Varón de 52 años Agosto 2006: Estudiado en Urología por cólicos renales. Se detectan en ecografía LOES hepáticas.

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3 Varón de 52 años Agosto 2006: Estudiado en Urología por cólicos renales. Se detectan en ecografía LOES hepáticas. ECO abdominal: Múltiples LOES en ambos lóbulos del hígado

4 Anamnesis dirigida: No flushing ni diarrea. No sudoración. Pérdida de 10 kg de peso en los últimos meses por los problemas renales. Exploración Física: Normal. Analítica Hemoglobina 16,8 Plaquetas LC (53S) Bioquímica hepática Normal CEA 1,05 CA ,78 Alfa fetoproteína 2

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6 PAAF bajo control ecográfico de lesión en segmento VI: Diagnóstico histológico: Metástasis hepáticas de Carcinoma NE bien diferenciado Cromogranina A + Sinaptofisina + CD56 + CK 20

7 Marcadores tumorales neuroendocrinos Glucagón basal Ca 9, PTH Cromogranina A sérica 28,6 normal < 4 Enolasa neuroespecífica 9, Acido homovanílico en orina/creatinina 3,7 < 7,5 Metanefrina/creatinina 62,3 < 260 Normetanefrina/creatinina 128,6 <560 Ac. 5 HIAA orina 24 h 157 normal < 10

8 GAMMAGRAFÍA CON ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA Distribución fisiológica del radiotrazador, sin captaciones patológicas significativas

9 Definición de Carcinoma Neuroendocrino con Primario desconocido Biopsia de Carcinoma NE en metástasis hepáticas sin ninguna evidencia de tumor primario en la exploración física ni en las pruebas de imagen convencionales (TC toraco-abdomino-pélvico y Octreoscan). Guías de Consenso ENETS. Neuroendocrinology, 2008

10 Justificación de la identificación y resección del tumor 1º en pacientes con MH de TNE bien diferenciado -Tumor sintomático -Tumor asintomático: -Prevención de obstrucción intestinal, isquemia, dolor, perforación -Aumenta la supervivencia e intervalo libre de progresión Hellman et al. World J Surg 2002 Boudreaux et al. Ann Surg 2005 Givi et al. Surgery 2006 Chambers et al. Surgery 2008 Ohrvall et al. World J Surg 2000 Wang et al. Arch Surg 2010

11 Tasas de supervivencia actuarial a 5 años: Primario resecado: 81% Primario no resecado: 21%

12 P<0.001 Supervivencia mediana: Primario resecado: 7,4 años Primario no resecado: 4 años

13 1.- Cuál es la localización más frecuente del tumor primario y qué pruebas deberían realizarse para diagnosticar el tumor primario? 2.- Existen marcadores que podrían sugerir una localización primaria del tumor?

14 Continuación del caso. Gastroscopia: Pólipos subcardiales de 1-2 mm. Biopsia: Mucosa gástrica de fundus sin alteraciones histológicas Colonoscopia larga: Normal Ecocardiograma transtorácico: No enfermedad cardíaca valvular Todas las pruebas diagnósticas no consiguen localizar el tumor primario.

15 3.- Cuál sería la actitud en este momento? 1.- No hacer nada, el paciente no tiene síntomas 2.- Instaurar tratamiento con análogos de SS 3.- Realizar intervención quirúrgica 4.- Realizar más pruebas diagnósticas 5.- Administrar quimioterapia

16 123 pacientes con MH, 79 al diagnóstico 21,1% tumor primario oculto

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18 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Octubre 2006: - Palpación de ID en toda su extensión. Nódulo de 1 cm en borde antimesentérico de íleon: TNE sugerente de carcinoide primario. Resección segmentaria oncológica. -Colecistectomía. -AP: Carcinoma NE bien Diferenciado G2 de intestino delgado. -Se inicia tratamiento con análogos de Somatostatina.

19 Febrero 2007: 4 meses después de la cirugía: -El paciente presenta síndrome carcinoide con diarrea y flushing. -Metástasis hepáticas estables 4.- Deben resecarse las metástasis hepáticas? Probablemente SI

20 Supervivencia 3 años: Cirugía 83% Tratamiento médico o embolización arterial hepática 31%

21 INTERVENCION QUIRÚRGICA ECO intraoperatoria hepática: Múltiples LOES hepáticas.

22 Hepatectomía derecha y resección atípica de 1 lesión en el lóbulo hepático izquierdo. Postoperatorio: Desaparición del síndrome carcinoide

23 Enero No síndrome carcinoide. - Cromogranina A sérica: 2,6 ng/ml - 5-HIAA orina 24 h.= 4,5 mg/24 h - TC abdominal: No evidencia de enfermedad - OctreoScan: Ausencia de captación

24 Continuación del caso. Enero 2009: A los 2 años de la cirugía -TC abdominal: Múltiples lesiones subcentrimétricas en hígado. -Cromogranina A sérica: 195 ng/ml

25 5.- Cuál sería la actitud a tomar? 1.- Seguimiento? 2.- Cirugía? 3.- Análogos de Somatostatina? 3.- Quimioterapia sistémica? 4.- Terapia dirigida (everolimus, sunitinib)? 5.- Radionúclidos?

26 Continuación del caso. -Como el paciente estaba asintomático se decidió seguimiento. -Mayo 2009: Cuatro meses después: TC abdominal: pequeño crecimiento de las metástasis hepáticas y la aparición de dos metástasis óseas. Tratamiento: Se inició tratamiento sistémico con Somatulina Autogel 120 mg cada 28 días, y la enfermedad se mantuvo estable durante 12 meses.

27 Continuación del caso. -Mayo 2010 TC abdominal: mayor crecimiento de las metástasis hepáticas. Tratamiento: Se inicia tratamiento con everolimus 10 mg/d Complicaciones del tratamiento: -Estomatitis -Hiperglucemia controlada con antidiabéticos orales

28 Marzo 2011: Continuación del caso. A los 10 meses de tratamiento con everolimus: Progresión de las metástasis hepáticas y óseas con síntomas de dolor abdominal y fatiga. 6.- Cuál sería la actitud a tomar?

29 Continuación del caso. Se suspende everolimus iniciándose tratamiento con quimioterapia: Capecitabina 750 mg/m 2 /día los días 1 a 14 cada 28 días. Temozolomida 200 mg/m 2 /día días 10 a 14 cada 28 días. Junio 2011: A los 3 meses de tratamiento: Respuesta parcial radiográfica y resolución del dolor. Se continúa tratamiento 2 meses después: leucopenia y trombopenia. Se suspende tratamiento

30 Análogos SS Everolimus Capecitabina. Temozolomida Agosto 2006 Octubre 2006 DIAGNÓSTICO RESECCIÓN DEL TUMOR 1º Febrero 2007 Síndrome carcinoide RESECCIÓN HEPÁTICA Enero 2009 Múltiples MH subcentrimétricas Mayo 2009 Crecimiento de MH, óseas Mayo 2010 Crecimiento de MH, óseas Marzo 2011 Junio 2011 Agosto 2011 Progresión de las MH Respuesta parcial y resolución dolor Trombocitopenia.

31 7.- Qué hacer ahora?

32 MUCHAS GRACIAS

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