TCMC en el pie plano adquirido del adulto: qué tenemos que valorar?

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1 TCMC en el pie plano adquirido del adulto: qué tenemos que valorar? Poster no.: S-0909 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Gallardo Agromayor, R. M. Landeras Alvaro, J. Gallo Terán, A. Andrés Paz, E. Yllera contreras, G. López Rasines; Santander/ES Palabras clave: TC, Sistema músculo esquelético, Músculo esquelético hueso DOI: /seram2012/S-0909 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

2 Objetivo docente Mostrar los hallazgos más relevantes del TCMC en la valoración de los estadíos avanzados del pie plano adquirido del adulto (PPAA), que repercuten en la elección de la técnica quirúrgica. El objetivo fundamental del estudio será aportar información detallada sobre el estado de las articulaciones del retro y mediopie, descartar otras lesiones óseas que conlleven un descenso de la bóveda plantar y valorar las partes blandas, que en ocasiones, sobre todo en los estadios iniciales son la causa de la clínica. Revisión del tema El pie plano adquirido del adulto (PPAA) se refiere a la deformidad desarrollada después de la maduración esquelética y debe por tanto, ser diferenciado del pie plano infantil que generalmente se considera una variante morfológica congénita no patológica. Las causas de pie plano adquirido son diversas incluyendo fracturas, laceración tendinosa, coalición tarsal, artritis, neuropatía, y causas iatrogénicas. Pero la causa más frecuente es la disfunción del tendón tibial posterior (TTP) ETIOLOGÍA: la disfunción del TTP puede ser de origen inflamatorio, degenerativo o traumático, dándose con mayor frecuencia (60%) en mujeres entre los años obesas. ETIOPATOGENIA: El arco longitudinal medial tiene estabilizadores estáticos y dinámicos. Los estabilizadores estáticos son los huesos que conforman el arco longitudinal medial y tres estructuras ligamentarias fundamentales: la fascia plantar, los ligamentos interóseos y el ligamento de spring. El estabilizador dinámico fundamental es el TTP, la contracción de este musculo provoca la inversión del medio pie y la elevación del arco longitudinal medial, a través de su amplia inserción distal, además bloquea la articulación de Chopart y favorece la acción del tríceps sural sobre el antepie. Cuando existe una disfunción del tibial posterior se produce un colapso progresivo del arco interno del pie y un relativo acortamiento de la columna externa del pie por abducción del antepié y valgo del retropié. Posteriormente, se produce un varo de antepié compensatorio para mantener un pie plantígrado. La disfunción del TTP conlleva la sobrecarga de otras estructuras ligamentarias fundamentalmente el ligamento de spring y el seno del tarso Página 2 de 32

3 CLÍNICA: el cuadro comienza con dolor e inflamación en la cara interna del tobillo y mediopie; posteriormente el paciente nota el aplanamiento, la tendencia a pisar sobre el borde interno y pérdida de fuerza al comienzo de la marcha. Cuando progresa el valgo del retropié puede existir un pinzamiento posterolateral entre peroné y calcáneo que con lleva dolor en la cara externa del pie. Podemos distinguir estadios en el desarrollo de esta patología, basándonos en la clínica, la exploración física y radiológica: Estadio 1. Existe una inflamación o degeneración tendinosa pero sin deformidad. Longitud normal. Estadio 2. Elongación tendinosa, se produce deformidad flexible del pie (tipo 2 a: menos del 30% de la articulación astragaloescafoidea sin cubrir; tipo 2 b: más del 30%), se produce durante la carga y es parcialmente corregible pasivamente. Estadio 3. Se caracteriza por una deformidad rígida y retropie en valgo Estadio 4. Existe una deformidad del pie y del tobillo por una inclinación en valgo del astrágalo en la mortaja del tobillo, secundaria a laxitud del ligamento deltoideo (tipo 4 a si la deformidad del pie es flexible; 4 b si no es flexible). EXPLORACIÓN FÍSICA: tumefacción en el lado medial en torno al trayecto del tendón del tibial posterior. En estadios más avanzados se puede apreciar la prominencia medial correspondiente a la cabeza del astrágalo y el colapso del arco interno. La visión posterior del pie demostrará el valgo incrementado del talón y la abducción del pie (signo de excesivos dedos). Evaluaremos la disfunción tendón del tibial posterior (prueba de elevación del talón), flexibilidad de la deformidad,retracción complejo aquileogastrosóleo y laxitud del ligamento deltoideo. RADIOLOGÍA SIMPLE: Lateral pie en carga: verticalización del astrágalo y línea talo-primer metatarsiano. Dorso-plantar pie en carga: subluxación de la articulación astragaloescafoidea. Ántero-posterior de tobillo: valorar valgo del astrágalo y el pinzamiento peroneocalcáneo. TRATAMIENTO: depende del estadio en que se encuentre la entidad, comenzando siempre con un tratamiento conservador, ya que el objetivo del tratamiento de esta patología es la funcionalidad y no la reparación de la deformidad. Página 3 de 32

4 Estadio1: indicación quirúrgica si no se obtienen resultados tras 3 meses de tratamiento conservador, el cual comprende modificación de actividades, AINEs e inmovilización 4-6 semanas. El tratamiento quirúrgico engloba sinovectomías, reparación o transferencia tendinosa. Estadio 2: el uso de ortesis busca estabilizar el talón en neutro, dar soporte del arco interno, prevenir la abducción del pie y acomodar el varo de antepié. Realizar trasferencia tendinosa utilizando el flexor largo de los dedos. Se puede añadir una osteotomía de desplazamiento medial del calcáneo o una artrorrisis mediante inserción de implante o bloque óseo en el seno del tarso; En estadio 2b, el alargamiento de la columna externa corrige más eficazmente la subluxación astragaloescafoidea. El uso de artrodesis está limitado a los casos en los que hay evidencia de cambios degenerativos articulares. Estadio 3: las ortesis tienen la finalidad de acomodación e incluyen ortesis pie-tobillo articuladas o rígidas. Triple artrodesis cuyo objetivo es corregir la deformidad fija y obtener un pie plantígrado. Estadio 4: el tratamiento de la deformidad del pie sería similar al estadio 2 ó 3.El componente de tobillo en valgo incluye técnicas de reconstrucción del ligamento deltoideo, fusión del tobillo o artroplastias. Sin la corrección completa de la deformidad del pie es de esperar que la reconstrucción del tobillo fracase. Por tanto en caso de artrosis de la articulación tibioperoneoastragalina se recomienda una panartrodesis. CÓMO REALIZAMOS EL ESTUDIO? Es fundamental una correcta colocación, el paciente se debe colocar simulando carga, con la pierna extendida y el pie a 90º. Eso nos permitirá una valoración más exacta de las relaciones anatómicas fundamentalmente de la articulación subastragalina y del pinzamiento calcaneoastragalino. (Fig.1) Realizaremos estudio con grosor de 1 mm y reconstrucción de 0,5 mm con algoritmo óseo y de partes blandas, este último nos permitirá una mejor visualización de las partes blandas implicadas y de las reconstrucciones 3D. QUÉ BUSCAMOS EN ESTA EXPLORACIÓN? El objetivo del TCMC es la correcta planificación quirúrgica, fundamentalmente en los estadios más avanzados y descartar patología articular en caso de de que se plantee tratamiento exclusivamente alineador. Estudiaremos lesiones óseas no percibidas en el estudio radiológico y por último estudiaremos las partes blandas, que en estadios iniciales serán los únicos hallazgos patológicos. A)Valoración articular Página 4 de 32

5 A.1 Articulación subastragalina Es la articulación que sufre inicialmente, se produce una subluxación medial y plantar del astrágalo que condiciona una sobrecarga en la porción anterior de la articulación subastragalina, el pinzamiento astrágalo calcáneo condiciona una cuadratura del margen anteroexterno de la articulación posterior del calcáneo, esclerosis y formación de quistes subcondrales. En el astrágalo se produce un ensanchamiento del proceso anteroinferior lateral con formación de una faceta articular accesoria, que an algunos casos es previa y variante de la normalidad y que en otras ocasiones es producto de la remodelación, por la subluxación anteromedial y el pinzamiento con el calcáneo, y que es muy típica de esta entidad (Figs. 2-4). En el estadio tres ya podremos apreciar patología degenerativa en las articulaciones subastragalinas. Búsqueda de coaliciones no sospechadas: las coaliciones tanto óseas como fibrosas de la faceta medial de la articulación subastragalina están ampliamente descritas en la literatura y afecta a 1% de la población. Radiológicamente se observa una falta de vislualización de la faceta medial, un pico dorsal escafoides, ensanchamiento y redondeamiento del proceso lateral del astrágalo y una superficie cóncava de la porción subyacente al talus (Figs. 6-7). La coalición posteromedial es menos frecuente y los hallazgos radiológicos más sutiles, con una osificación anormal posterior a la faceta medial, sin embargo fácilmente reconocible en TC. Dada su localización anatómica es frecuente la asociación a síndromes del túnel del tarso. (Figs.8-10) A.2 Articulación astrágaloescafoidea: La falta de contención de la coxa pedís provoca una subluxación medial del astrágalo y la abdución del antepie, con falta de cobertura del mismo, pinzamiento asimétrico, formación osteofitaria fundamentalmente dorsales.(figs.11-14) También pueden existir picos astragalitos dorsales que acompañan frecuentemente a las coaliciones tarsales. (Fig. 15) A.3 Articulación tarsometatarsiana: Es frecuente la asociación a una inestabilidad del primer radio con gap articular plantar y cambios degenerativos secundarios y que obliga a la artrodesis de los elementos inestables de la columna medial. A.4 Articulación calcaneocuboidea: En estadios tardíos con inversión de la bóveda plantar es frecuente la afectación de esta articulación (Fig.16) A.5 Articulación tibioperoneoastragalina: En los estadios más avanzados la sobrecarga medial del pie condiciona un valgo del astrágalo por la insuficiencia del ligamento deltoideo (Fig.17), la presencia de un Página 5 de 32

6 pinzamiento asimétrico y severos cambios degenerativos en esta articulación obliga a una panartrodesis. B.Extrapolación de ángulos radiológicos Aunque el estudio no se realiza en carga podemos realizar las mismas medidas que en el estudio radiológico simple para hacernos una idea del grado de pie `plano y del valgo del retropie. La línea talometatarsiana, muestra el alineamiento del primer radio y el astrágalo; se colapsa en el pie plano, generalmente en la articulación estrágaloescafoidea, pero puede ocurrir en otras localizaciones. (Figs.18-20) C. Valoración de las partes blandas Al igual que en el apartado anterior este no será la técnica adecuada pero con los aparatos actuales nos hacemos una idea aproximada del estado de los elementos ligamentarios y tendinosos protagonistas en el pie plano del adulto: tendón tibial posterior, ligamento de spring, ligamentos laterales, tendones peroneos, seno del tarso, fascia plantar (Figs.21-23). Podremos observar el engrosamiento de estas estructuras, la existencia de líquido en las vainas sinoviales y el aumento de la densidad de la grasa local. También hemos de valorar la musculatura intrínseca del pie, ésta no interviene en el mantenimiento de la bóveda plantar propiamente dicha, sin embargo la extensa atrofia grasa de la misma nos señala un origen neuropático de la deformidad.(fig. 24). También podemos valorar síndromes de pinzamiento, fundamentalmente el posteroexterno extraarticular, provocado por el valgo del retropié y el choque entre peroné u calcáneo secundario, que se observa como signos de remodelamiento óseo, formación de esclerosis y quistes subcondrales en los casos más crónicos y como un aumento de la densidad de la grasa retromaleolar (Figs. 24,25). Images for this section: Página 6 de 32

7 Fig. 1 Página 7 de 32

8 Fig. 2 Página 8 de 32

9 Fig. 3 Página 9 de 32

10 Fig. 4 Página 10 de 32

11 Fig. 5 Página 11 de 32

12 Fig. 6 Página 12 de 32

13 Fig. 7 Página 13 de 32

14 Fig. 8 Página 14 de 32

15 Fig. 9 Página 15 de 32

16 Fig. 10 Página 16 de 32

17 Fig. 11 Página 17 de 32

18 Fig. 12 Página 18 de 32

19 Fig. 13 Página 19 de 32

20 Fig. 14 Página 20 de 32

21 Fig. 15 Página 21 de 32

22 Fig. 16 Página 22 de 32

23 Fig. 17 Página 23 de 32

24 Fig. 18 Página 24 de 32

25 Fig. 19 Página 25 de 32

26 Fig. 20 Página 26 de 32

27 Fig. 21 Página 27 de 32

28 Fig. 22 Página 28 de 32

29 Fig. 23 Página 29 de 32

30 Fig. 24 Página 30 de 32

31 Fig. 25 Página 31 de 32

32 Conclusiones El TCMC es una técnica excelente para la valoración del PPAA en estadíos avanzados, permite valorar con exactitud las articulaciones afectas y la reconstrucción multiplanar y tridimensional proporciona al ortopeda una información esencial en la elección del tratamiento quirúrgico. Página 32 de 32

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