CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. Nombre:... Apellidos..

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1 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA 1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL Don(ña) Nombre:... Apellidos... de.años, Rut N en uso de sus facultades mentales, por sí mismo o Don /Doña Nombre:... Apellidos.. de años, en calidad de.. En su calidad de representante legal, familiar o cuidador responsable de la persona identificada previamente, recibe y expresa: 2.- INFORMACIÓN GENERAL He recibido del médico tratante una completa información de la patología que presento (que mi representado presenta) que corresponde a:... Adicionalmente he sido informado(a), por mi(s) médico(s) tratante(s) que mi patología tiene, entre otras, indicación de realizar Oxigenoterapia Hiperbárica. Se me ha informado que la mencionada técnica, Oxigenoterapia Hiperbárica, corresponde a una situación en la cual debo ser introducido(a) dentro de un equipo, denominado Cámara Hiperbárica, donde mediante la inyección de aire a presión al interior de la misma- se genera un ambiente con presión atmosférica superior a la habitual, con el objeto de respirar oxígeno al 100%, mediante un dispositivo para ello. El objetivo de lo anterior es aumentar la cantidad de oxígeno a disposición en los distintos tejidos del cuerpo, con el propósito de contribuir a mejorar la oxigenación en partes donde es actualmente deficitaria, para mejorar su metabolismo, ayudar a combatir eventuales infecciones y/o ayudar a la cicatrización. He sido también informado(a) de las diversas alternativas de tratamiento que se pueden aplicar en mi caso particular, con sus variantes técnicas, ventajas y desventajas de cada una, tanto desde el punto de vista general como para mi persona. Página 1 de 5

2 También se me ha explicado que éste, como todos los tratamientos, junto con sus beneficios potenciales tiene riesgos inherentes, entendiendo que se tomarán las medidas para minimizarlos, dentro de lo posible, con los recursos disponibles. No es factible asegurar la ausencia completa de complicaciones, dada la ocurrencia ocasional de las mismas por factores de tipo personal, pero he sido informado(a) que, de ocurrir alguna, se tomarán las medidas que los actuales conocimientos y medios disponibles permiten, con el objeto de intentar solucionar, en lo posible, lo ocurrido. En el caso que se produzcan estas circunstancias, he autorizado a que se tomen las medidas que la ciencia médica aconseje en esos casos. Se me ha explicado que el uso de algunas drogas o dispositivos o ciertas enfermedades, como los mencionados en el anexo N 1 a este documento, implican situaciones de mayor riesgo, habiendo tenido la oportunidad de preguntar sobre la materia y recibido respuestas que han satisfecho mis inquietudes al respecto. Entre los riesgos potenciales de más frecuente ocurrencia se encuentran las alteraciones a nivel del oído y senos paranasales por efectos de la presión y el ruido, dolores en dentadura (especialmente aquellas con obturaciones) como también los efectos del Oxígeno a nivel del Sistema Nervioso Central, que pueden desencadenar crisis convulsivas (como si fuera una epilepsia), o efectos de la presión sobre el pulmón, que pueden terminar en lesiones del mismo. He sido adecuadamente instruido(a) sobre la técnica y las maniobras que yo debo efectuar en el interior de la Cámara Hiperbárica, como también de la necesidad de una estricta adherencia a todas las normas de seguridad en la misma, con el objeto de salvaguardar tanto mi seguridad personal como la de las demás personas que se encuentran en las cercanías. 3.- DECLARO Que entre mis antecedentes he señalado fielmente las condiciones indicadas en el Anexo N 1 a este documento. Saber también que no puedo portar elementos inflamables, vestimentas con fibras sintéticas o capaces de producir electricidad estática, cremas, substancias oleosas u otras peligrosas. Que se me ha indicado claramente que, entre las diversas alternativas a tomar, existe la de no realizarme este tratamiento, lo que no implica más que las consecuencias médicas que me han sido explicadas y que acepto. En ningún caso el no llevar a cabo este tratamiento significará para mí sanción o penalidad. Que he recibido información sobre los procedimientos de ingreso a la Cámara Hiperbárica, las normas de seguridad que imperan en el recinto y dentro del equipo, como también lo que debo hacer y como comportarme en el interior de la Cámara Hiperbárica, como en forma posterior a este procedimiento, indicaciones que debo cumplir en resguardo de mi propia seguridad y la de terceros que participen en el mismo procedimiento. Que se me han dado todas las explicaciones necesarias, en lenguaje claro y preciso, las cuales he comprendido debidamente, a la vez que se me ha permitido hacer las preguntas que he estimado pertinentes, las que han sido respondidas a mi satisfacción, por lo que dispongo de lo necesario para otorgar un consentimiento informado al procedimiento propuesto. También comprendo que, en cualquier momento anterior a la ejecución de un tratamiento, como en el transcurso del período durante el cual está planificado aplicar las sesiones de Oxigenoterapia Hiperbárica, y sin necesidad de dar explicaciones al respecto, puedo revocar el consentimiento que ahora firmo. Entiendo cabalmente que para interrumpir una sesión de tratamiento ya iniciada, deben cumplirse normas de seguridad que me han sido explicadas. Página 2 de 5

3 Que he entregado, sin reservas de mi parte, la información necesaria con respecto a eventuales contraindicaciones, con el objeto de no colocarme innecesariamente en condición de peligro para mi salud. Por lo anterior, considerando lo indicado en el artículo 14 de la ley N , que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud: 4.- CONSIENTO de manera libre, voluntaria e informada en ser sometido(a) a OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. En Viña del Mar...de.... del Firma Médico.. Firma Paciente R.U.N.... Firma Representante Legal R.U.N RECHAZO de manera libre, voluntaria e informada en ser sometido a OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. He sido informado por el Dr de la indicación y factibilidad para ser sometido(a) a OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, previamente identificado, así como de los beneficios y riesgos que de su aplicación se pueden seguir, como también de las consecuencias que se derivarán de su no realización. He comprendido cabalmente toda la información que me ha sido entregada y mis dudas han sido debidamente resueltas, declarando mi negativa para ser sometido(a) a OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, asumiendo todas las consecuencias y/o complicaciones que de ello se deriven. En Viña del Mar...de.... del 201 Firma Médico. Firma Paciente R.U.N. Firma Representante Legal R.U.N.. Página 3 de 5

4 6.- REVOCACIÓN Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para ser sometido(a) a OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha decisión implica para mi salud actual y futura. En Viña del Mar...de.... del Firma Médico.. Firma Paciente R.U.N Firma Representante Legal R.U.N.. Nota: Documento de cinco páginas. Página 4 de 5

5 ANEXO N 1 DECLARACIÓN SOBRE CONDICIONES PARTICULARES DE SALUD (1) Mediante este documento informo y declaro que he tenido/tengo/no tengo/no he tenido las siguientes condiciones de salud: CONDICIÓN Presente hoy No tengo Utilización de Doxorubicina (Adriamicina ) Utilización de Acetato Mafenide (Sulfamylon ) Neumotórax Utilización de Cis-Platino Crisis convulsivas (Epilepsia) Enfermedad Pulmonar Crónica Enfermedad Respiratoria Aguda Cirugía de oído Esferocitosis congénita Neuritis óptica Utilización de Bleomicina Utilización de Disulfiram (Antabus ) Cirugía de Tórax Marcapasos (1) Puede anotar detalles adicionales al dorso de esta hoja He tenido No he tenido NOMBRE:. R.U.N:.. FECHA: FIRMA REVISADO POR: R.U.N. FECHA: FIRMA: Página 5 de 5