Atención Materna Neonatal Crecimiento Estimulación temprana. Plataforma virtual de educación continua

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1 Atención Materna Neonatal Crecimiento Estimulación temprana Plataforma virtual de educación continua

2 La bacteriuria complica el embarazo: Infección de vías urinarias durante el embarazo Dr. Roberto Villagrana Zesati Médico Gineco-obstetra, Infectólogo Maestro en Ciencias

3 Infección de vías urinarias durante el embarazo El término de infección de vías urinarias (IVU) se aplica a una amplia variedad de condiciones clínicas que afectan el aparato urinario y que van desde la bacteriuria asintomática hasta la pielonefritis aguda con sépsis.

4 Epidemiología Bacteriuria asintomática Prevalencia del 2.3 al 15 % Escherichia coli más común Factores de riesgo: Infección urinaria previa Revisión de Cochrane: Nivel socioeconómico bajo Tratamiento antibiótico: RR 0.25 ( ) IC 95% Reducción de incidencia de pielonefritis: RR 0.23 ( ) IC 95% Disminución de incidencia de bajo peso al nacer: RR 0.66 ( ) IC 95% Curr Op Obstet Gyn 2010:

5 Entidades clínicas identificadas en pacientes con IVU no complicadas durante la gestación. Bacteriuria asintomática Cistouretritis Total Villagrana-Zesati JR. Medicine 2004;35:1-5

6 Frecuencia de micoorganismos causales de IVU no complicadas en embarazadas Escherichia coli Micrococcus sp Proteus mirabilis S. epidermidis E. coli más Staph. epidermidis Total Villagrana-Zesati JR. Medicine 2004;35:1-5

7 Definición Las IVU se han clasificado de acuerdo a diferentes criterios. Considerando su localización anatómica se dividen en: a) Infecciones bajas. b) Infecciones altas. De acuerdo a la respuesta al tratamiento pueden ser: a) No complicadas, aquellas que curan con una dosis única de antibióticos. b) Complicadas, si requieren un curso más largo de antibióticos.

8 De acuerdo a la presencia o ausencia de alteraciones anatómicas o fisiológicas del aparato urinario, las IVU son: a) Complicadas, si hay alguna alteración, como cistocele, malformaciones congénitas, problemas obstructivos, reflujo vésico-ureteral, incontinencia urinaria o la presencia de orina residual. b) No complicadas, si no existen ninguna de estas alteraciones. Por definición, las infecciones urinarias que ocurren en mujeres embarazadas se clasifican como complicadas.

9 Patogénesis Las bacterias pueden invadir y diseminarse en aparato urinario por tres vías: el Ascendente, hematógena y linfática; con mucho, el ascenso de bacterias a través de la uretra es la vía más importante de todas ellas. La ruta hematógena generalmente se relaciona a pielonefritis y en pacientes susceptibles, puede ocasionar la formación de abscesos.

10 Mecanismos de defensa del hospedero Propiedades antibacterianas de la orina. Aunque la orina es considerada un buen medio de cultivo, posee propiedades que limitan la proliferación bacteriana, como: 1) Condiciones extremas de osmolaridad. 2) Concentración alta de urea. 3) Concentración de ácidos orgánicos. 4) El ph.

11 Mecanismos contra la adherencia bacteriana, como son: - Acción de los oligosacáridos de la orina. - La proteína de Tamm-Horsfall. - Las inmunoglobulinas urinarias. - La exfoliación espontánea de las células uroepiteliales. - La actividad antiadherente de la mucosa vesical. - La propia micción. Acción de las células fagocíticas, los leucocitos PMN juegan un papel crítico en el control de la diseminación y en la localización de las infecciones bacterianas en el parénquima renal.

12 Factores de patogenicidad bacteriana ADHERENCIA BACTERIANA. Esta propiedad permite a las bacteria unirse a diferentes componentes de las superficies mucosas. La adherencia bacteriana a las células uroepiteliales es un proceso específico que involucra estructuras de la pared de las bacterias (adhesinas) y sus componentes complementarios en las células epiteliales del hospedero (receptores).

13 La disposición estructural de las adhesinas es en forma de pilis. Los pilis: *ayudan a superar la fuerza repulsiva entre la superficie de la bacteria y las células epiteliales. *Se adhieren específicamente al receptor rico en galactosa de las células epiteliales. El pili P se ha observado en: El 29% de aislamientos de E. coli de muestras fecales, El 65% de aislamientos de pacientes con cistitis y en El 100% de los aislamientos de pacientes con pielonefritis.

14 Factores de patogenicidad bacteriana + Los polisacaridos capsulares. + Lipopolisacaridos. + Resistencia al efecto bactericida del suero. + Hemolisinas.

15 Factores predisponentes Anormalidades funcionales Alteración de los esfínteres vesicales: > Conllevan a reflujo vésico-ureteral > Incontinencia urinaria de esfuerzo. El embarazo ocasiona: > Disminución del tono de la musculatura lisa ureteral y de la vejiga > Facilitando el reflujo de orina.

16 Diagnóstico Los parámetros a investigar en el examen general de orina para el diagnóstico de IVU son: 1.- ph.- de 6 o más. 2.- Densidad o más. 3.- Leucocituria.- Presencia de más de 8 leucocitos /mm 3 de orina, observados con un microscopio de luz con objetivo de inmersión. 4.- La sensibilidad de esta prueba es superior al 70% la especificidad se encuentra alrededor del 80%. 5.- Bacteriuria.- Presencia de bacterias en orina (no debe de haber) se reporta cualitativa o cuantitativamente.

17 Diagnóstico Urianálisis Parámetro Sensibilidad % (Intervalo de C) Especificidad % (Intervalo de C) Esterasa leucocitaria 83 (67 94) 78 (64 92) Nitritos 53 (15 82) 98 (90 100) Esterasa leucocitaria y nitritos positivos 93 (90 -!00) 72 (58 91) Leucocitos 73 (32 100) 81 (45 98) Bacterias 81 (16 99) 83 (11 100)

18 Diagnóstico Desde el punto de vista microbiológico, el urocultivo prueba de oro. La presencia en orina de un microorganismo único. Cantidad igual o mayor a 100 mil unidades formadoras de colonias (UFC). En una muestra obtenida mediante la técnica de chorro medio. En pacientes con sintomatología urinaria, este criterio se ha modificado, considerándose como infección un número cuando menos de 10 mil UFC.

19 Tratamiento La selección del esquema de tratamiento dependerá: - Tipo de paciente. - Entidad clínica específica. - Agente etiológico involucrado - Presencia de condiciones que hagan persistir la infección. - Antecedente de tratamiento previo. - Sensibilidad antimicrobiana del agente infeccioso.

20 Tratamiento En una IVU baja: Bacteriuria asintomática Cistouretritis + Tratamiento ambulatorio. + Antibióticos que se pueden administrar por vía oral. En IVU alta: Pielonefritis + Se requiere hospitalización + Uso de la vía intravenosa para la antibioticoterapia.

21 Sensibilidad de MO patógenos para seleccionar el tratamiento ANTIBIÓTICO SUSCEPTIBILIDAD (%) Amoxicilina 30 Cefalosporinas de primera generación 51 Nitrofurantoina < 86 TMP-SMX 63 Ciprofloxacina 95

22 Patrón de resistencia antimicroabiana en casos de cistitis aguda ANTIMICROBIANO PROPORCIÓN DE CEPAS RESISTENTES EN CISTITIS Ciprofloxacina 0.3% 0.3% Nitrofurantoina 7% 6% TMP/SMX* 8% 16% Cefalotina* 20% 28% Amoxicilina* 29% 36% * Incremento estadísticamente significativo de 2002 a 2006

23 Infección del tracto urinario en mujeres embarazadas Bacteriuria asintomática /cistouretitis aguda Agentes de primera línea Nitrofurantoina mg VO c/ 6 h x 10 días Amoxicilina-ácido clavulanico 500 mg VO c/8 h durante 3 días Cefalexina mg VO c/8 h x 7 días Amoxicilina 500 mg VO c/8 h x 7 días Pielonefritis aguda Gentamicina 3 5 mg/kg c/8 h IV o 160 mg c/24 h Ceftriaxone 1 2 g IV c/24 h IV = intravenoso;. Am J Med. 2008;113(1A):35S 44S.

24 Conclusiones En el Primer Nivel de atención el objetivo es evitar la repercusión al binomio madre-hijo. El diagnóstico temprano y tratamiento oportunos: Previenen hasta en un 80% el bajo peso al nacer. El inicio de trabajo de parto pre-término. La ruptura de membranas y complicaciones neonatales como: sepsis, neumonía o meningitis.

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