CAPÍTULO Félix Gil Carrasco 1. INTRODUCCIÓN

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1 CAPÍTULO 14. Cirugía clásica CAPÍTULO 14.4 Implantes de drenaje en el glaucoma con dispositivo de restricción Félix Gil Carrasco 1. INTRODUCCIÓN A pesar de tener un mejor entendimiento de la fisiopatología del glaucoma el único factor de riesgo modificable es la presión intraocular (PIO), por la tanto el tratamiento del glaucoma va dirigido a disminuir ésta a niveles seguros en cada paciente que en ocasiones basta el tratamiento médico, pero frecuentemente es necesario el tratamiento quirúrgico (1). La cirugía filtrante es el estándar en el tratamiento quirúrgico, sin embargo existen ciertos tipos de glaucoma refractarios al tratamiento convencional, por lo que se han ido desarrollando diferentes dispositivos para mejorar el pronóstico quirúrgico de ese grupo de pacientes (2). La evolución tecnológica y en los materiales, nos permite contar con implantes protésicos, de mejor calidad, mayor biocompatibilidad y más sencillos de implantar, como reguladores mecánicos de los niveles de la PIO (3). 2. HISTORIA La historia de los implantes quirúrgicos para el control del glaucoma se remonta a principios del siglo pasado. En 1906 Roller y Moreau utilizaron una crin de caballo a través de una paracentesis en un paciente con hipopion para drenarlo; posteriormente usaron el mismo sistéma en dos pacientes con glaucoma absoluto para disminuir el dolor. A partir de ese momento se han diseñado e ideado otras formas de drenar el humor acuoso en una gran variedad de lugares anatómicos no convencionales como las venas vorticosas o el conducto nasolagrimal y con di- ferentes materiales tan variados como pueden ser la seda, el catgut, oro o platino (3,4). Al final de la década de los 60, Molteno atribuye el fracaso quirúrgico al proceso de fibrosis subconjuntival, responsable del cierre de la fístula, confirmado en estudios histológicos realizados en modelos de animales sometidos a cirugía filtrante. Con esta base, Antonio Molteno diseñó la derivación del humor acuoso a través de un tubo de Silicona con un diámetro externo de 0,63 mm y un diámetro interno de 0,33 mm unido a un plato de polietileno de 13 mm de diámetro con una superficie cóncava que facilitara su colocación en el espacio subconjuntival suturado a la esclerótica entre los músculos rectos superior y temporal permitiendo que el líquido indujera una ampolla de filtración subconjuntivo-tenonianal (2-6). A partir de esta idea se desarrollaron otros dispositivos sin restricción en el flujo de acuoso siendo el más conocido el de Baerdvelt (3). Estos implantes sin restricción al flujo de salida inducen frecuentemente hipotonía en el postoperatorio inmediato, con la consecuente cámara anterior plana y grandes probabilidades de complicaciones mayores como desprendimiento coroideo, maculopatía hipotónica o hemorragia supracoroidea, como se ha visto en el capítulo anterior (4). 3. IMPLANTES VALVULARES CON RESTRICCIÓN AL FLUJO Con la idea de evitar este tipo de complicaciones derivadas de la hipotonía postoperatoria, surge la idea de desarrollar implantes con restricción al flujo. 435

2 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto 3.1. Implante de Krupin En 1976 Krupin y cols. introducen el concepto de un dispositivo valvulado de una vía que se abre a una presión determinada, con el objetivo de disminuir las complicaciones post quirúrgicas derivadas del drenaje excesivo son la consecuente hipotonía (7) Características del Implante de Krupin El implante está formado por un disco oval de silastic con una superficie plana de aproximadamente 184 mm 2 y un tubo del mismo material que tiene aperturas horizontales y verticales las cuales restringen el flujo del humor acuoso (figs. 1 y 2). Al inicio del procedimiento quirúrgico se debe irrigar con solución salina balanceada el implante valvular para abrir las valvas que se encuentran en el tubo y asegurarse del funcionamiento de éste Técnica Quirúrgica Para la implantación de este dispositivo se prefiere el cuadrante temporal superior, se realiza peritomía base fórnix, se realiza un corte relajante en cada extremo disecando ténon y conjuntiva, posteriormente se identifican los músculos recto superior y temporal los cuales se toman con ganchos para músculo. Se explora el área en busca de ectasias que puedan complicar el procedimiento. El implante se fija a 10 mm del limbo con una sutura no absorbible por debajo de los músculos rectos siempre identificando la inserción de éstos. Se finaliza cerrando la conjuntiva cierra la conjuntiva (10). Cuando la presión interna del ojo (P1) es menor a 8 mm Hg las valvas permanecen cerradas, sin embargo, cuando la presión interna del ojo aumenta estas se abren dejando pasar el líquido a través de ellas (6). 4. IMPLANTE VALVULAR DE AHMED En 1993, el Dr. Mateen A. Ahmed diseña un dispositivo valvulado que consiste en un tubo de silicóna con un diámetro externo de 0,635 mm y un diámetro interno de 0,305 mm conectado a un plato de polipropileno con forma de herradura y un área de superficie de 184 mm 2 (7) (tabla 1). Este dispositivo es uno de los más usados a nivel mundial para el tratamiento de glaucomas refractarios (10). Figura 1: Implante de Krupin Tipos de Implantes valvulares En la actualidad existen diferentes tipos de implantes valvulares de Ahmed los cuales se resumen en las tablas 1 y Mecanismo de Acción Figura 2: Mecanismo de acción del implante de Krupin. La válvula consiste en una membrana de elastómero de silicóna plegada y tensada en la cercanía de los bordes que crea un flujo unidireccional que permite el paso de líquido a de- 436

3 14.4. Implantes de drenaje en el glaucoma con dispositivo de restricción Tabla 1. Características de implantes de silicón Característica Ancho Longitud Area FP7 Adulto 13 mm 16 mm 184 mm 2 FP8 Pediátrica 9,6 mm 10 mm 96 mm 2 FX1 Bi-plato 13,00 mm 16,00 mm 184 mm 2 12,20 mm 14,80 mm 180 mm 2 Tabla 2. Características de implantes de polipropileno Característica Ancho Longitud Area S2 Adulto 13 mm 16 mm 184 mm 2 S3 Pediátrico 9,6 mm 10 mm 96 mm 2 B1 Bi plato 13,00 mm 16,00 mm 184 mm 2 12,2 mm 14,80 mm 180 mm 2 terminada presión (figs. 3 y 4). El mecanismo valvular es del tipo venturi flow y se colapsa en el aire a una presion crítica de 8-10 mm Hg Efecto Venturi diferencial entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival que hace que la válvula se mantenga abierta incluso con pequeñas diferencias de, basa en la ecuación de Bernoulli según la cual la velocidad del flujo es inversamente proporcional a la presión del fluido (7). La entrada del dispositivo es mas amplia que la salida, esto da como resultado una presión Figura 3: Implante valvular de Ahmed. Figura 4: Mecanismo del implante valvular de Ahmed. Tabla 3. Características de los implantes valvulares con restricción al flujo (6) KRUPIN AHMED Material Tubo de silastic Disco de silicón Tubo de silicón Valva de elastómero de silicón Medidas del Disco 13 x 18 mm 16 x 13 mm Area del disco 184 mm mm 2 Diametro interno del tubo 0,38 mm 0,3 mm Mecanismo Valvas horizontales y verticales en el tubo Doble valva Presión de apertura 11 mmhg 8 mmhg Presión de cierre 9 mmhg 437

4 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto Membrana de Silicona plegada sobre sí, a tensión. Ésta es más grande en la entrada del tubo (A1) y más pequeña en el área de salida (A2), es de tipo venturi y necesita una presión diferencial pequeña entre el interior (P1) y el exterior (P2). Cuando P1-P2 es más grande que T la membrana se abre y deja salir el líquido. 5. INDICACIONES Es indispensable una buena selección del paciente individualizando cada caso por separado. En General las indicaciones para el implante valvular son: 5.1. Falla previa de una cirugía filtrante con o sin antimetabolitos Mal estado conjuntival que no permitan realizar cirugía filtrante o incremente el riesgo de falla de ésta Glaucomas refractarios Glaucoma neovascular Glaucoma uveítico Glaucoma asociado a afaquia Glaucoma secundario a Queratoplastía penetrante (1,8,9) Aniridia (7). Es necesario tomar en cuenta otros factores como cirugías vitreorretinianas previas (3). 6. TÉCNICA QUIRÚRGICA 6.1. Anestesia La anestesia local con lidocaína es usualmente suficiente para el procedimiento sin embargo se puede aplicar un bloqueo retrobulbar el cual nos va a proveer anestesia y acinesia y se puede combinar también con bloqueo del nervio facial para evitar la movilidad del párpado. En manos más experimentadas se puede usar anestesia tópica (10) Sitio de implantación La válvula se debe colocar preferentemente en el cuadrante temporal superior, técnicamente es el más seguro al no haber estructuras musculares que se puedan afectar. De no ser posible la colocación del implante en ese cuadrante se ha de escoger el cuadrante nasal superior seguido de los cuadrantes inferiores temporal y nasal respectivamente (3,8-10) Preparación de la Válvula Se debe de purgar el tubo valvular para lograr el despegamiento inicial y definitivo de la válvula, con una presión superior a los mm Hg, irrigando el tubo valvular con una cánula de 23 montada en una jeringa con 3 cc de solución salina balanceada. Posteriormente se aplica una sutura no reabsorbible a través de los orificios Técnica Quirúrgica Peritomía Se realiza peritomía en 90 grados en el cuadrante elegido para la colocación del implante. El despegamiento de la conjuntiva se realiza lo más cercano al limbo con tijera de Wescott, y una incisión relajante en cada extremo de la peritomía en dirección oblicua hacia los tendones de los músculos rectos. Se diseca conjuntiva tratando de conservar la ténon del lado conjuntival, tratando de evitar desgarros del tejido que puedan provocar dificultades y/o complicaciones posteriores (3,5,7,8,10,11) Colocación de la válvula Se introduce el cuerpo valvular previamente purgado y se fija a la esclera con sutura no absorbible a 8 mm del limbo, con puntos epiesclerales amplios y largos en su trayecto transescleral. Se recomienda que estos puntos se realicen paralelos al limbo (3,5,7,8,10,11). En los cuadrantes nasales, la válvula se ha de colocar más próxima al limbo pues el borde posterior puede afectar al nervio óptico si el bor- 438

5 14.4. Implantes de drenaje en el glaucoma con dispositivo de restricción de posterior está muy próximo al mismo. En un estudio realizado en conejos se observó que la implantación de válvula de Ahmed modelo S3 a mm del limbo provoca cambios histológicos en el nervio óptico incluyendo pérdida del tejido glial y de astrocitos cuando el borde posterior del plato se localizo a 1 mm del nervio óptico. Especial cuidado hemos de tener en pacientes con ojos de eje antero-posterior menor a 20 mm por el riesgo de provocar cambios en el nervio óptico por contacto con el implante (12) Tunelización Se utiliza una aguja calibre 23 a la cual se le realiza una doblez a unos 5 mm del bisel, de tal manera que esta haga un ángulo en con el resto de la aguja de unos 70 teniendo en cuenta que el bisel siempre debe quedar hacia adentro. A continuación se realiza una segunda doblez cerca del pivote, con el fin de no obstruir el eje de visión. La aguja se conecta en una jeringa con solución salina balanceada o viscoelástico para evitar una descompresión brusca. Se inicia el túnel en el plano epiescleral a 4 mm del limbo y se avanza hacia la cámara anterior siempre visualizando por transparencia la punta de la aguja. Al llegar al limbo se forma una depresión en esa zona por lo que se debe corregir el trayecto de la aguja bajando la punta de ésta para penetrar a la cámara anterior de forma paralela al iris facilitando que el tubo quede en un plano entre la córnea y el iris (3) Preparación del tubo La longitud del tubo dentro de la cámara anterior debe ser aproximadamente de 3 mm, por lo cual se mide el tubo y se corta formando un bisel hacia la cara corneal. Es importante tener en cuenta el diagnóstico del paciente, pues en el glaucoma neovascular la retracción iridiana que puede envolver el tubo si se ha dejado corto, el tubo se ha de introducir por túnel de forma cuidadosa y lenta para evitar realizar una falsa vía (3) Reposición de la conjuntiva Una vez colocado el implante, se reposiciona la conjuntiva y ténon, preferentemente anclando los puntos a la epiesclera a nivel de las comisuras de la incisión límbica (3) Tratamiento postquirúrgico Como en toda cirugía es indispensable el tratamiento con antibiótico de preferencia del tipo de las quinolonas y en asociación con algún esteroide. Es aconsejable aplicar un cicloplégico tipo atropina al 1% dos veces al día. Los puntos conjuntivales se retiran después de la segunda semana, salvo si se ha utilizado sutura reabsorbible (3). Hemos realizado un seguimiento a 16 años de 912 pacientes a los cuales se les implanto un dispositivo valvular de Ahmed con esta técnica de tunelización propuesta por nosotros, descrita anteriormente (16) (tablas 4 y 5). Concluimos que la incidencia de extrusión de alguno de los componentes valvulares a es menor con esta técnica en comparación con las que utilizan algún recubrimiento (16). En otro estudio realizado por nosotros en 106 niños a los cuales se les pusieron implantes Tabla 4. Diagnósticos Diagnóstico N % Afaquia 50 5,5% Glaucoma ángulo cerrado 85 9,3% Glaucoma ángulo abierto ,8% Glaucoma neovascular ,8% Glaucoma congénito 23 2,5% Glaucomas del desarrollo 15 1,6% Pseudofaquia 32 3,5% Uveitis 21 2,3% Queratoplastía penetrante 23 2,5% Cirugía vitreorretiniana 13 1,4% Glaucoma secundario a 13 1,4% esteroides Glaucoma traumático 57 6,3% Pseudoexfoliación 19 2,1% Otros glaucomas secundarios 63 6,9% 439

6 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto Tabla 5. Complicaciones Complicación N % NPL secundario a Glaucoma 35 3,8 NPL no relacionado a glaucoma 20 2,2 Retiro de válvula 10 1,1 Retracción del tubo 7 0,8 Extrusión del tubo 4 0,4 Ptisis bulbi 3 0,3 Hipotonía no resuelta 2 0,2 Glaucoma maligno 2 0,2 Extrusión del plato 2 0,2 valvulares de Ahmed con la técnica de tunelización, se consiguió el control de la PIO con éxito total en 23,5% (Sin hipotensores), con éxito calificado en 45,3% (un hipotensor) y fracaso en 31,3%, sin ningún caso de extrusión del tubo ni del plato valvular (20). 7. COMPLICACIONES 7.1. Encapsulación de la vesícula Esta complicación se ha descrito con una frecuencia entre el 24,6% y el 10%. Se suele asociar a una fase hipertensiva que es más común de 1 a 6 semanas del postoperatorio, podría reducirse asociando fármacos que disminuyan la producción de acuoso el uso agresivo de antiinflamatorios. Si no hay respuesta puede requerir una discusión de la ampolla con aguja o incluso revisión quirúrgica de la misma (9) Hipotonía y Desprendimiento coroideo Se considera hipotonía cuando la PIO disminuye por debajo de 6 mm Hg. Los implantes no valvulados tienen un mayor riesgo de hipotonía a comparación de los implantes con restricción de flujo. El desprendimiento coroideo ocurre en aproximadamente 32% se ha descrito que la presencia de esta complicación se debe a la descompresión quirúrgica, independientemente del dispositivo que se coloque (3-6). La hipotonía puede llevar a una maculopatía hipotónica en 8,9% de los pacientes (3), que se resuelve habitualmente con esteroides tópicos y ciloplégicos (3,6,9) Hipotalamia Es una de las complicaciones más frecuentes en la cirugía de válvula de Ahmed pudiéndola clasificar en tres grados: Grado I: Contacto endotelial con el iris periférico. Grado II: Contacto endotelial con el borde pupilar. Grado III: Contacto endotelial con el cristalino o lente intraocular. En un estudio realizado por nosotros, los factores de riesgo más frecuentes asociados a esta complicación fueron una PIO mayor a 37 mm Hg previo a cirugía, presencia de cristalino y aplicación previa de láser, puede resolverse espontáneamente con tratamiento médico con esteroides y cicloplégicos o reformando la cámara anterior con viscoelástico. Sus secuelas, auque raras, pueden ser permanentes y potencialmente afectar la visión (14) Extrusión La erosión de la conjuntiva por el tubo ocurre en 0-5% de los pacientes a pesar de la colocación de parche escleral. La extrusión del plato se produce aproximadamente en 3% de los casos, siendo mas freccuente con la colocación del plato valvular más cerca del limbo. Es necesario el tratamiento antibiótico y el retirar la válvula pues el riesgo de infección es muy importante (6) Migración del tubo Esta complicación ocurre en cualquier tipo de cirugía con implantes de drenaje, la inadecuada colocación del tubo o del plato puede producir toque endotelial causando edema y 440

7 14.4. Implantes de drenaje en el glaucoma con dispositivo de restricción pérdida de células endoteliales, lesión del cristalino u obstrucción del tubo por tejidos oculares. En este caso es necesario recolocar el tubo (15) estrabismo y restricción de los movimientos oculares La incidencia de estrabismo permanente después de la colocación de un implante valvular es muy variable ya que depende del tipo de implante utilizado, su localización, y el material del mismo. Las desviaciones ocasionadas son incomitantes y requieren la corrección quirúrgica o bien resecando la cápsula fibrosa que rodea el implante o con cirugía muscular del ojo contralateral (21). En nuestra serie de 521 pacientes con diagnóstico de Glaucoma neovascular realizada por Gil-Carrasco, la complicación más frecuente fue la encapsulación de la vesícula seguida de hipotalamia e hipotonía (15) (tabla 5). Resultados similares a los de nuestra serie, con un 24,6% de ampollas encapsuladas en 65 pacientes de glaucoma refractario han sido publicadas por Lai y cols. (13). 8. TRABECULECTOMÍA VS IMPLANTE VALVULAR En el Tube versus trabeculectomy study se compara la eficacia del implante valvular vs trabeculectomía con mitomicina C y dan como resultados que la cirugía de implante valvular tiene un éxito mayor que la trabeculectomia durante los primeros 3 años. La trabeculectomía provoca una disminución de la PIO mayor durante el periodo postquirúrgico inmediato sin embargo se observaron presiones similares en los dos grupos a los tres meses del evento quirúrgico. No se encuentra diferencia estadísticamente significativa en cuanto al número de hipotensores utilizados a los tres años de cirugía. 9. COMPARACIÓN ENTRE DISPOSITIVOS DE DRENAJE PARA GLAUCOMA 9.1. Ahmed Vs Baerveldt Se han realizado estudios comparativos entre los implantes de Ahmed y Baerveldt en los cuales se ha observado una tasa de éxito similar en ambas sin embargo está descrito que el implante Tabla 6. Frecuencia de complicaciones con implante valvular de Ahmed en pacientes con glaucoma neovascular Tipo de complicación Frecuencia* Resolución total# n (%) n (%) Vesícula encapsulada 69 (13,2) 34 (49,3) Estrechamiento de cámara anterior 52 (9,9) 33 (63,5) Hipotonía 14 (2,7) 0 (0,0) Hipema 8 (1,5) 5 (62,5) Obstrucción del tubo 5 (0,9) 4 (80,0) Tubo intra-estromal 4 (0,8) 3 (75,0) D.C. hemorrágico 3 (0,6) 3 (100,0) Ptisis bulbi 2 (0,4) 0 (0,0) Toque endotelial del tubo 2 (0,4) 1 (50,0) Hemorragia vítrea 2 (0,4) 1 (50,0) Bloqueo cilio-vítreo 1 (0,2) 1 (100,0) Retracción de conjuntiva 1 (0,2) 1 (100,0) Fuga de acuoso 1 (0,2) 1 (100,0) Endoftalmitis 1 (0,2) 0 (0,0) Total 165 (31,7) 87 (52,7) 441

8 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto de Baerveldt tiene un índice más alto de complicaciones sobretodo hipotonía (18,19) Ahmed vs Molteno doble plato Se estudio un grupo de 30 pacientes con implante de Ahmed y se comparo con un grupo de 30 paciente con implante doble de Molteno. Se observo que el implante de Molteno tiene una mayor disminución de la PIO estadísticamente significativa a los 12 y 18 meses, sin embargo a largo plazo los resultados son similares (18,19) Ahmed vs Krupin vs Molteno doble plato Taglia y cols. realizaron un estudio retrospectivo no aleatorizado comparando los implantes de Ahmed, Krupin y Molteno. Se observó que los pacientes con implante de Molteno de doble plato tienen una mayor disminución de la PIO sin embargo tiene una mayor tasa de hipotonía (18,19). 10. CONCLUSIONES Entre la gran variedad de opciones quirúrgicas para el tratamiento de glaucoma, hemos de conocer y valorar las ventajas y desventajas de cada una de estas opciones para poder ofrecer a cada paciente el mejor tratamiento posible. BIBLIOGRAFÍA 1. Sharaawy T, Bhartiya S. Surgical Management of glaucoma: Evolving paradigms. Indian J Ophthlamol. 2011; 59: Melamed S, Lee D. Implantation of setons in glaucoma. En Clinical Guide to Glaucoma Management Gil-Carrasco F, Salinas E. Implantes Protésicos. En Libro Panamericano de Glaucoma. Mexico, Intersistemas 2008; Lim K, Allan B, Lloyd A, Muir A, Khaw P. Glaucoma drainage devices: Past, present and future. Br J Ophthlamol 1998; 82: Morgan W, Dao-Yi Y. Surgical Management of glaucoma: a review. Clinical and experimental ophthalmology Coleman A, Giaconi J. Aqueous shunts. En Atlas of Glaucoma. UK, Informa 2007: Allingham R, Damji K, Freedman S, Moroi S, Rhee D. Shields Textbook of Glaucoma. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2011: Simmons S et al. Gluacoma Tube Shunt En. Glaucoma. American Academy of Ophthalmology USA 2007: Boyle J, Netland P. Incisional Therapies: Shunts and valved implants. En. The Glaucoma Book. Springer 2010: Tanji T, Heuer D. Aqueous Shunts. En Ophthalmic Surgery USA, Sanders 2003: Stamper R, Lieberman M, Drake M. Glaucoma outflow procedures. En:Becker-Shaffer s Diagnosis and therapy of the glaucomas. Mosby Elsevier 2009: Kahook M, Noecker J, Pantcheva M, SchumanJ. Location of glaucoma drainage devices relative to the optic nerve. Br J Ophthalmol 2006; 90: Lai J, Poon A, Chua J, Tham C, Leung A, Lam D. Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicates glaucoma. Br J Ophthalmol 2000; 84: Albis O, Mayorquín M, Soto K, Gil-Carrasco F. Factores de riesgo para cámara plana en válvulas de Ahmed para glaucoma neovascular en la era prebevacizumab. Rev Mex Oftalmol 2012; 86: Osorio A, Gil-Carrasco F, García P, Noguera A, Paczka J. Manejo del glaucoma neovascular refractario empleando la válvula de Ahmed. Experiencia clínica de corto plazo en un centro de referencia. Rev Mex Oftalmol; 2004; 78: Gil-Carrasco F, Albis O, Castañeda R, Turati M, García M, Jiménez-Román J. Long-term results in 912 Ahmed valves without a graft patch in Mexico: 16 Years of follow up. Póster presentado en VI Meeting of the International Society of Glaucoma Surgery. Glasgow Escocia Gedde S, Heuer D, Parrish R. Review of results from the tube versus trabeculectomy study. Curr Opin Ophthalmol 2010; 21: Barton K, Gedde S, Buenz D, Feuer W, Schiffman J. The Ahmed Baerveldt comparison study: Methodology, Baseline patient characteristics, and intraoperative complications. Ophthalmology 2011; 118: Schwartz K, Lee R, Gedde S.Glaucoma drainage implants: a critical comparison of types. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: Albis O, Gil-Carrasco F, Romero R, Thomas R. Evaluation of Ahmed glaucoma valve implantation through a needlegenerated scleral tunnel in Mexican children with glaucoma. Indian J Ophthalmol 2010; 58: Roizen A, Dalman N, Vélez F, Coleman A, Rosenbaum A. Surgical treatment of strabismus secondary to Glucoma Drainage Device. Arch Ophthalmol 2008; 126: