RECOMENDACIONES INFLUENZA INFLUENZA COMITÉ DE INFECTOLOGÍA CRÍTICA -SATI-

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1 RECOMENDACIONES INFLUENZA INFLUENZA COMITÉ DE INFECTOLOGÍA CRÍTICA -SATI- Junio 2013 Introducción Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de Argentina desempeñaron un papel fundamental durante la pandemia de gripe A. Además de la actividad asistencial nuestros especialistas contribuyeron mediante la investigación multicéntrica al conocimiento de la epidemiología, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Las infecciones respiratorias agudas se encuentran entre las primeras 5 causas de insuficiencia respiratoria aguda Objetivo El objetivo general es ayudar a todos los intensivistas que asisten a pacientes con influenza con pautas claras para el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. Clínica Caso sospechoso: Paciente con fiebre mas 38 0 y sindrome gripal (tos, dolor de garganta, mialgias, cefaleas, etc.). La combinación de fiebre y tos durante las 48 hs previas a la insuficiencia respiratoria tiene valor predictivo positivo del 80% para la enfermedad con buena correlación con los resultados de la reacción en cadena de la polimerasa (rt-pcr). Caso confirmado: caso sospechoso con identificación del virus por los diferentes métodos. Grupos de riesgo: Embarazadas, puérperas, inmunocomprometidos, terapia inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2mg/kg/día de metilprednisona o mas de 20 mg/día o su equivalente por mas de 14 días), oncológicos, transplantados, patología respiratoria crónica, insuficiencia cardíaca, obesos con IMC mayor a 40, diabéticos, personal de salud, mayores de 65 años, insuficiencia renal crónica, asplenia funcional o anatómica, tratamiento con acido acetilsalicílico, desnutrición grave, convivientes con contactos estrechos con oncohematológicos y contactos estrechos con menores de 6 meses.. Diagnóstico Las muestras para el diagnóstico deben ser tomadas cuanto se sospeche el diagnóstico de influenza en todos los pacientes que requieran hospitalización o ingreso en UCI. Se les debe realizar panel respiratorio por inmunofluorescencia directa (IF) y si resulta-

2 RECOMENDACIONES INFLUENZA INFLUENZA Página 2 Las muestras respiratorias deben ser tomadas lo más precozmente posible después del inicio de los síntomas (idealmente en las primeras 48-72h), para maximizar la sensibilidad de las técnicas. Las muestras en los pacientes ventilados se deben tomar del tracto superior ( mediante frotis o aspirado nasofaríngeo) o del tracto inferior (aspirado traqueal, minibal o lavado broncoalveolar). Hasta en el 20% de los pacientes con neumonía viral, que tienen muestras respiratorias altas negativas, pueden detectarse virus en las muestras obtenidas de las vías respiratorias inferiores. En caso de negatividad, se puede repetir la prueba en las hs siguientes debido a que algunos pacientes precisaron más de 3 muestras para alcanzar un test positivo. El virus de la gripe persiste en las secreciones de pacientes inmunocompetentes entre 5 a 7 días, pero este periodo de eliminación puede prolongarse, sobre todo en pacientes críticos, crónicos, ancianos, inmunocomprometidos, y los que desarrollan distrés respiratorio agudo Tratamiento El oseltamivir sigue siendo el antiviral recomendados para el tratamiento de la infección por gripe A (H1N1). El tratamiento temprano, dentro de las 48 h de inicio de los síntomas, puede reducir la severidad, la duración del cuadro y posiblemente el riesgo de complicaciones. La dosis recomendada para pacientes adultos críticos es de 150mg cada 12 hs, vía oral o enteral, la dosis debe ajustarse a la función renal. La duración del tratamiento debe ser de por lo menos 10 días en los pacientes críticos que evolucionan favorablemente. Evaluar la cobertura antibiótica para cubrir neumonía bacteriana, debido a que en varios trabajos realizados durante la pandemia se demostró la coinfección bacteriana principalmente Streptococcus pneumoniae. El uso de corticoides no está recomendado por la literatura. La quimioprofilaxis solo será indicada en contactos con alto riesgo de complicaciones por influenza y en inmunodeprimidos, dentro de las 48 hs posteriores a la exposición. Vacunación La vacunación está indicada en personal de salud, embarazadas en cualquier trimestre, puérperas hasta los 6 meses (si no la hubieran recibido durante el embarazo), niños entre 6 meses y 2 años, mayores de 65 años, personas entre 2 y 64 años que presenten factores de riesgo

3 RECOMENDACIONES INFLUENZA INFLUENZA Página 3 Aislamiento Quedaron bien establecidas las normativas del asilamiento para esta enfermedad en el Consenso Intersociedades del año Higiene de Manos: la higiene de manos de rutina es trascendental como medida de prevención. Se debe observar rigurosamente el lavado de manos con agua y jabón líquido (evitar jabón en barra) usando una toalla descartable para el secado Se debe evitar el secador de aire para manos. Si las manos no están visiblemente sucias, podrá utilizarse soluciones de base alcohólica para manos. Las manos deben lavarse: Antes y después de asistir al paciente Antes de realizar técnica aséptica Después del contacto con fluidos corporales Inmediatamente después de remover los guantes Después de tomar contacto con la unidad paciente Después de retirarse el barbijo Para la atención de los pacientes se utilizarán Precauciones Estándar y Precauciones por Gotas (droplet). Cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles, como por ejemplo aspiración del tracto respiratorio, broncoscopía, resucitación, autopsia, intubación y extubación, el trabajador de la salud deberá colocarse un respirador particulado: N95, FFP2, FFP3, además de antiparras, camisolín y guantes. El personal de la salud (PS) que tome muestras respiratorias a estos pacientes deberá usar: guantes de látex no estériles, respirador particulado N95, FFP2 o FFP3 y antiparras. Estas últimas deben ser utilizadas aunque el profesional utilice anteojos, colocándolas sobre ellos. Precauciones por Gotas (droplet) y Estándar Los pacientes serán atendidos bajo la aplicación de Precauciones Estándar y Precauciones por Gotas (droplet). Las Precauciones por Gotas indican que el PS debe ingresar a la habitación del paciente con un barbijo quirúrgico correctamente colocado. Sólo en procedimientos que generen aerosoles, utilizará respirador particulado N95, FFP 2 o FFP3. Las puertas de la habitación (si las hubiere), deben permanecer cerradas. Controlar que el aire no circule entre las habitaciones. Sólo los pacientes con un diagnóstico confirmado por laboratorio pueden ser agrupados en la misma área. Se recomienda asignar PS dedicado a la atención de estos pacientes (cohortes), para optimizar los recursos humanos y materiales disponibles. Elementos para la atención del paciente, deben ser de uso individual. No ingresar la carpeta de la Historia clínica a la habitación. Uso de vajillas y cubiertos, ropa de cama, prendas de vestir y manejo de residuos: no hay recomendaciones especiales para el uso de estos elementos. Para la limpieza y desinfección de las superficies de alto contacto (ejemplo los picaportes

4 RECOMENDACIONES INFLUENZA INFLUENZA Página 4 Las Precauciones de Aislamiento deben mantenerse por 7 días en el paciente adulto. Debido a que se ha demostrado excreción viral prolongada en niños, huéspedes inmunocomprometidos y pacientes graves, hasta contar con mayor evidencia que indique lo contrario, se recomienda en estos casos mantener las medidas de aislamiento mientras dure la internación. En aquellos casos graves, en particular en pacientes en asistencia respiratoria mecánica donde es difícil evaluar la resolución de los síntomas y en los que se demuestre excreción viral que persiste más allá de 7 días, se deberá evaluar en forma individual la duración del aislamiento. El personal de alimentación, limpieza, camilleros, mantenimiento, técnicos (hemoterapia, rayos, laboratorio y otros) deberán usar un barbijo quirúrgico correctamente colocado al ingresar a la habitación, además de respetar las normas que habitualmente utiliza. Limpieza y desinfección diaria de las superficies altamente tocadas con las manos Cabecera, piecera, barandas de la cama Pie de suero Mesas auxiliares, de luz, de comer Superficies de aparatos y equipos, Picaportes, llaves de luz, etc. Las superficies contaminadas incrementan los riesgos de transmisión cruzada El virus influenza sobrevive horas en superficies no porosas como plásticos y metales y 8 a 12 horas en superficies porosas como ropas o papel Para practicar la desinfección diaria de superficies altamente tocadas: 1) Limpiar y desinfectar frecuentemente de auerdo a su protocolo de limpieza MANIOBRAS QUE SE DEBEN REALIZARSE UTILIZANDO BARBIJO N 95, FFP2 O FFP3 Toma de muestra respiratoria Intubación y extubación Recambio de tubo endotraqueal Fibrobroncoscopía Aspiración de secreciones respiratorias Reanimación Cuidados de Traqueostomia Maniobras kinésicas Cualquier procedimiento que pueda inducir aerosolización

5 RECOMENDACIONES INFLUENZA INFLUENZA Página 5 1 Colocación Sostenga el respirador particulado N95, FFP2 o FFP3 en la palma de su mano con la parte que cubre la nariz en la punta de sus dedos, permitiendo que las bandas para la cabeza cuelguen libremente debajo de su mano Coloque el respirador debajo de su mentón con el área que cubre la nariz hacia arriba Estire la banda superior sobre su cabeza, dejándola ubicada por encima de las orejas. Estire la banda inferior sobre su cabeza, dejándola ubicada en forma cercana al cuello y por debajo de las orejas Coloque la punta de los dedos de ambas manos en la parte superior del área metálica para la nariz. Moldee esta parte (usando dos dedos de cada mano) a la forma de su nariz. Pellizcar el área para la nariz usando solo una mano, puede dar como resultado un funcionamiento menos efectivo del respirador particulado N95, FFP2 o FFP3 PRUEBA DE AJUSTE (SELLADO) Cubra el frente del respirador con ambas manos, cuidando de no alterar la posición del respirador particulado N 95, FFP2 o FFP3 Control de ajuste (sello) positivo - Exhale abruptamente. Presión positiva dentro del respirador = sin filtración (se infla levemente). Si hay filtración, ajuste la posición y/o las bandas elásticas. Evalúe el ajuste nuevamente. - Repita los pasos hasta que el respirador quede bien ajustado Control de ajuste (sello) negativo - Inhale profundamente. Si no hay filtración, la presión negativa hará que el respirador se adhiera a su rostro (Se colapsa). - La filtración ocasionará pérdida de presión negativa en el respirador por causa del aire que entra a través de los orificios en el ajuste (sello)

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