Enfermedad Carotidea. 14:45 a 16:15 Los Ceibos. CRM y Enfermedad Carotídea Concomitante: Qué Debo Hacer? Dr. Rubén Piraino (Rosario).

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1 Enfermedad Carotidea. 14:45 a 16:15 Los Ceibos CRM y Enfermedad Carotídea Concomitante: Qué Debo Hacer? Dr. Rubén Piraino (Rosario).

2 ENFERMEDAD CAROTIDEA mas ENFERMEDAD CORONARIA 7 escenarios diferentes

3 QUE SUCEDE SI SE JUNTAN LAS DOS ENFERMEDADES ESCENARIO 1 ESCENARIO 2 MUERTE MUERTE OBSTRUCCION CAROTIDEA ENFERMEDAD CORONARIA ACV IAM

4 ESCENARIO 3 MUERTE OBSTRUCCION CAROTIDEA+CORONARIA ACV IAM

5 VEAMOS CADA UNO DE LOS TRATAMIENTOS ESCENARIO 4 ESCENARIO 5 MUERTE MUERTE CRM CEA- CAS ACV IAM IAM ACV QUE SUCEDE SI SE JUNTAN LOS DOS TRATAMIENTOS

6 VEAMOS LAS DOS ENFERMEDADES CON DOS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ESCENARIO 6 ESCENARIO 7 MUERTE MUERTE OBSTRUCCION CAROTIDEA+CORONARIA CRM+CEA/CAS OBSTRUCCION CAROTIDEA+C ORONARIA CRM ACV IAM ACV IAM

7 Enfermedad Carotidea mas Enfermedad Coronaria PROBLEMA: Cual de estos escenarios le conviene mas al paciente?

8 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA

9 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA DOS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO MUERTE MUERTE OBSTRUCCION CAROTIDEA+CORONARIA CRM+CEA/CAS OBSTRUCCION CAROTIDEA+C ORONARIA CRM ACV IAM ACV ESCENARIO 6 ESCENARIO 7 IAM Los beneficios de la revascularizacion en pacientes con Obstruccion Carotidea Sintomatica y Asintomatica han sido claramente demostrados. Si embargo, su rol en el contexto de una Cirugia de Revascularizacion Miocardica sigue siendo motivo de controversias

10 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guias para el manejo de Pacientes con Enfermedad Carotidea y Vertebral Extracraneal REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA MUERTE OBSTRUCCION CAROTIDEA+CORONARIA CRM+CEA/CAS ACUERDO DESACUERDO Revascularizacion Carotido Coronario Revascularizacion Carotido Coronario - Estenosis Carotideas Sintomaticas - Estenosis Carotideas Asintomaticas ACV IAM J. Am. Coll. Cardiol. published online Jan 31, 2011

11 CLASE I Beneficio>>>Riesgo CLASE IIa Beneficio>>Riesgo CLASE IIb Beneficio>Riesgo CLASE III Riesgo>Beneficio

12 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guias para el manejo de Pacientes con Enfermedad Carotidea y Vertebral Extracraneal REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA CLASE I NO EXISTE CLASE IIa CEA o CAS + CRM Sintomaticos >80% CLASE IIb CEA o CAS+CRM Asintomaticos >80% CLASE III RESTO J. Am. Coll. Cardiol. published online Jan 31, 2011

13 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guias para el manejo de Pacientes con Enfermedad Carotidea y Vertebral Extracraneal REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA CLASE I NO EXISTE CLASE IIa CEA o CAS + CRM Sintomaticos >80% CLASE IIb CEA o CAS+CRM Asintomaticos >80% CLASE III RESTO J. Am. Coll. Cardiol. published online Jan 31, 2011

14 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guias para el manejo de Pacientes con Enfermedad Carotidea y Vertebral Extracraneal REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA CLASE I NO EXISTE CLASE IIa CEA o CAS + CRM Sintomaticos >80% CLASE IIb CEA o CAS+CRM Asintomaticos >80% CLASE III RESTO J. Am. Coll. Cardiol. published online Jan 31, 2011

15 STROKE (%) REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA ACV post CRM: CLASE I Porque NO EXISTE clase 1 CLASE IIa Porque SI CEA o CAS + CRM en Sintomaticos >80% CLASE IIb Porque NO CEA o CAS+CRM en Asintomaticos >80% CLASE III RESTO Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, Walther T, Doll N, Onnasch JF, et al. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg 2003;75:472-8

16 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA Eventos Clinicos Mayores desde Stent Carotideo hasta 30dias post CRM CLASE I Porque NO EXISTE clase 1 CLASE IIa Porque SI CEA o CAS + CRM en Sintomaticos >80% CLASE IIb Porque NO CEA o CAS+CRM en Asintomaticos >80% CLASE III RESTO Guzman L. Stroke. 2008;39:

17 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA CLASE I CLASE IIa Porque SI CEA o CAS + CRM en Sintomaticos >80% CLASE IIb CLASE III RESTO OBSTRUCCION CAROTIDEA Riesgo de ACV anual SINTOMATICA 12%- 13% Estenosis <50% Riesgo ACV 5 anos 18%TM=15%TQ NASCET Estenosis 50-70% Riesgo ACV 5 anos 22%TM>15%TQ NASCET Estenosis >70% Riesgo ACV 2 anos 26%TM>9%TQA NASCET

18 Estenosis <70% Riesgo ACV 0,7% (Estudio Europeo) ASINTOMATICA (>75%) 2%-3% Estenosis 70-90% Riesgo ACV 3.3% (Estudio Europeo) OBSTRUCCION CAROTIDEA Riesgo de ACV anual.pero:el 83% de los ACV no tienen sintomas previos Estenosis 90-99% Riesgo ACV 4.8% (Estudio Europeo) Estenosis <50% Riesgo ACV 5 anos 18%TM=15%TQ NASCET SINTOMATICA 12%- 13% Estenosis 50-70% Riesgo ACV 5 anos 22%TM>15%TQ NASCET Estenosis >70% Riesgo ACV 2 anos 26%TM>9%TQA NASCET

19 Riesgo STROKE + CRM + Enf Carotidea Meta-analisis El Riesgo de Stroke en ptes Sometidos a Cirugia de ByPass AUMENTA considerablemente en Obstruccion Carotidea SINTOMATICA Naylor AR et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011

20 REVASCULARIZACION 1 CAROTIDO-CORONARIA CLASE I CLAS >80% CLASE IIb CLASE I 1 RESTO >80% CLAS CLASE III Porque NO CEA o CAS+CRM en Asintomaticos >80% CLASE IIb Porque Beneficio=Riesgo CLASE III RESTO

21 Riesgo STROKE + CRM + Enf Carotidea Meta-analisis Asintomaticos El Riesgo de Stroke en ptes Sometidos a Cirugia de ByPass con Obstruccion Carotidea ASINTOMATICA Unilateral Sin CEA/CAS El Stroke aumenta en CRM Con el aumento de la Estenosis Carotidea NO tratada Naylor AR. Eur J Vasc Endovasc Surg2002;23:283-94

22 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA CLASE I 1 >80% CLAS Porque NO CEA o CAS+CRM en Asintomaticos >80% CLASE IIb CLASE III RESTO ACV en CRM con Enf Carotidea Asintomatica NO Tratada ACV en CRM con Enf Carotidea Asintomatica Tratada con CAS Obstruccion+Oclusion contralat 10 12,3 Bilateral 5,2 7,6 9, <50 1,8 3,2 2,9 3, Stroke menor Stroke Mayor Muerte Muerte/Stroke Mayor Muerte/Stroke Una obstruccion carotidea severa Asintomatica no tratada sometida a CRM tiene la misma tasa de ACV que una Obstruccion Carotidea Severa tratada sometida tambien a CRM

23 REVASCULARIZACION 1 CAROTIDO-CORONARIA CLASE I CLAS >80% CLASE IIb CLASE I 1 RESTO >80% CLAS CLASE III Porque SI CEA o CAS+CRM en Asintomaticos >80% CLASE IIb Porque Beneficio>Riesgo CLASE III RESTO

24 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA CLASE I 1 CLAS >80% CLASE IIb Porque SI CEA o CAS+CRM en Asintomaticos >80% CLASE III RESTO ACV en CRM con Enf Carotidea Asintomatica NO Tratada ACV en CRM con Enf Carotidea Asintomatica Tratada con CAS Obstruccion+Oclusion contralat 10 12,3 Bilateral 5,2 7,6 9, <50 1,8 3,2 2,9 3, Stroke menor Stroke Mayor Muerte Muerte/Stroke Mayor Muerte/Stroke Una obstruccion carotidea severa Asintomatica no tratada sometida a CRM tiene la misma tasa de ACV que una Obstruccion Carotidea Severa tratada sometida tambien a CRM

25 Riesgo STROKE + CRM + Enf Carotidea Meta-analisis El Riesgo de Stroke en ptes Sometidos a Cirugia de ByPass AUMENTA considerablemente en Obstruccion Carotidea BILATERAL ASINTOMATICA Naylor AR et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011

26 CRM+CAS Asintomaticos Resultados a 30 dias MUERTE 3.7% OBSTRUCCION CAROTIDEA SEVERA CRM+CAS Asintomaticos IIb ACV 3.1% IAM 2.0% Van der Heyden. Circulation 2007;116

27 CRM+CAS vs. CRM+CEA Resultados a 30 dias MUERTE 5.4% MUERTE 5% OBSTRUCCION CAROTIDEA SEVERA CRM+CAS n:534 OBSTRUCCION CAROTIDEA SEVERA CRM+CEA n:19400 ACV 2.6% IAM 2.4% ACV 5.8% IAM 2.4% Menos riesgo de ACV con STENT Roffi M. Circulation 2007, 116:

28 CRM+CAS vs. CRM+CEA Resultados a 30 dias MUERTE +ACV 9.4% MUERTE +ACV 6.9% MUERTE +ACV 8.4% OBSTRUCCION CAROTIDEA SEVERA CRM+CAS Guzman 277 Sint 26% - Ocl C 20% OBSTRUCCION CAROTIDEA SEVERA CRM+CAS Timaran OBSTRUCCION CAROTIDEA SEVERA CRM+CEA Timaran ACV 3.2% ACV 2.4% Menos riesgo de ACV con STENT ACV 3.9% Guzman L. Stroke. 2008;39: Timaran CH. J Vasc Surg Aug;48(2):

29 REVASCULARIZACION 1 CAROTIDO-CORONARIA CLASE I CLAS >80% CLASE IIb Porque SI CEA o CAS+CRM en Asintomaticos >80% CLASE III RESTO PREGUNTA: A Estos grupos de mayor riesgo, Se les puede disminuir tratando la carotida?

30 REVASCULARIZACION 1 CAROTIDO-CORONARIA CLASE I CLAS >80% CLASE IIb Porque SI CEA o CAS+CRM en Asintomaticos >80% CLASE III RESTO RESPUESTA: Es dificil bajar el riesgo, no son ERC, NdE C Considerar Tipo de CRM (sin bomba menos riesgo) Grado de obstruccion, el cerebro hipoperfunde con una obstruccion severa, mayor al 80%

31 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA Naylor AR. Eur J Vasc Endovasc Surg2002;23:283-94

32 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA Naylor AR. Eur J Vasc Endovasc Surg2002;23:283-94

33 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA ACV en CRM HIPOFLUJO+EMBOLIA ARCO AORTICO CLAMPEO Embolia Aorta CAROTIDA OBSTRUCCION Embolia Carotida

34 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA ACV en CRM HIPOFLUJO+EMBOLIA 4,3 3,9 1,9 2,5 1, ,8 7,5 TOTAL CABG Beating heart OPCAB MIDCAB MV Surgery AV Surgery DV Surgery Comb <ACV Hay CRM con menos ACV Porque no hay CLAMPEO (-) EMBOLIA < HIPOFLUJO

35 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA El papel de la EMBOLIA se cuestiona porque la CRM tiene la misma tasa de ACV TRATADA o NO ACV en CRM HIPOFLUJO+EMBOLIA Obstruccion+Oclusion contralat Bilateral <50 1,8 3,2 5,2 10 Enf Carotidea Asintomatica NO Tratada Enf Carotidea Asintomatica Tratada 2,9 3,2 Stroke menor Stroke Mayor Muerte Muerte/Stroke Mayor 7,6 9,4 12,3 Muerte/Stroke Cuanto influye la EMBOLIA Carotidea en el ACV de la CRM? CAROTIDA OBSTRUCCION Embolia Carotida

36 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA En este tipo de lesiones Influiria mas el HIPOFLUJO Que la embolia ACV en CRM HIPOFLUJO+EMBOLIA Obstruccion+Oclusion contralat Bilateral <50 1,8 3,2 5,2 10 Enf Carotidea Asintomatica NO Tratada Cuanto influye el HIPOFLUJO? CAROTIDA OBSTRUCCION HIPOFLUJO

37 REVASCULARIZACION CAROTIDO-CORONARIA Obstruccion+Oclusion contralat Bilateral <50 1,8 3,2 5,2 10 ACV en CRM HIPOFLUJO+EMBOLIA A ESTE TIPO DE LESIONES. LAS TRATARIA SEGUN EL TIPO DE CIRUGIA 4,3 3,9 1,9 2,5 1, ,8 7,5 ACV en Enf Carotidea Asintomatica NO Tratada TOTAL CABG Beating heart OPCAB MIDCAB MV Surgery AV Surgery DV Surgery Comb Teniendo en cuenta que el HIPOFLUJO parece ser mas importante que la EMBOLIA 12,3 7,6 9,4 2,9 3,2 Stroke menor Stroke Mayor Muerte Muerte/Stroke Mayor Muerte/Stroke

38 Porque si una REVASCULARIZACION CEA o CAS Sintom50% CAROTIDEA EXTRACRANEANA tiene CLASE indicacion I CLASE IIa CEA o CAS Asintomaticos >70% CLASE I 1 CA CLASE Le voy a quitar el beneficio a una REVASCULARIZACION >80% CAROTIDO-CORONARIA con CLAS una indicacion CLASE IIb CEA o CAS+CRM en Asintomaticos >80%

39

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