Por definición el paciente sospechoso de glaucoma es aquel individuo que en

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1 TRATAMIENTO PARA EL SOSPECHOSO DE GLAUCOMA Introducción Por definición el paciente sospechoso de glaucoma es aquel individuo que en ausencia de daño papilar o campimétrico posee uno o más factores de riesgo que se relacionan con el desarrollo de glaucoma. Una vez que en un paciente con éstas características se observa un daño campimétrico compatible con glaucoma deja de ser un sospechoso y se convierte en un paciente con la enfermedad, iniciándose hasta este momento un tratamiento hipotensor. La ventaja más representativa de un diagnóstico temprano es el establecimiento de un tratamiento oportuno en pacientes cuyos factores de riesgo los hagan más susceptibles de desarrollar la enfermedad o finalmente el descubrimiento de pacientes con glaucoma en el periodo preperimétrico. Sin embargo el paciente con glaucoma preperimetríco, es decir aquel paciente en el que se puede observar un daño estructural mediante tecnología como tomografía retiniana (HRT) o de coherencia óptica (OCT y GDX) que pudiera incluso tener una curva de presión horaria con fluctuaciones se encuentra en un limbo de definiciones en las cuales actualmente lo excluyen de un glaucoma como tal por la ausencia de daño campimétrico pero que con las características previamente mencionadas y la suma de otros factores de riesgo dependiendo de

2 cada caso en particular lo colocan en una etapa inicial en el desarrollo de la enfermedad y que por lo tanto el establecimiento de un tratamiento oportuno pudiera preservar el campo visual y la calidad de vida del paciente. Tipos de sospechoso de glaucoma Dentro de la sospecha de glaucoma se pueden mencionar dos tipos principales relacionados con la etiología del glaucoma y que por lo tanto como el mecanismo de glaucoma es diferente el establecimiento de un tratamiento oportuno en cada caso será también diferente. Estos dos tipos principales de sospechosos están en relación a los dos tipos principales de glaucoma, el glaucoma primario de ángulo abierto y el glaucoma primario de ángulo cerrado. Se estima que para el año 2010 existirán en el mundo alrededor de 44.8 millones de personas con glaucoma primario de ángulo abierto y 15.7 millones con glaucoma de ángulo cerrado. (1) Debido a estas cifras es muy importante que el oftalmólogo reconozca los principales factores de riesgo y dentro de estos factores de riesgo se definan cuales son aquellos que tienen un peso mayor en orden de determinar cuales son los pacientes sospechosos que ameriten el establecimiento de un tratamiento temprano.

3 Factores de riesgo, que definen al sospechoso de glaucoma Sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado El sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado debe de considerarse en un rubro aparte al de primario da ángulo abierto ya que las características anatómicas y fisiológicas de estos pacientes son las que los colocan en un riesgo incrementado de padecer la enfermedad. De igual manera podemos definir al sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado como aquel paciente que tiene uno o más factores de riesgo general, anatómico, fisiológico o farmacológico en ausencia de un daño campimétrico. Dentro de los factores de riesgo generales destacan el antecedente heredofamiliar de glaucoma de ángulo cerrado en especial de ascendencia directa, la edad y el sexo. La edad media varía entre los años (e incluso cerca de los 60 años) según la literatura que se lea; es una enfermedad en la que el sexo femenino tiene dos veces mayor frecuencia de ángulos ocluibles y que por lo tanto el glaucoma primario de ángulo cerrado se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino (2).

4 Existen también factores de riesgo anatómico, de estos el que tiene mayor correspondencia con la enfermedad es la profundidad de la cámara anterior que generalmente en estos pacientes es un milímetro menor que en ojos normales, de igual manera una profundidad de cámara anterior igual o menor de 1.5 mm tiene una correspondencia con 75% de glaucoma primario de ángulo cerrado. La disminución en la profundidad de la cámara anterior en estos pacientes va de la mano de un aumento del eje antero-posterior del cristalino, que en el glaucoma primario de ángulo cerrado es 0.6 mm más grueso comparado con ojos normales acompañado también de un desplazamiento anterior secundario a laxitud zonular y a un aumento en el radio de curvatura de hasta 2.33 milímeros. La mejor manera de identificar a un paciente sospechoso de glaucoma primario de ángulo cerrado es la realización de una gonioscopía adecuada ya que la detección de un ángulo ocluible es otro factor de riesgo para desarrollar glaucoma de ángulo cerrado; se considera un ángulo ocluible al ojo contralateral sano en un paciente con ataque agudo de ángulo cerrado (3) y cuando en un paciente sin historia previa de ataque agudo se observen mediante gonioscopía menos de 180º de trabéculo (4); sin embargo en un paciente sin historia previa de ataque agudo de ángulo cerrado es difícil pronosticar una oclusión angular a pesar de la exploración mediante gonioscopía, ya que el aumento de la presión intraocular tras la midriasis farmacológica puede darse en ángulos abiertos y no todos los ángulos cerrados tienen un incremento de la misma. (5)

5 La presión intraocular en el paciente sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado juega también un papel muy importante ya que ésta puede encontrarse en límites normales aún ante la presencia de un cierre angular por sinequias, gracias al funcionamiento del trabéculo no cerrado. Cuando el trabéculo restante es incapaz de mantener un flujo de salida adecuado del humor acuoso se elevara la presión intraocular y de persistir esta presión elevada se producirá un daño en el nervio óptico con su correspondiente daño campimétrico implantándose así un glaucoma primario de ángulo cerrado. De igual manera una presión intraocular por arriba de los 20 mmhg en un paciente con un ángulo ocluible debe considerarse como anormal en ausencia de daño papilar o campimétrico. Dentro de la exploración un aspecto muy importante es el de la oftalmoscopia con especial interés en los datos que sugieran una alteración a nivel de la cabeza del nervio. La exploración de la papila debe realizarse con una descripción detallada como se menciona mas adelante el sospechoso de glaucoma de ángulo abierto. De igual manera la presencia de daño campimétrico compatible con glaucoma deja el término de sospecha de glaucoma de ángulo cerrado a un lado. Factores de riesgo farmacológico: El uso de ciertos fármacos tópicos como sistémicos debe alertar al oftalmólogo de un posible cierre angular progresivo o incluso agudo, con mayor frecuencia este último con bloqueo pupilar. Dentro de

6 los fármacos oftalmológicos que pueden enmascarar un bloqueo pupilar progresivo están los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los betabloqueadores, los pacientes glaucomatosos que estén recibiendo un tratamiento farmacológico con estos fármacos deben revisarse mediante gonioscopía de manera regular con el fin de detectar un cierre angular progresivo enmascarado por el efecto de estos fármacos supresores de la producción del humor acuoso (6). El riesgo de desencadenar un bloqueo pupilar después de una midriasis farmacológica es de 1 en 3000 pacientes dilatados con tropicamida 0.5% y fenilefrina al 0.5%, aunque es un riesgo bajo la dilatación farmacológica debe realizarse con precaución en especial en aquellos pacientes que presenten un ángulo ocluible. Dentro de otros fármacos de uso tópico está también el yoduro de fosfolina. Dentro de los fármacos de uso sistémico que ocasionan un ángulo cerrado están anticonvulsivantes como el topiramato y cualquier paciente que use antihistaminérgicos y aminas simpáticas por lo general. Tratamiento del sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado El tratamiento profiláctico por excelencia para el sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado es la realización de una iridectomía periférica. Sin embargo su empleo como profilaxis continúa siendo controversial y debe depender entre otras cosas de la historia natural de estos ángulos. En el estudio de Vellore, 1 de nueve ojos sospechosos de glaucoma de ángulo cerrado que recibieron iridotomía

7 periférica con laser progresó a glaucoma primario de ángulo cerrado, por otra parte en el grupo control que no recibió iridotomía 7 de 19 progresaron a glaucoma primario de ángulo cerrado. Este resultado no fue estadísticamente significativo, sin embargo asumiendo que la iridotomía periférica es 100% efectiva el número necesario a tratar para prevenir la progresión hacia glaucoma de ángulo cerrado es de 4. Gráfica 1 Gráfica 1: Progresión entre pacientes con iridotomía y sin iridotomía En el caso especial del ojo contralateral del paciente con ataque agudo de ángulo cerrado es indicativo de iridotomía profiláctica ya que estos ojos tienen un alto riesgo de desencadenar un bloqueo pupilar (entre el 50 y el 75%). Otro factor de riesgo muy importante que debe tomarse en cuenta para la realización de una iridotomía profiláctica es la profundidad de la cámara anterior, en especial cuando

8 es menor o igual de 1.5 mm ya que estos ojos se relacionan a la presencia de glaucoma primario de ángulo cerrado en el 75% de los casos. La presión intraocular por arriba de 21 mmhg en presencia de un ángulo ocluible en donde se vea solo 90 grados o menos del trabéculo es también indicativo de una iridotomía en especial cuando se asocia a una excavación mayor de 0.6. Actualmente las indicaciones para una iridotomía con láser de yag continúan siendo las que se resumen en la tabla 3. Factores de riesgo como la edad, el sexo, la hipermnetropía y pruebas estructurales y funcionales anormales pero no diagnósticas ameritan observación y la realización de una gonioscopía periódica. El tratamiento para el sospechoso de glaucoma de ángulo cerrado lo resumimos en la figura 1. Sospechoso de glaucoma de ángulo abierto Dentro de los factores de riesgo más importantes para desarrollar glaucoma se encuentran la presión intraocular alta y el antecedente heredofamiliar positivo, especialmente en aquellos pacientes que tienen ascendencia africana o bien el antecedente de madre, padre o hermanos con glaucoma (7-10). Existen otros

9 factores como, fluctuaciones en la presión intraocular durante la curva de presión, una excavación papilar amplia ó asimetría papilar, el grosor corneal central, miopía mayor de 6 dioptrías, edad mayor de 60 años, hemorragia en astilla y algunas características oculares que pueden poner al paciente en una predisposición a padecer glaucomas secundarios de ángulo abierto como lo son el síndrome de pseudoexfoliación, el síndrome de dispersión pigmentaria, trauma ocular y uso de esteroides (11). Estos factores de riesgo se resumen en la figura 1. Figura 1: Diagrama de flujo para tratamiento del paciente con sospecha de glaucoma de ángulo abierto

10 De igual manera pacientes con enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, insuficiencia venosa profunda, migraña e incluso enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico se pueden considerar también como factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Presión intraocular alta: Es decir aquella que se encuentra en un valor estadístico por arriba de los 20 mmhg, coloca al paciente en una situación de riesgo muy especial, actualmente a pesar de los adelantos tecnológicos y del desarrollo de nuevos instrumentos cada vez más precisos para la toma de la presión intraocular (como lo son el tonómetro de PASCAL y el Analizador de Respuesta Ocular) la toma de ésta mediante el tonómetro de aplanación de Goldamann continúa siendo debido a su disponibilidad y precio el arma más accesible para la toma de la presión intraocular y por lo tanto es el instrumento contra el cual se compara la nueva tecnología. A pesar de su uso generalizado la tonometría de aplanación mediante Goldmann tiene algunos factores de corrección, dentro de estos el más importante es el grosor corneal central(12). El tonómetro de Goldmann fue calibrado para tomar presiones intraoculares con un grosor corneal de 520 micras, en córneas más gruesas o más delgadas a las 520 micras la presión intraocular puede sobrestimarse o subestimarse respectivamente. Aunque no existe una formula aceptada mundialmente para hacer la corrección de la presión intraocular la más

11 usada en nuestro servicio es la de corregir 1 mmhg por cada 30 micras. Restando en grosores por arriba de las 520 micras y sumando por debajo de esta cifra. Se considera una presión sospechosa aquella ya corregida que se encuentre por arriba de 20 mmhg en aquel paciente que no tiene daño estructural ni campimétrico, o incluso presiones cercanas a esta a la que se le puedan sumar otros factores de riesgo como una excavación papilar amplia, asimetría papilar, antecedentes familiares positivos etc. Fluctuaciones en la presión intraocular: Para muchos la realización de un curva de presión horaria es la principal herramienta diagnóstica en el sospechoso de glaucoma y el mejor método para el diagnóstico precoz del glaucoma(13). Cuando en una curva de presión horaria de 7 medidas durante el día iniciando a las 6:00 hrs en la cama del paciente y terminando a las 24:00 hrs valores para la media diaria mayores de 19 mmhg y de 2.1 mmhg para la variabilidad diaria deben considerarse de alto riesgo aún cuando otros estudios de diagnóstico precoz hayan dado un resultado negativo. Antecedente heredofamiliar de glaucoma: El antecedente de glaucoma en la familia es sumamente importante, entre el % de pacientes con glaucoma tienen antecedentes en la familia. Particularmente de primer grado por lo que es muy importante preguntar si hay antecedentes del padecimiento o ceguera por causa desconocida entre sus consanguíneos ya que el riesgo de glaucoma se

12 incrementa 3.7 veces más para individuos con antecedentes familiares de glaucoma positivos (10). Excavación papilar amplia o asimétrica: Dentro de la exploración clínica ocular un aspecto muy importante es el de la oftalmoscopia con especial interés en los datos que sugieran una alteración a nivel de la cabeza del nervio óptico. La exploración de la papila no debe limitarse a una mera cifra de la excavación de la misma sino a una descripción detallada que se enfoque en aquellos aspectos que resulten en una sospecha alta, incluso de aquellos cambios que para un observador no entrenado pudieran pasarse por alto debido a su sutileza. Dentro de estos aspectos son de importancia fundamental, el tamaño del nervio óptico, su coloración, emergencia vascular, calibre vascular, presencia de calibre vascular disminuido en forma sectorial, presencia de vasos circumlineares, excavación vertical y horizontal, grosor del anillo neurorretiniano siguiendo la regla ISNT, la presencia de escotaduras, palidez sectorial o generalizada, grado y tipo de atrofia peripapilar, presencia o ausencia y características de la lámina cribosa y la presencia de hemorragias en astilla que de presentarse en ausencia de enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial o vasculitis es un signo patognomónico de glaucoma (14). Grosor corneal central: Bajo la perspectiva actual de los resultados del estudio de tratamiento de la hipertensión ocular conocido por sus siglas en ingles como

13 OHTS (12), se encontró que en aquellos pacientes con córneas por debajo de las 550 micras tienen un riesgo incrementado en padecer la enfermedad, incluso córneas con un grosor menor a la cifra mencionada desarrollan glaucoma con PIO aparentemente más bajas. Miopía alta: La miopía, es un factor de riesgo conocido, asociado con glaucoma, particularmente en individuos con más de 6 dioptrías (15). Es común en estos pacientes, dadas su características anatómicas, encontrar un área de disco grande, una excavación amplia y una rotación del eje vertical de la papila (papila oblicua), que dificulta una evaluación minuciosa. Enfermedades sistémicas: Enfermedades como la hipotensión arterial, se encuentra asociada con la aparición y progresión de daño por glaucoma, en especial en aquellos pacientes hipertensos en lo cuales una sobre medicación en el tratamiento de la hipertensión puede conllevar hipotensión arterial; los episodios de choque hipotensivo, trauma, cirugía vascular o hemorragia masiva, son potencialmente perjudiciales en la irrigación de la cabeza del nervio óptico. La presencia de fenómenos vasoespásticos, locales o periféricos, tales como migraña y síndrome de Raynaud se relaciona con la presencia de glaucoma de tensión normal. Igualmente la presencia de enfermedad cardiovascular y de hipertensión arterial son una asociación mencionada con este tipo de glaucoma.

14 En el caso de la diabetes mellitus estudios recientes (16-19) cuestionan su presencia como factor de riesgo, e incluso se cataloga como un factor de protección. Sin embargo la lógica y siendo la diabetes mellitus una enfermedad con un blanco microvascular muy importante observándose por la microangiopatia diversa que ocasiona la hipergluucemia crónica, no sólo a nivel ocular; se hace difícil pensar, que ésta microangiopatía no afecte de manera selectiva a la cabeza del nervio óptico. Campos visuales: Como ya se ha mencionado en el sospechoso de glaucoma el campo visual es normal, es decir se observa una ausencia de los defectos campimétricos típicos de glaucoma como lo son: defectos paracentrales, aumento en la mancha ciega, escalón nasal, escotoma arqueado en el área de Bjerrum o cualquiera de la suma de estos. A pesar de esta ausencia debe recordarse que un campo normal no descarta la presencia de glaucoma. Los defectos de la capa de fibras nerviosas preceden a las alteraciones del campo visual, incluso hasta siete años antes de presentarse, por lo que es necesario en un paciente con sospecha de glaucoma alta realizar estudios que puedan hacer un diagnóstico precoz de la enfermedad como la tomografía de coherencia óptica (OCT) o la tomografía retiniana de Heidelberg (HRT). Hasta aquí hemos mencionado los principales factores de riesgo en el sospechoso de glaucoma de ángulo abierto, y podemos dividir aquellos factores que tienen mayor peso o que su relación con la enfermedad es más estrecha y aquellos que

15 no, obteniendo dos tipos de sospechosos de glaucoma, los de bajo riesgo y los de alto riesgo. Tabla 1. Tratamiento del sospechoso de glaucoma de ángulo abierto La decisión de tratar al paciente sospechoso de glaucoma es delicada y compleja, y depende de factores, oculares, sistémicos, psicológicos y sociales. Por lo general la desición de iniciar tratamiento se fundamenta en dos aspectos principales: Cuando el riesgo de desarrollar daño glaucomatoso sea inminente debido al nivel de PIO, Fluctuaciones en la curva de presión horaria, antecedente heredofamiliar y estudios estructurales limítrofes y cuando ante el conocimiento del paciente de la naturaleza irreversible del glaucoma, éste prefiere no correr el mínimo riesgo de desarrollar glaucoma Nosotros proponemos el siguiente esquema de tratamiento para el sospechoso de glaucoma de ángulo abierto, basándose en el peso de los factores de riesgo de manera individual como su conjunto. Como se ha mencionado existen factores de riesgo alto y factores de riesgo bajo, esto nos orienta a tener un mayor cuidado en aquellos pacientes con sospecha de glaucoma que posean factores de riesgo alto, como lo son presión intraocular por arriba de 21 mmhg, curva de presión horaria positiva, excavación papilar mayor a 0.6, antecedente heredofamiliar, pruebas estructurales anormales y campos visuales anormales.

16 De todos estos factores de riesgo el más importante es el de la presión intraocular alta, este factor de riesgo es el único que por sí solo puede ser indicativo de iniciar tratamiento hipotensor, ya que se ha demostrado en estudios en animales que presiones intraoculares por arriba de los 25 mmhg alteran el flujo sanguíneo y axoplasmico a nivel del nervio óptico; de tal manera que el hallazgo de una presión intraocular corregida de más de 25 mmhg es indicativo de iniciar tratamiento hipotensor tomando encuentra que la historia de la enfermedad inicia con presiones intraoculares altas o bien con picos de presión alta durante la madrugada. Lo cual nos hace colocar en el siguiente peldaño a la curva de presión horaria, que a pesar que es un método diagnóstico algo impráctico arroja mucha información en especial cuando se busca un glaucoma incipiente; también en aquellos pacientes que encontremos una presión intraocular alta o variaciones de la presión intraocular por arriba de 2.1 mmhg en la curva horaria es indicativo de iniciar tratamiento hipotensor y realizar un seguimiento con estudios estructurales como el HRT, OCT y GDX así como funcionales que detecten un daño incipiente como la tecnología de doble frecuencia. De interés especial es también el observar un estudio confiable de análisis de fibras nerviosas disminuido, en este caso es importante descartar cualquier otra patología retiniana que pudiera estar ocasionando esta alteración. Otros factores de riesgo importantes, o de alto riesgo son el antecedente heredofamiliar, la excavación papilar y campos visuales alterados pero no diagnósticos. Cualquiera de los factores de alto riesgo en asociación con otro es indicativo de iniciar tratamiento hipotensor y un seguimiento

17 adecuado, después de establecer los riesgos y beneficios y una aceptación por parte del paciente. Dentro de los factores de bajo riesgo estan el grosor corneal central, la diabetes mellitus la hipertensión arterial sistémica, miopía mayor a 6 diptrías, la migraña y el vaso espasmo cualquiera de estos en conjunto con uno de los factores de alto riesgo (con excepción de la curva horaria alterada y la presión intraocular por arriba de los 25 mmhg) amerita solo seguimiento con estudios estructurales y funcionales con una perioricidad de 6 meses. En presencia de cualquier factor de riesgo por separado solo ameritara seguimiento con estudios estructurales y funcionales así como una revisión clínica completa y de ser posible documentación fotográfica del nerivo óptico cada año. La decisión esta basada en la evaluación de los factores de riesgo, así como la suma de estos, ya que no será lo mismo un sospechoso de glaucoma en el que solo se observen una excavación papilar de 0.6, regular sin ningún otro dato patológico, con una presión de 10 mmhg e hipertensión arterial, el cual solo requiere de un seguimiento estrecho. Aquel sospechoso que tiene una presión intraocular de 19 mmhg, con antecedente heredofamiliar positivo, con un grosor corneal central de 540 micrias y una papila en 0.8 con aumento de la excavación vertical y pérdida de ISNT, en el cual se encuentran alterados el estudio de análisis

18 de fibras nerviosas pero que tiene unos campos visuales normales y que a pesar de la normalidad de los campos visuales requerirá de tratamiento hipotensor. El tratamiento para el sospechoso de glaucoma de ángulo abierto lo resumimos en la figura 2. Figura 2: Diagrama de flujo para el tratamiento del Sospechoso de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto

19 Bibliografía: 1. Quigley, Broman. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and Br J Ophthalmol; 90: Foster PJ. The epidemiology of primary angle closure and associated glaucomatous optic neuropathy. Semin Ophthalmol, 2002;17(2): Friedman. Who needs an iridotomy? Br J Ophthalmol 2001; 85: Perkins ES. The Bedford glaucoma survey.i. Long-term follow-up of borderline cases. Br J Ophthalmol 1973: 57: Laske MC. The epidemiology of open angle glaucoma: a review. Am J Epidemiol. 1983;118: Lachkar Y, Bouassida W. Drug-induced acute angle closure glaucoma. Curr Opin Ophthalmol, 2007; 18(2): Sommer A, Tielsch JM, Katz J, ett al. Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among white and black Americans. The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol 1991;109: Sommer A, Tielsch JM, Katz J, ett al. Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among white and black Americans. The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol 1991;109: MichellP, SmithW Attebo K, Healey PR. Prevalence of open angle glaucoma in Australia. The Blue Mountains Study. Ophthalmology 1996;103:

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