noviembre 2013), Science Citation Index Expanded (ISI Web of Knowledge) (1987 hasta noviembre 2013), LILACS (Virtual Health Library) (1987 hasta noviembre 2013), metaregister of Controlled Trials ( (noviembre 2013), World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) portal (noviembre 2013), y en ClinicalTrials.gov (noviembre 2013). Criterios de selección Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que comparaban diferentes regímenes anestésicos durante la colecistectomía laparoscópica electiva ambulatoria (de forma independiente del idioma o el estado de publicación). Obtención y análisis de los datos Dos autores, de forma independiente, evaluaron los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos. Se calculó el cociente de riesgos, el cociente de tasas o la diferencia de medias con intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis por intención de tratar o con datos disponibles. Resultados principales Se incluyeron 11 ensayos con 1069 participantes en riesgo anestésico bajo. El tamaño de la muestra varió de 40 a 300 participantes. Se incluyeron 23 comparaciones. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. No fue posible realizar un metanálisis debido a que no hubo dos ensayos que incluyeran la misma comparación. Los resultados primarios fueron la mortalidad perioperatoria, la morbilidad grave y la proporción de pacientes que fueron dados de alta en el mismo día. No hubo muertes perioperatorias ni eventos adversos graves en ninguno de los grupos en el único ensayo que reveló esta información (0/60). No hubo pruebas claras de una diferencia en la proporción de pacientes que fueron dados de alta en el mismo día entre ninguna de las comparaciones. En términos generales, 472/554 pacientes (85%) incluidos en esta revisión fueron dados de alta como pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. Los resultados secundarios incluyeron los reingresos al hospital, la calidad de vida relacionada con la salud, el dolor, el retorno a las actividades y el retorno al trabajo. No hubo pruebas claras de una diferencia en los reingresos al hospital en el plazo de los 30 días en la única comparación en la cual se informó este resultado. Se informó un reingreso en los 60 pacientes (2%) en los que se evaluó este resultado. En ninguno de los ensayos se informó la calidad de vida. No hubo pruebas claras de una diferencia en la intensidad del dolor, medida con una escala analógica visual, entre los comparadores en el único ensayo que informó la intensidad del dolor entre las cuatro y ocho horas después de la cirugía. Los tiempos para volver a la actividad y volver al trabajo no se informaron en ninguno de los ensayos. Conclusiones de los autores Actualmente, no hay pruebas suficientes para establecer la conclusión de que se prefiere un régimen anestésico para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria sobre otro. Sin embargo, los datos son escasos (o sea, hubo pocos ensayos bajo cada comparación y los ensayos tuvieron pocos participantes) y se necesitan ensayos aleatorios adicionales bien diseñados en bajo riesgo de sesgo y con el poder estadístico adecuado para medir las diferencias en los resultados clínicamente importantes y determinar el régimen anestésico óptimo durante la colecistectomía laparoscópica ambulatoria, uno de los procedimientos más frecuentes realizados en el mundo occidental. Resumen en términos sencillos Regímenes anestésicos para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria Antecedentes Aproximadamente 50 a 250 de cada 1000 adultos en el mundo occidental tienen cálculos biliares. De cada 100 pacientes con cálculos biliares, dos a cuatro de los mismos presentan síntomas como dolor en el abdomen superior. Este trastorno se trata mediante la extracción quirúrgica de la vesícula biliar a través de una cirugía mínimamente invasiva, un procedimiento que se conoce como colecistectomía laparoscópica. Es posible realizar la cirugía y permitir que el paciente vuelva a su hogar en el mismo día ( cirugía ambulatoria ). Durante la cirugía, el paciente recibe una diversidad de fármacos para permitir que permanezca inconsciente durante el procedimiento realizado, para aliviar el dolor y relajar los músculos (con objeto de permitir que el cirujano tenga una visión y acceso adecuados). Estos procedimientos juntos son denominados régimen anestésico. Se han sugerido muchos regímenes anestésicos diferentes para su uso en la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. Se intentó encontrar el mejor régimen anestésico mediante la realización de una búsqueda minuciosa en la bibliografía para obtener ensayos controlados aleatorios, informados hasta noviembre de Características de los estudios Se incluyeron 11 ensayos con 1069 pacientes en esta revisión. La mayoría de los participantes de los ensayos presentaron un riesgo anestésico bajo. Resultados clave No hubo muertes o complicaciones graves en el único ensayo que reveló esta información. En términos generales, el 85% de los pacientes (472/554) fueron dados de alta como pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria y un 2% de los pacientes (1/60) necesitaron el reingreso al hospital. Las razones por las que no se dio de alta a los pacientes como pacientes sometidos a procedimientos ambulatorios no se describieron de forma detallada en los ensayos. 2

3 La razón del reingreso fue la fiebre que se presentó en el paciente y que posteriormente se resolvió de forma espontánea sin ningún tratamiento. En ninguno de los ensayos se informó la calidad de vida. No hubo pruebas claras de una diferencia en las medidas de la intensidad del dolor entre ninguna de las comparaciones. Los tiempos para volver a la actividad diaria de rutina y al trabajo no se informaron en ninguno de los ensayos. Actualmente no hay pruebas para apoyar un régimen anestésico para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria sobre otro. Calidad de la evidencia Todos los ensayos tuvieron elementos que tendieron a reducir la confianza en la exactitud de los resultados. Se incluyeron pocos pacientes en cada comparación, lo cual puede resultar en una oportunidad considerable de llegar a conclusiones erróneas. Investigación futura Se necesitan ensayos controlados aleatorios diseñados para disminuir el riesgo de establecer conclusiones equivocadas y determinar el mejor régimen anestésico para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria, uno de los procedimientos realizados con mayor frecuencia en el mundo occidental. Antecedentes Descripción de la condición Aproximadamente 50 a 250 de cada 1000 adultos en el mundo occidental tienen cálculos biliares (Bates 1992; GREPCO 1984; GREPCO 1988; Halldestam 2004). Sólo un 2% a un 4% de los pacientes con cálculos biliares presentan síntomas como cólicos biliares (dolor), colecistitis aguda (inflamación), ictericia obstructiva o pancreatitis por cálculos biliares en el plazo de un año (Attili 1995; Halldestam 2004). Por lo tanto, uno a 10 de cada 1000 adultos en el mundo occidental presenta síntomas relacionados con los cálculos biliares cada año. Existen diferencias regionales en las tasas de colecistectomías (Mjäland 1998). Cada año, se realizan aproximadamente de colecistectomías en los EE.UU. (Dolan 2009), que tienen una población de aproximadamente de personas (Census Bureau de los EE.UU.). La colecistectomía laparoscópica es actualmente el método de colecistectomía preferido (Ballal 2009; Dolan 2009; Harboe 2010). El procedimiento generalmente se realiza de forma ambulatoria y la morbilidad es mínima. Sin embargo, ocurren muertes en el período perioperatorio (generalmente en el plazo de los 30 días) después de la colecistectomía laparoscópica en alrededor del 0,1% al 0,5% de los pacientes (Dolan 2009; Giger 2011; Scollay 2011). Los principales factores predisponentes para la mortalidad son la lesión del conducto biliar y la edad muy avanzada en pacientes con comorbilidades (Giger 2011; Scollay 2011). La cirugía ambulatoria se define como el ingreso de los pacientes seleccionados al hospital para ser sometidos a un procedimiento quirúrgico planificado y que retornan a su hogar en el mismo día (Department of Health 2002); es una entidad diferenciada de la colecistectomía con estancia hospitalaria de una noche, que a veces puede ser de menos de 24 horas. Aproximadamente un 10% a un 30% de los pacientes programados para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria no pueden ser dados de alta como pacientes ambulatorios (Gurusamy 2008; Vaughan 2013). El dolor, las náuseas y los vómitos posoperatorios son las razones principales del fracaso del alta hospitalaria en los pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria y con estancia hospitalaria de una noche (Gurusamy 2008; Vaughan 2013). Otras razones del fracaso del alta hospitalaria incluyen temas de organización, razones relacionadas con el procedimiento quirúrgico como la conversión a la colecistectomía abierta o la lesión del conducto biliar (Gurusamy 2008; Vaughan 2013). Descripción de la intervención Un régimen anestésico ideal para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria es un anestésico seguro que reduzca la ansiedad, que haga que el paciente permanezca inconsciente durante el procedimiento, presente una acción breve para que la recuperación de las funciones motoras y cognitivas sea rápida y no tenga ningún efecto adverso que pueda causar el retraso en el alta. En la práctica, la anestesia para este procedimiento incluye la combinación de un agente de inducción, un agente de mantenimiento, un método de mantenimiento de las vías respiratorias (mascarilla laríngea versus intubación endotraqueal) y un relajante muscular y un opioide intraoperatorio de acción breve del cual se espera un efecto sólo durante la cirugía. Por lo tanto, un régimen anestésico es una intervención compleja con componentes múltiples. La anestesia puede ser mantenida con anestesia por inhalación (generalmente después de la inducción con un agente intravenoso) o puede ser anestesia intravenosa total durante la cual no se utiliza anestesia por inhalación para el mantenimiento (Elcock 2002; Elliott 2003; White 2009a). De qué manera podría funcionar la intervención Los diferentes regímenes anestésicos presentan diferente aceptabilidad y perfiles de recuperación por parte del paciente. Por ejemplo, el desflurano puede dar lugar a una recuperación más rápida que el sevoflurano aunque puede asociarse con más episodios de tos (White 2009a). Se encontró que el sevoflurano se asoció con más problemas cardíacos, respiratorios y náuseas que el isoflurano (Elcock 2002). La anestesia intravenosa total por inducción con propofol y mantenimiento con propofol es otro régimen anestésico posible (Elliott 2003). La aceptabilidad y los perfiles de recuperación del paciente también pueden variar según los trastornos médicos preexistentes del paciente. El mejor régimen anestésico es el que presenta la menor cantidad de efectos adversos que son importantes para el paciente y que permite completar la intervención quirúrgica como un procedimiento ambulatorio. Por qué es importante realizar esta revisión El aumento de la proporción de pacientes dados de alta como pacientes ambulatorios luego de la colecistectomía laparoscópica tiene implicaciones enormes para el paciente y el financiador de asistencia sanitaria. Actualmente no hay consenso en cuanto al régimen anestésico más apropiado para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. No existen revisiones sistemáticas sobre este tema. Esta revisión puede ayudar en la formulación de regímenes anestésicos ambulatorios para la colecistectomía laparoscópica. Objetivos Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes regímenes anestésicos (riesgo de mortalidad y morbilidad, medidas de recuperación después de la cirugía) en pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios 3

4 Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios (ECA), independientemente del cegamiento, el idioma, el estado de la publicación o el tamaño de la muestra. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios (p.ej. asignación por fecha de nacimiento, día de la semana, etc.) y los estudios no aleatorios debido a que no tienen en cuenta el sesgo de selección. Tipos de participantes Se incluyó a pacientes programados para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria de forma independiente de la edad del paciente y de si el procedimiento se realizó en un ámbito de atención secundaria o terciaria. Por lo tanto, se incluyó sólo a los pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica electiva en esta revisión. Se incluyeron estudios con criterios de inclusión más amplios de los pacientes pero en los que los resultados de los individuos aptos para el estudio se informaban por separado. Tipos de intervenciones Se incluyó la comparación de un régimen anestésico con otro. Un régimen anestésico se consideró como una combinación de un agente de inducción, un agente de mantenimiento, un método de mantenimiento de las vías respiratorias (mascarilla laríngea versus intubación endotraqueal), un relajante muscular y un opioide intraoperatorio de acción breve del cual se espera un efecto sólo durante la cirugía. Los estudios se incluyeron cuando al menos uno de los componentes múltiples de la intervención compleja era diferente entre los grupos de comparación. Se aceptaron las comparaciones de diferentes métodos de administración del mismo agente (incluida la vía, la frecuencia, o el momento adecuado) o de diferentes dosis del mismo agente. Se excluyeron los estudios en los cuales un opioide de acción prolongada se usó de forma preoperatoria o intraoperatoria. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales Mortalidad perioperatoria (durante la cirugía o en el plazo de los 30 días desde la cirugía). Eventos adversos graves (morbilidad perioperatoria como lesión del conducto biliar, colecciones intrabdominales que requieren intervención u observaciones adicionales en el plazo de los 30 días). Se utilizó la definición de eventos adversos graves de la International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use - Good Clinical Practice (ICH-GCP) (ICH-GCP 1996). Se definieron los eventos adversos graves como cualquier evento que aumentara la mortalidad; fuera potencialmente mortal; requiriera la hospitalización del paciente; resultara en una discapacidad persistente o significativa; o cualquier evento médico importante que pueda haber puesto en peligro al paciente o requerido una intervención para evitarlo (ICH-GCP 1996). Esta información se obtuvo y se analizó como un resultado compuesto. Proporción dada de alta en el mismo día. Se aceptó la definición de cirugía ambulatoria del Department of Health del Reino Unido, o sea, la cirugía ambulatoria es el ingreso de pacientes seleccionados al hospital para ser sometidos a un procedimiento quirúrgico planificado, y que retornan a su hogar en el mismo día (Department of Health 2002). Se consideró que los participantes dados de alta en el mismo día habían desarrollado el resultado aun cuando ingresaran nuevamente de forma posterior (en el mismo día o un día posterior). Dichos pacientes se incluyeron en el resultado reingresos al hospital relacionados con la intervención quirúrgica o la anestesia utilizada para la cirugía. Medidas de resultado secundarias Reingresos al hospital relacionados con la intervención quirúrgica o la anestesia utilizada para la cirugía (en el plazo de los 30 días) Dolor (puntuaciones de la escala analógica visual [EAV] entre cuatro y ocho horas). El anterior es el plazo durante el cual se da de alta a la mayoría de los pacientes sometidos a las colecistectomías laparoscópicas ambulatorias (Gurusamy 2008; Vaughan 2013) Calidad de vida relacionada con la salud del paciente (según lo definido por los autores) en el plazo de una semana y al mes Retorno a la actividad normal (p.ej., posibilidad de cuidarse a sí mismo) Retorno al trabajo Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales Esta revisión sistemática comparó la seguridad y la efectividad de diferentes regímenes anestésicos para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. No fue posible realizar un metanálisis debido a que no hubo dos ensayos que incluyeran la misma comparación. Es probable que lo anterior refleje el gran número de regímenes disponibles posibles para probar. En un ensayo pequeño, no se observó mortalidad por todas las causas a corto plazo ni eventos adversos graves. No hubo pruebas claras de una diferencia en la proporción dada de alta en el mismo día, el número de reingresos o las puntuaciones de dolor en la escala analógica visual entre cualquiera de las intervenciones comparadas en esta revisión. La calidad de vida relacionada con la salud, los tiempos para volver a la actividad y volver al trabajo no se informaron en ninguno de los ensayos. Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Esta revisión incluyó a pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria electiva, que es la opción de tratamiento deseada de forma predominante para los cálculos biliares sintomáticos. Por lo tanto, esta revisión es aplicable a la mayoría de los pacientes sometidos al procedimiento. La revisión incluye principalmente a pacientes en riesgo anestésico bajo y es aplicable sólo a dichos pacientes. No hubo mortalidad por todas las causas a corto plazo en ninguna de las comparaciones, lo cual es de esperar debido a las tasas bajas de mortalidad en la colecistectomía laparoscópica, 0,1% a 0,5% de los pacientes (Dolan 2009; Giger 2011; Scollay 2011) y debido a que los ensayos incluidos en esta revisión seleccionaron a pacientes adecuados para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. Es probable que dichos pacientes presenten un riesgo quirúrgico bajo y que en consecuencia sobrevivan a cualquier complicación si desarrollaran alguna. No hubo diferencias significativas en los eventos adversos graves en la única comparación que informó este resultado (Raeder 1998). En promedio, menos del 1% de los pacientes sometidos a anestesia ambulatoria presenta eventos adversos graves (Chung 1999) y menos del 1% de los pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica presentan eventos adversos graves (Duca 2003). Aunque no se conoce la proporción de pacientes con eventos adversos graves durante o después de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria, es probable que sea menor que un 1% basado en la información anterior. Entonces, el tamaño de la muestra incluido en los en- 4

5 sayos podría ser demasiado pequeño para detectar una diferencia en los eventos adversos graves. Para detectar una disminución del 0,2%, del 1% al 0,8% (reducción del riesgo relativo del 20%), en los eventos adversos graves después de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria en pacientes seleccionados cuidadosamente para ser sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria con un error de falso positivo del 5% y un error de falso negativo del 20% (poder estadístico del 80%), se necesitan aproximadamente pacientes. Es poco probable que se realice un ensayo que incluya a pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes dados de alta como pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria en cualquiera de las comparaciones. En términos generales, cerca de un 85% de los pacientes (472 de 554) incluidos en esta revisión fueron dados de alta como pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. Esta proporción es similar a la de los pacientes que fueron dados de alta como pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria en una revisión Cochrane anterior que evaluaba la seguridad y la efectividad de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria (Gurusamy 2008; Vaughan 2013). Sin embargo, hay que señalar que el número de pacientes incluidos en los ensayos es pequeño. Para detectar un aumento del 10%, de un 80% a un 90%, en los pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria, seleccionados tan cuidadosamente y con un error de falso positivo del 5% y un error de falso negativo del 20% (poder estadístico del 80%), se necesitan aproximadamente 440 pacientes. Ninguno de los ensayos de esta revisión incluyó a 440 pacientes o más. Entonces, la ausencia de diferencias observada en los ensayos con respecto a la proporción de pacientes dados de alta como pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria puede deberse a la falta de pruebas del efecto en lugar de a la falta de efecto. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales con el poder estadístico adecuado. No hubo diferencias significativas en los reingresos al hospital en el plazo de los 30 días en la única comparación en la cual se informó este resultado. Se informó un reingreso en los 60 pacientes (2%) en que se evaluó este resultado. Las puntuaciones del dolor (puntuaciones de la EAV) entre las cuatro y ocho horas fueron significativamente inferiores, por diferentes niveles, en tres comparaciones. Ninguno de los ensayos que informaron una diferencia significativa en las puntuaciones del dolor informó la proporción de pacientes dados de alta como pacientes sometidos a la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. El impacto de esta disminución en las puntuaciones del dolor en cuanto a la mejoría de la experiencia de los pacientes tampoco está claro debido a que ninguno de los ensayos informó la calidad de vida de los pacientes. La diferencia mínima clínicamente significativa en las puntuaciones del dolor varía entre 9 mm y 18 mm (Kelly 1998; Kelly 2001; Kendrick 2005; Singer 1998; Todd 1996) en una escala analógica visual (EAV) de 10 cm. No ha habido un estudio de este tipo en el contexto posoperatorio. Ninguno de los ensayos informó retorno a la actividad normal. Un retorno más rápido a la actividad normal disminuirá el número de días de ausencia laboral de los pacientes y potencialmente de sus cuidadores. Calidad de la evidencia La calidad general de las pruebas fue muy baja. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. El cegamiento de los pacientes, los profesionales sanitarios y los evaluadores no se informó en muchos de los ensayos. Además, muchos estudios no informaron los resultados primarios importantes, lo cual dio lugar a la posibilidad de informe de resultado selectivo. Algunos ensayos tuvieron una proporción significativa de abandonos posteriores a la asignación al azar, lo cual introdujo sesgo potencial relacionado con los datos de resultado faltantes. Para reducir el riesgo de sesgo, debe realizarse el cegamiento. Según la intervención, no siempre puede ser posible el cegamiento de los anestesistas involucrados en la atención del paciente aunque en algunas circunstancias puede usarse placebo o una intervención no identificable y un control, si fuera apropiado. Generalmente es posible cegar a los pacientes y a los evaluadores de resultado a los grupos. También se debe proceder con cuidado para asegurar el cegamiento a los grupos de la persona a cargo de dar de alta al paciente o de evaluar si el paciente presenta un evento adverso grave. Los abandonos posteriores a la asignación al azar podrían reducirse al realizar la asignación al azar en el día de la cirugía (la selección puede realizarse antes), y de ese modo podría reducirse el riesgo de sesgo relacionado con los datos de resultado faltantes. No hay ninguna justificación para las pérdidas durante el seguimiento, al menos para la proporción dada de alta como pacientes ambulatorios, debido a que este resultado generalmente se mide dentro de un plazo de cuatro a ocho horas. Cada comparación incluyó sólo un ensayo y los mismos incluían a pocos participantes y pocas medidas de resultado. Este contexto aumenta los riesgos del tipo I así como los errores tipo II (errores aleatorios). No fue posible evaluar la consistencia de los hallazgos debido a la inclusión de sólo un ensayo bajo cada comparación. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Para esta revisión, se siguieron las orientaciones del Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). No hubo restricciones en cuanto al idioma, el estado de publicación o el tamaño de muestra. Dos autores seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y de ese modo se redujeron al mínimo los errores durante la selección. Sin embargo, puede haber muchos ensayos no publicados. No es posible evaluar el sesgo de publicación debido a la inclusión de pocos ensayos en esta revisión. Se utilizó la mediana para el análisis cuando la media no estaba disponible y se imputó la desviación estándar a partir de los valores de p de acuerdo a las fórmulas declaradas en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones. Esta imputación de la desviación estándar puede haber introducido sesgo. Sin embargo, la alternativa a este enfoque es pasar por alto la información disponible lo cual habría introducido un sesgo aun mayor. Además, el análisis de sensibilidad no demostró diferencias en la importancia de los resultados con y sin los valores imputados. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones No hubo ninguna revisión anterior sobre los regímenes anestésicos en la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. Una revisión sistemática de los regímenes anestésicos para todas las cirugías ambulatorias indicó que la recuperación fue más temprana cuando se utilizó desflurano y sevoflurano en comparación con isoflurano, aunque no hubo diferencias significativas en la disposición para el alta entre los diferentes regímenes anestésicos (Gupta 2004). Esta revisión también halló que no hubo diferencias importantes en el perfil de seguridad de los diferentes agentes anestésicos (Gupta 2004). 5

6 Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar un régimen anestésico para la colecistectomía laparoscópica ambulatoria sobre otro. Implicaciones para la investigación Se necesitan ensayos aleatorios adicionales bien diseñados, con bajo riesgo de sesgo y que incluyan a alrededor de 500 pacientes como mínimo para medir las diferencias en los resultados clínicamente importantes, como la proporción de pacientes dados de alta como casos ambulatorios, con objeto de determinar el régimen anestésico óptimo durante la colecistectomía laparoscópica ambulatoria. Además, la evaluación del costo-eficacia y los resultados como la calidad de vida y el tiempo hasta el retorno al trabajo después de la colecistectomía deben incorporarse en dichos ensayos. 6