Cambios post-terapeúticos en tumores del SNC, más allá de la recidiva...

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1 Cambios post-terapeúticos en tumores del SNC, más allá de la recidiva... Poster no.: S-1293 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. P. Martínez Barbero, M. M. Gómez Río, J. Pastor Rull ; Jaén/ 2 ES, Granada/ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro, Oncología, Medicina nuclear, RMDifusión/Perfusión, RM-Espectroscopía, SPECT-TC, Efectos del tratamiento, Imagen molecular, Caracterización de tejidos, Efectos biológicos DOI: /seram2012/S-1293 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 18

2 Objetivo docente - Recordar los procesos más relevantes que podemos observar en el seguimiento de los tumores primarios del SNC tratados en seguimiento - Revisar las técnicas de imagen actualmente en uso para su seguimiento, con casos específicos y recomendaciones para su lectura Revisión del tema En la actualidad, el seguimiento de los tumores primarios del SNC tratados, ya sea con cirugía, quimioterapia (con o sin inhibidores de la angiogénesis) o radioterapia (holocraneal, estereotáxica o fraccionada) puede realizarse mediante múltiples métodos de imagen, que permiten una visión multidisciplinar e integral de la patología. A día de hoy, la Resonancia Magnética ha demostrado ser la técnica de imagen "estructural" por excelencia en su seguimiento, si bien las técnicas de imagen basadas en la IRM que podríamos denominar funcionales están incrementando de manera notable su potencia diagnóstica. En primer lugar la difusión: Desde la introducción de las secuencias EPI para la evaluación de la difusión microscópica del agua en los tejidos, las secuencias de Difusión se han utilizado para evaluar diferentes patologías sobre todo a nivel cerebral, especialmente en el campo de la patología isquémica, pero también en el estudio de integridad de fibras de sustancia blanca y para la diferenciación de tumores cerebrales según su grado de celularidad. Se ha demostrado que los tumores muestran una relación inversamente proporcional entre los valores de ADC y su grado de celularidad. En el estudio de RM difusión se recomienda utilizar una secuencia SS EPI con saturación 2 espectral de la grasa y valores b de 0 y 1000 s/mm, con adquisición de valores B en tres direcciones del espacio. Las zonas con mayor hipercelularidad presentarán aumento de señal en las secuencias de difusión, con hipointensidad en los mapas ADC. Este hallazgo se correlaciona tanto con recidiva, como con mayor grado histológico en tumores mixtos y que puedan progresar. Página 2 de 18

3 Fig. 1 Referencias: J. P. Martínez Barbero; Neurorradiología, Clínica las Nieves, Jaén, SPAIN En un segundo paso, la espectroscopia por RM, con técnicas mono o multivóxel, permite detectar áreas de mayor recambio de membrana en virtud de la concentración relativa de metabolitos. ( Página 3 de 18

4 Fig. 2 Referencias: Falini, ECNR, Roma, 2011 Fig. 2 on page 10 )Un incremento relativo de la Colina, con caída de la Creatina y el NAA, con ratios Cho/Cr superiores al 2.43 para tumores gliales de alto grado y de 1.75 para gliomas de bajo grado, son altamente sospechosos de incremento del recambio de membranas y, por lo tanto, de aumento de la división celular. Los metabolitos más relevantes: Colina: integridad de membrana celular, si se destruye, aumenta; (3.2 ppm aprox) Creatinina: sistema reserva energía (3.0 ppm aprox); Naa: marcador específico función neuronal, se produce en las mitocondrias neuronales (1.9 ppm aprox); Lactato: marcador de necrosis típico de procesos tumorales de alto grado. ( Fig. 3 on page 11) Página 4 de 18

5 Fig. 3 Referencias: J. P. Martínez Barbero; Neurorradiología, Clínica las Nieves, Jaén, SPAIN. La RM perfusión, de manera más extendida la basada en T2 gradiente, también permite conocer las zonas con mayor angiogénesis y vascularización, otorgando una herramienta extraordinaria más allá de la simple captación de contraste. Se basa en la susceptibilidad en T2 * al paso de contraste, y permiten conocer el grado de vascularización de una región de parénquima. Va a permitir obtener mapas de CBV (volumen sanguíneo cerebral, denominado Negative Index o Integral de realce negativo en la mayoría de los postprocesos), así como de FSC (flujo sanguíneo cerebral), TTP (tiempo al pico) y MTT (tiempo de tránsito medio). Se ha propuesto como valor de corte aproximado una ratio de rcbv (Volumen sanguíneo cerebral relativo) de 1.75 para tumores de bajo grado, siendo las ratios medias aproximadas para tumores de alto grado de aproximadamente 5.1. ( Fig. 4 on page 12) Página 5 de 18

6 Fig. 4 Referencias: J. P. Martínez Barbero; Neurorradiología, Clínica las Nieves, Jaén, SPAIN Por otra parte, las técnicas de medicina nuclear, fundamentalmente el PET-TC con 18F-deoxy-Glucosa y el SPECT con Talio o Metionina, también han demostrado ser de utilidad en el seguimiento de estas patologías. El Spect Talio se basa en la acumulación en el interior de la célula del anión Tl-201, el cual es captado por la bomba de sodiopotasio, siendo un marcador indirecto de hipermetabolismo. ( Página 6 de 18

7 Fig. 5 Referencias: J. P. Martínez Barbero; Neurorradiología, Clínica las Nieves, Jaén, SPAIN ) En cambio, la Metionina es una amino ácido para el cual numerosos tumores del SNC sobre expresan transportadores, por lo que presenta mayor grado de especificidad en la detección de su hipermetabolismo El PET-TC, con una base fisiológica similar a la del resto del organismo, Fig. 6 on page 13 y aunque presente un alto grado de hipermetabolismo con SUV's incrementados, se considera de menor utilidad que los anteriores dado el gran consumo de fondo de glucosa en el parénquima cerebral. La pseudoprogresión es en la actualidad uno de los principales problemas en el seguimiento de los tumores del SNC tratados con radio y quimioterapia, especialmente en aquellos con temodal. Se ha observado que durante el tratamiento (hasta 3 meses) estas lesiones experimentan un incremento del tamaño así como de la captación de contraste, que no obstante cesan al acabar el tratamiento. ( Fig. 7 on page 14) Página 7 de 18

8 Fig. 7 Referencias: J. P. Martínez Barbero; Neurorradiología, Clínica las Nieves, Jaén, SPAIN Estos cambios no suelen presentar alteraciones en los estudios de espectroscopia ni SPECT Talio, aunque a veces pueden condicionar alteraciones en los estudios de RM perfusión o PET. La radionecrosis es el principal diagnóstico diferencial con la recidiva en los tumores del SNC tratados con radioterapia, produciéndose del 5 al 24 % de los casos, según las series. Se basa en un daño radioinducido sobre todo en el endotelio vascular, que condiciona extravasación del contraste y un depósito inflamatorio con gliosis. Puede producirse desde 2-6 meses tras el tratamiento, si bien ha llegado a describirse hasta 23! Años tras el tratamiento. La lesión presenta aumento del volumen, con áreas mal definidas de contraste que se alternan con áreas necróticas. Puede ser multifocal, e incluso darse a distancia de la lesión originaria tratada. En los estudios de Espectroscopia encontraremos disminución de Naa, por daño neuronal, si bien NO apreciaremos significativo aumento de la colina. ( Fig. 8 on page 15 ) En los estudios de PET-glucosa SPECT Talio no habrá captación significativa, y en la RM perfusión se aprecia un aparente aumento rcbv, pero la curva presenta una Página 8 de 18

9 característica persistencia de la caída de señal, secundaria a la extravasación del contraste (Leakage), que al corregir adecuadamente podremos comprobar cómo en realidad no existe verdadero aumento del rcbv. Así, ante una alta sospecha de recidiva, es frecuente que encontremos lesiones con efecto de masa y realce contrastado, áreas con restricción focal de la difusión (es importante diferenciar de artefactos por restos hemáticos), aumento del rcbv, patrón hipermetabólico en espectroscopia con aumento del cociente Cho/Cr, e hipercaptación en los estudios metabólicos con radioisótopos. ( Fig. 9 on page 16 Fig. 9 Referencias: J. P. Martínez Barbero; Neurorradiología, Clínica las Nieves, Jaén, SPAIN.) Images for this section: Página 9 de 18

10 Fig. 1 Página 10 de 18

11 Fig. 2 Página 11 de 18

12 Fig. 3 Página 12 de 18

13 Fig. 4 Página 13 de 18

14 Fig. 6 Página 14 de 18

15 Fig. 7 Página 15 de 18

16 Fig. 8 Página 16 de 18

17 Fig. 9 Página 17 de 18

18 Conclusiones - El seguimiento de los tumores del SNC central tratados es un proceso complejo que engloba a varias entidades a conocer: curación, recidiva, pseudoprogresión, radionecrosis - Se requieren múltiples técnicas de imagen optimizadas de neuroimagen avanzada para una correcta caracterización. - El uso multidisciplinar de técnicas basadas en la IRM y de medicina nuclear proporciona óptimos mecanismos para su seguimiento. Página 18 de 18