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1 Código: GP OFT 011 Versión: Relación excavación / disco amplia o que se amplía, a menudo asimétrica entre ambos ojos. 2. Defectos en campos visuales, generalmente nasales, paracentrales o que se extienden nasalmente en forma arcuata a partir de la mancha ciega 3. Presión intraocular alta, generalmente > a 22 mmhg 4. A la gonioscopía, cámara anterior amplia, sin sinequias periféricas anteriores. GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO SIGNOS - La ceja de la excavación puede tener una muesca, y la excavación misma puede estar alargada verticalmente con evidente pérdida de la capa de fibras nerviosas. - Son características grandes fluctuaciones diarias de la PIO (que las mediciones aisladas no detectan), ausencia de edema corneal y ausencia de inflamación ocular. - Glaucoma en el ojo contralateral, antecedentes familiares de ceguera o deterioro visual por glaucoma, diabetes e hipertensión (enfermedad vascular sistémica) raza negra, miopía, edad. FACTORES DE RIESGO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1 - Glaucoma de tensión baja. (Hallazgos propios al glaucoma primario de ángulo abierto pero sin aumento de la presión intraocular.) - Glaucoma crónico de cierre angular. (Hallazgos propios al glaucoma primario de ángulo abierto pero con sinequias periféricas anteriores en la gonioscopía, obstruyendo parte del ángulo de la cámara anterior. Los pacientes con este tipo de glaucoma no presentan el incremento brusco doloroso y súbito de presión intraocular que se ve en el glaucoma agudo de bloqueo angular. Puede sumarse a un glaucoma primario de ángulo abierto. - Glaucoma secundario de ángulo abierto. (Puede ser inducido por el cristalino, inflamatorio, exfoliativo, pigmentario, inducido por esteroides, por anomalía del desarrollo de la cámara anterior, por recesión angular, traumático, síndrome iridocorneal endotelial relacionado con aumento de la presión venosa episcleral (ej. Síndrome de Sturge Weber) y relacionado con tumores intraoculares o alguna otra patología ocular.) - Atrofia óptica. (Tumores quiasmáticos, sífilis, neuropatía óptica isquémica, fñarmacos, trastorno degenerativo o vascular de retina, otros. En estos casos, la presión intraocular no está incrementada, a menos que exista de manera simultánea glaucoma secundario. Estos cuadros se diferencian por palidez mayor del disco óptico que la observada en la excavación y defectos campimétricos característicos. Si además existe excavación, la ceja está igualmente pálida y excavada.)

2 1 EXAMEN Realizar Procedimiento CE 001: ANAMNESIS Indagar sobre: - Antecedentes: Glaucoma o padecimiento ocular conocido? - Antecedente familiar de glaucoma - Traumatismo previo, ojo rojo o inflamado o uso crónico de esteroides. - Problemas médicos, en especial diabetes, hipertensión, asma, insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardiaco. Realizar Procedimiento CE 002, CE 006 y CE 005: AV VL, Vp y ph - Relación excavación / disco amplia o que se amplía, a menudo asimétrica entre ambos ojos. - La ceja de la excavación puede tener una muesca, y la excavación misma puede estar alargada verticalmente con evidente pérdida de la capa de fibras nerviosas Realizar Procedimiento CE 020 y: Oftalmoscopía directa Realizar Procedimiento CE 023: BIOMICROSCOPIA - Hacer un estudio del nervio óptico con el lente de 60 D o de Ruby. - Evaluación gonioscópica del ángulo de cámara anterior. Realizar Procedimiento CE 022: TONOMETRIA 2

3 2 Realizar Diagnóstico sobre los hallazgos. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es evitar mayor excavación y pérdida de campo visual bajando la presión intraocular. a. Pacientes con presión moderadamente alta (22 a 27 mmhg), nervio óptico normal y campo visual normal, pueden considerarse como glaucomas sospechosos, con monitoreo de la PIO y aspecto del nervio óptico varias veces al año y campo visual estrictamente una vez al año. A los pacientes para factores de riesgo para glaucoma, en especial aquellos con antecedentes familiares positivos, se les brinda la opción de tratamiento, en especial si la PIO está en el límite alto de este rango. b. Pacientes con presión intraocular normal, nervios ópticos sospechosos y campos visuales cuestionables o no confiables. Igual que en a. c. A los pacientes con nervios ópticos sugerentes de glaucoma, cambios campimétricos leves a moderados atribuibles a glaucoma, y PIO leve o medaradamente alta, se les inicia un antiglaucomatoso en un solo ojo por un período de 3 a 6 semanas. Después de este lapso, se toma de nuevo la PIO de ambos ojos, de preferencia respetando el horario de la primera toma, y se comparan las mediciones del ojo tratado y no tratado con respecto de las mediciones iniciales previas al tratamiento. La decisión de mantener o descontinuar el tratamiento se basa en si la presión del ojo tratado disminuyó de manera significativa en comparación con el ojo contralateral no tratado. Si hay sospecha de glaucoma en el ojo contralateral no tratado, ambos ojos deben someterse a tratamiento con un fármaco que sea eficaz para ese paciente en particular. d. Pacientes con presión intraocular > a 27 mmhg, independientemente de los cambios en el nervio óptico y los campos, deben ser tratados como en c. con el fin de disminuir el riesgo de pérdida campimétrica por glaucoma. e. Pacientes con excavación del nervio óptico acentuada y presión intraocular muy alta en el momento de la consulta inicial son tratados de manera enérgica mediante múltiples glaucomatosos, aun antes de obtener los campos visuales. No se hace prueba terapéutica si ambos ojos muestran glaucoma avanzado y existe riesgo inminente de pérdida de la visión central. A estos pacientes se les controla con mayor frecuencia que el intervalo típico de 3 a 6 semanas para evaluar el efecto del tratamiento. Si la presión intraocular se controla con medicación multiple, pueden reducirse o eliminarse uno a uno los fármacos para valorar su eficacia antiglaucomatosa. TRATAMIENTO DE INICIO TIPICO TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA TRATAMIENTO DE TERCERA LINEA TRATAMIENTO DE CUARTA LINEA 1. Los bloqueadores beta (ej. Timolol 0.5% 2 veces al día) a menudo reducen la PIO pero no pueden administrarse a pacientes con problemas respiratorios (ej. Asma), con bloqueo cardíaco o con insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Los mióticos (ej. Pilocarpina 4 veces al día) se utilizan a bajas concentraciones en un inicio (ej. 0.5 a 1%) para elevar su poder posteriormente (ej. 4 a 6%). Por lo general son mal tolerados por pacientes < a 40 años debido al espasmo de acomodación que inducen. Los mióticos potentes están contraindicados en pacientes con agujeros retinianos y deben utilizarse con mucha precacución en individuos con riesgo de desprendimientos de retina (ej. Miopes avanzados, áfacos). Están reservados para los pacientes en quienes se demuestra excavación progresiva y pérdida de campo visual bajo medicación tópica máxima. Los medicamentos tópicos se mantienen. 1. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía oral (ej. Acetazolamida 250 mg 4 veces al día), no deben administrarse a pacientes alérgicos a las sulfas y deben evitarse o aplicarse con cuidado en sujetos con antecedentes de cálculos renales de calcio. Ya que estos medicamentos son igualmente diuréticos leves, debe hacerse monitoreo de los niveles de potasio si es paciente toma algún otro diurético. Los efectos como náusea y confusión mental en ocasiones son intolerables. 2. Trabeculoplastia con láser: su eficacia se limita entre uno y cinco años. Efectos adversos mínimos. - Cirugía filtrante antiglaucomatosa (ej. Trabeculectomía). Cualquiera de los siguientes: repetir la cirugía filtrante agregando tratamiento antifibrosis, procedimiento derivativo mecánico, ciclofotocoagulación con YAG láser, ciclodiálisis, ciclocrioterapia.

4 En la educación del paciente hay que tener en cuenta explicarle los hallazgos encontrados, la importancia de la continuidad con el tratamiento y la asistencia a los controles, así como el pronóstico visual. Seguimiento: Los pacientes se controlan a las 3 o 6 semanas de haber iniciado un nuevo medicamento con el fin de evaluar su eficacia; en glaucoma avanzado, el sujeto debe ser revisado con mayor frecuencia. Una vez que la presión intraocular se ha reducido de modo sustancial. Los pacientes son controlados cada 3 a 6 meses, para estudio de presión y de nervio óptico. La gonioscopía se hace 1 vez al año y después de iniciar una nueva concentración de colinérgicos (ej. Pilocarpina). Los campos visuales se realizarán cada 6 a 12 meses. Cada año debe hacerse estudio de fondo de ojo bajo dilatación y si se comprueba avance en el daño glaucomatoso, verificar confiabilidad del paciente en cuanto a su medicación antes de iniciar un tratamiento adicional. El objetivo de este tratamiento adicional es bajar la presión en proporción de 25 a 30% por debajo del límite en el cual ocurrió el daño. Esta presión límite depende de la gravedad del padecimiento y de la velocidad de progresión, por lo que debe controlarse constantemente.

5 MEDICAMENTOS NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL DOSIS OBSERVACIONES Bloqueador beta tópico Timolol 0.5% 2 veces al día No selectivo Levobunol 2 veces al día No selectivo, vida media prolongada Pilocarpina 4 veces al día Directo Adranalina Sol al 0.5 a 2&, 2 veces al día Agonista alfa y beta de tipo mixto Dipivefrina Sol. 0.1% 2 veces al día Profármaco de la adrnalina Bloqueador beta tópico Timolol 0.5% 2 veces al día No selectivo Acetazolamida Glaucomed Tab 250 mg 4 veces al día Inicio en las 2 primeras horas, duración 4 a 6 h Acetazolamida Glaucomed Tab 500 mg 2 veces al día Duración 12 a 24 h

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