Causas frecuentes, raras y curiosas de la obstrucción intestinal en el adulto.

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1 Causas frecuentes, raras y curiosas de la obstrucción intestinal en el adulto. Poster no.: S-1078 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: D. Soliva Martínez, I. Belda Gonzalez, P. Fernández Iglesias, T. Martínez Fernández, S. Relanzón Molinero, M. Á. Pérez Gil; Cuenca/ES Palabras clave: Vólvulo, Inflamación, Cuerpos extraños, Ultrasonidos, TC, Radiografía convencional,, Emergencia, Abdomen DOI: /seram2014/S-1078 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 35

2 Objetivo docente Definición y diferenciación de la obstrucción del intestino delgado y del grueso. Mostrar los signos típicos de obstrucción intestinal mediante ejemplos ilustrativos. Exposición y descripción de causas comunes y de otras menos frecuentes de obstrucción intestinal, así como de sus complicaciones, mediante casos radiológicos. Revisión del tema El dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias, siendo la obstrucción de intestino delgado o grueso uno de los más importantes procesos dentro de su diagnóstico diferencial, y a su vez causa de abdomen agudo. Su incidencia se ve muy aumentada en pacientes con antecedentes personales de cirugía abdominal (por la existencia de bridas). La obstrucción intestinal se manifiesta tipicamente con dolor intermitente periumbilical asociado a vómitos y a falta de expulsión de heces. A la exploración, el abdomen se encuentra distendido y timpánico, con aumento del peristaltismo intestinal. No asocia signos de irritación peritoneal salvo que asocie isquemia intestinal. Son muy importantes los antecedentes personales, ya que la mayoría han tenido cirugía abdominal previa. En estos casos, el diagnóstico puede hacerse únicamente con la clínica, quedando el papel de la radiología para confirmar la sospecha. Si no presentara la clínica típica en paciente con antecedentes de intervención quirúrgica previa, la radiología tendría el papel diagnóstico fundamental de obstrucción intestinal. Inicialmente en estos pacientes, es necesaria la colocación de una sonda nasogástrica que descomprima el estómago y disminuya el riesgo de aspiración. Además es necesario la administración de suero intravenoso, para restaurar volemia y electrolitos. En pacientes con dolor abdominal en urgencias, el papel principal de la placa simple es detectar obstrucción intestinal. Hay que tener en cuenta que sólo es diagnóstica en el 50% de los casos, con alta variabilidad interobservador. Si se sospecha isquemia intestinal, clínia o radiológicamente, hace imperativo una cirugía urgente. Hay que tomar una especial atención además en pacientes con gran Página 2 de 35

3 distensión de asas, por el alto riesgo de isquemia, aunque no esté presente en ese momento. Un retraso injustificado en la cirugía, aumenta considerablemente la morbimortalidad. El manejo conservador puede intentarse como primera opción si no hay signos de isquemia intestinal clínicos o radiológicos, y siempre que se haya descartado un asa cerrada o una hernia incarcerada (ambas requieren cirugía inmediata). Si a las horas no se ha resuelto el cuadro, es necesaria la cirugía. La isquemia intestinal es la complicación más peligrosa en la obstrucción intestinal, y por ello, la principal indicación de ciruía inmediata. La isquemia puede originarse por: gran distensión intestinal que impida la perfusión mucosa; compresión de los vasos mesentéricos en caso de hernia incarcerada o un vólvulo de un segmento intestinal (giro del asa sobre su propio meso), que da nombre al asa cerrada (segmento de intestino ocluido en ambos extremos). La isquemia puede ser reversible en los primeros momentos, pero puede llegar a provocar un infarto, y a partir de entonces, aunque se reestablezca el flujo, el asa habrá perdido la vitalidad y requiere resección del segmento afecto. Se sospecha isquemia intestinal ante un cuadro de dolor abdominal constante, signos de irritación peritoneal, fiebre, leucocitosis, taquicardia y signos de sepsis. Además, un vólvulo intestinal típicamente asocia un comienzo abrupto de dolor abdominal. Aunque lo más importante es saber que la ausencia de estos signos, no descarta la isquemia. La determinación de realizar la intervención quirúrgica, se basa en la clínica, la analítica y por supuesto en las pruebas de imagen. En la obstrucción intestinal, se acumulan gas y fluidos dentro de la luz del asa proximal al punto de la obstrucción, y en cambio, las asas distales se vacían, pudiendo identificar así el punto de transición, que corresponde con la localización exacta de la obstrucción. El intestino delgado tarda relativamente poco tiempo en vaciarse, pero en cambio, el colon tarda de 1 a 3 días en hacerlo, por lo que la presencia de heces o gas colónico no descarta la obstrucción. Hay que diferenciar el íleo adiámico de la obstrucción. En el íleo adinámico no hay punto de transición, es decir, no hay diferencia de calibre significativo entre distintios segmentos de las asas intestinales (aunque si el íleo fuera localizado, sí que encontraríamos diferencia de calibre). Además, se debe tener en cuenta, que si hay una obstrucción del colon distal, se produce una dilatación de todo el intestino, dando una apariencia similar al íleo adinámico. Página 3 de 35

4 Ante un obstáculo, el intestino aumenta su actividad contráctil para intentar vencer la obstrucción. Posteriormente, si no lo consigue, habrá fatiga muscular, hipoperistálsis y dilatación. Se estimula la secrección de agua y electrolitos a la luz intestinal y se liberan factores que inhiben la reabsorción de fluidos. Se produce un gran acúmulo líquido intraluminal, con aumento de presión secundario, que si sobrepasa la presión capilar y venosa, puede provocar disminución de la perfusión mucosa e isquemia. En el caso concreto de un asa cerrada, además el asa distendida puede rotar sobre su meso, provocando compromiso tanto de la irrigación arterial como de retorno venoso, ambas causas posibles de isquemia intestinal. Para la valoración de las asas intestinales mediante la radiografía simple de abdomen, es fundamental que éstas contengan una leve-moderada cantidad de gas, mezclada o no con líquidos o fluidos. De este modo, podremos valorar las asas distendidas de la obstrucción que contengan gas, pero en cambio, no podremos si se encuentran completamente rellenas de líquido ( Fig. 21 on page 27 ). Tampoco se apreciarán las asas colapasadas distales a la obstrucción. En la placa simple de abdomen en decúbito, el principal hallazgo en la obstrucción intestinal, son asas de intestino delgado dilatadas (con gas intraluminal en algún porcentaje), correspondientes al segmento intestinal proximal al punto de la obstrucción; y la relativa ausencia de heces y gas en el colon, siempre teniendo presente que la presencia de gas y heces en el colon no descarta la obstrucción de intestino delgado. En la placa simple de abdomen, se consideran asas dilatadas cuando éstas superan los 3 cm de calibre. En ellas, se visualizan las válvulas conniventes, que cruzan todo el grosor del asa, y que en caso de la visualización de un gran número de ellas de manera contigua, pueden formar el signo de "pila de monedas" ( Fig. 1 on page 10). El íleon distal carece de válvulas conniventes, luego en imagen corresponderá a asas de intestino delgado de borde liso. La placa simple en bipedestación, es útil para la confirmación del diagnóstico. En el interior de las asas dilatadas en forma de U invertida, se formarán niveles hidroaéreos en distintas alturas, hallazgo denominado como el "signo de la escalera" (Fig. 1 on page 10 y Fig. 28 on page 33), a diferencia del íleo adinámico, en el que los niveles se encuentran a la misma altura. Son aún más sugestivos de obstrucción, si los niveles miden más de 15 mm transversalmente. Existen otros niveles característicos, llamados en "caparazón de tortuga" (Fig. 1 on page 10, Fig. 6 on page 13, Fig. 13 on page 19 y Fig. 28 on page 33 ), que se caracterizan por un gran diámetro transverso. Además hay otro hallazgo altamente sugestivo de obstrucción mecánica de intestino delgado, el llamado signo del "collar de perlas" (Fig. 1 on page 10 ), que se define como pequeños acúmulos de gas bajo las válvulas conniventes en bipedestación, que Página 4 de 35

5 radiográficamente corresponden a pequeñas burujas de gas que se disponen de manera lineal. La proyección en decúbito lateral izquierdo sirve de alternativa a la bipedestación para la detección de niveles hidroaéreos, también empleada para detectar neumoperitoneo. La ausencia de signos de obstrucción intetinal en placa simple, no descarta su existencia, y más aún en obstrucciones muy proximales. Es necesario comentar también la dificultad diagnóstica en pacientes con isquemia mesentérica aguda segmentaria, que pueden provocar un patrón radiológico muy similar al de la obstrucción mecánica de intestino delgado (las asas isquémicas se encontrarán dilatadas, y las que tiene la irrigación preservada, serán de calibre normal. Ecográficamente, podremos encontras asa dilatadas (>2,5 cm), rellenas de líquido, con peristaltismo preservado y paredes engrosadas (Fig. 16 on page 22 y Fig. 18 on page 24 ). Se puede acompañar de líquido libre. La tomografía computarizada (TC), es la principal técnica diagnóstica útil en radiografías no diagnósticas (Fig. 17 on page 23 ) o pacientes en los que no se sospecha la obstrucción. Podemos ver las asas dilatadas, con gas o completamente rellenas de líquido, identificar el punto de transición y valorar las asas colapsadas. Además permite reconocer la causa, complicaciones, condiciones de alto riesgo (asa cerrada), y detectar otras patologías que puedan tener una presentación clínica similar. De este modo, la TC adquiere mayor importancia en pacientes que no tienen antecedentes de cirugía abdominal, en los que las bridas son menos frecuentes, y en los que es fundamental descartar patología tumoral. También es de vital importancia en casos en que clínicamente se valore un manejo no quirúrgico, ya que para ello es necesario descartar en la medida de lo posible mediante TC, signos de isquemia o de asa cerrada. De manera práctica, ante un paciente con sospecha de obstrucción de intestino delgado, la placa simple es la primera prueba de imagen. Si la placa no es diagnóstica, está indicada la realización de un TC. El TC puede ser útil además en buscar signos de isquemia o de asa cerrada, y descartar otras causas de obstrucción intestinal o de dolor abdominal, especialmente en pacientes sin cirugía abdominal previa. Estos pacientes no suelen tolerar la administración de contraste oral, lo cual no supone un problema, puesto que el contenido líquido nos sirve de agente de contraste. Además así evitamos aumentar la presión intraluminal, que como se ha comentado, si es muy alta puede comprometer la irrigación mucosa. Página 5 de 35

6 Existen distintos tipos de obstrucción intestinal: Obstrucción simple: un segmento se encuentra obstruido en un punto, sin compromiso vascular. Es el tipo más frecuente, asocia pocas complicaciones y usualmente se maneja conservadoramente (no en el caso expuesto: Fig. 5 on page 13 ). Asa cerrada (Fig. 3 on page 11 y Fig. 4 on page 12 ): un segmento de intestino se encuentra ocluido en sus dos extremos. A menudo está causada por hernias incarceradas o adherencias. Suele asociar isquemia o infarto intestinal, además de disponer a su volvulación. Su tratamiento debe ser quirúrgico por su alta tasa de complicaciones. Además asocian obstrucción intestinal del intestino proximal al extremo proximal del asa cerrada. Obstrucción completa (Fig. 13 on page 19 y Fig. 14 on page 20 ): falta de paso de contraste a través del punto de obstrucción, presentándose los segmentos distales colapsados, con una dilatación proximal severa, que incluso afecta al estómago. Obstrucción incompleta: paso de una discreta cantidad de contenido a través del punto de transición. El segmento proximal estará levemente dilatado, y el distal puede encontrarse de calibre normal o colapsado. Estrangulación intestinal: la obstrucción intestinal ya se ha complicado con isquemia o infarto. Ocurre más rápido y frecuentemente en los casos de obstrucción en asa cerrada (Fig. 3 on page 11 y Fig. 4 on page 12 ). Hay distintas causas de obstrucción intestinal: 1. Intestino delgado: a) Adherencias: la más frecuente (Fig. 3 on page 11, Fig. 4 on page 12 y Fig. 5 on page 13 ). b) Hernias externas (hernia crural: Fig. 8 on page 15, Fig. 9 on page 16 y Fig. 10 on page 17; eventración: Fig. 11 on page 18 ; hernia inguinal derecha: Fig. 16 on page 22 ; hernia de Morgagni: Fig. 19 on page 25 y Fig. 20 on page 26 ). c) Hernias internas (pericecal: Fig. 12 on page 19 ). d) Invaginación (Fig. 18 on page 24 ). e) Vólvulo (Fig. 28 on page 33 ). f) Tumores. g) Cuerpos extraños: ingesta (champiñón: Fig. 6 on page 13 y Fig. 7 on page 14 ), cálculos biliares (íleo biliar: Fig. 15 on page 21 )... Página 6 de 35

7 h) Procesos inflamatorios (apendicitis: Fig. 2 on page 10 ; ginecológica: Fig. 21 on page 27 y Fig. 22 on page 28 ). i) Procesos isquémicos segmentarios (Fig. 23 on page 29 ). 2. Intestino grueso: a) Tumores (Fig. 24 on page 30 y Fig. 25 on page 31 ). b)compresión extrínseca tumoral primaria o secundaria. c) Diverticulitis. d) Vólvulo (ciego: Fig. 26 on page 31 y Fig. 27 on page 32 ; sigma: Fig. 29 on page 33 y Fig. 30 on page 34. e) Fecaloma. f) Isquemia. g) Patología infecciosa. h) Adherencias. i) Cuerpos extraños (Fig. 13 on page 19 y Fig. 14 on page 20 ). La obstrucción de intestino delgado es 3 veces más frecuente que la del grueso. Usualmente requiere que sea una estenosis luminar severa, ya que el contenido del intestino delgado suele ser líquido que pasa fácilmente a través de pequeños calibres. Es más frecuente que se deba a causas extrínsecas y benignas que a intrínsecas y malignas. Es fundamental una detección precoz y un manejo rápido, para evitar en la medida de lo posible las complicaciones (alteraciones electrolíticas, estrangulación ). La exploración clínica puede ser inespecífica, por lo que la imagen juega un papel crucial para confirmar o sugerir el diagnóstico, diferenciar la obstrucción mecánica del íleo paralítico, determinar el punto de la obstrucción, el grado de obstrucción, determinar el tipo de obstrucción (que determina el manejo adecuado en cada caso), y establecer la causa. En la TC, el punto de transición a menudo es de difícil visualización, especialmente en caso de adherencias, siendo fundamental para ello las reconstrucciones multiplanares. Un signo de ayuda importante es la presencia del patrón en "migas de pan" del contenido del intestino delgado, indicando su digestión, y por ello, que lleva tiempo acumulado. Además, y de extrema importancia, suele estar inmediatamente proximal al punto de la obstrucción (en el íleo adinámico el colon está dilatado, no hay punto de transición y no hay patrón en "migas de pan" en delgado). Página 7 de 35

8 Hay unos signos genéricos en TC, diagnósticos de obstrucción intestinal: Cambio de calibre, se identifique o no el punto de transición: presencia de asas dilatadas y otras colapsadas. Calibre de asas de delgado mayor de 2,5 cm, y mayor de 6 cm en el caso del grueso. Calibre normal o disminuido de las asas distales al punto de transición. Patrón en "migas de pan" en la luz de intestino delgado en casos de obstrucción del mismo. Hay signos sutiles de obstrucción intestinal de bajo grado: Dilatación leve proximal. Calibre normal distal. Estómago no dilatado. No líquido libre. Paso de contraste distal si hubiera sido administrado. Sin evidencia de asa cerrada. No estrangulación. Hay otros signos que sugieran un alto grado de obstrucción, que requiere un manejo agresivo del paciente: Gran dilatación intestinal. Colapso de asas distales. Estómago dilatado. Líquido libre. No paso de contenido. Asa cerrada. Estrangulación. Por su gravedad e indicación de cirugía inmediata, requiere una especial mención los hallazgos propios de un asa cerrada: Asa afecta horizontal, adquiere morfología en C o U. Asa afecta vertical, adquire una disposición radial hacia un punto. Convergencia de los vasos mesentéricos a un punto, cerca de donde a menudo se encuentran los extremos del asa cerrada. Extremos del asa que se afilan progresivamente. Dilatación desproporcionada del asa afecta, con líquido y sin gas. Signo del remolino. Signos de estrangulación (obstrucción intestinal + dos de los siguientes): 1. Engrosamiento mural mayor de 3 mm. 2. Edema submucoso. Página 8 de 35

9 3. Áreas focales de pared sin realce, por falta de irrigación arterial (Fig. 5 on page 13 ). 4. Realce mural persistente que indica obstrucción venosa. 5. Hemorragia mural. 6. Neumatosis intestinal (Fig. 3 on page 11 y Fig. 4 on page 12 ). 7. Venas mesentéricas ingurgitadas. 8. "Stranding" mesentérico (Fig. 4 on page 12 y Fig. 28 on page 33 ). 9. Hemorragia mesentérica. 10. Ascitis. 11. Gas venoso portal y mesentérico, que indican isquemia avanzada. 12. Perforación. De manera práctica, como inicio para la valoración de un TC abdominal en sospecha de obstrucción intestinal, es recomendable seguir unos pasos: Visualizar todo el colon: lo identifica y ayuda a valorar íleo adinámico y obstrucción del mismo. Identificar íleon terminal: si está dilatado se descarta obstrucción de intestino delgado. Valorar el resto de asas de intestino delgado, buscando punto de transición. Valorar peritoneo. Valorar vasos. Valorar otras causas. La obstrucción de intestino grueso es menos frecuente. A diferencia del delgado, en el intestino grueso una estenosis leve o moderada puede ser suficiente para provocar una obstrucción, debido al contenido sólido o semisólido que presenta, y además son más frecuentes las causas intrínsecas y malignas. Su presentación clínica suele ser más insidiosa. El mayor riesgo de complicación reside en la perforación en el sitio de mayor distensión, que usualmente corresponde al ciego (en casos de neoplasia, suele ocurrir en el segmento afecto o muy próximo). En estos casos, y también a diferencia de la obstrucción de delgado, el enema y la placa simple tienen un papel más importante. Los hallazgos en radiografía simple dependen de la competencia de la válvula ileocecal y del punto de obstrucción. Si la válvula ileocecal es competente (Fig. 30 on page 34 ), el ciego presentará una gran dilatación, a diferencia del intestino delgado que será de calibre normal; si la válvula es incompetente, habrá una distensión generalizada, siendo difícil su diferenciación del íleo adinámico en casos de obstrucción muy distal, casos en los que puede ser de ayuda para descartar la obstrucción, una placa lateral derecha de pelvis, en la que se valorará la existencia de gas en rectosigma, o un contenido similar al resto del colon. Página 9 de 35

10 Es necesario mencionar, por su gravedad y requerimiento de cirugía urgente, el vólvulo de ciego, que adquiere morfología reniforme hacia el hipocondiro izquierdo (Fig. 26 on page 31 ); y el vólvulo de sigma, con morfología en U invertida desde la pelvis, o como tres líneas curvas con convergencia hacia la pelvis (Fig. 30 on page 34 ). Images for this section: Fig. 1: CASO 1. Obstrucción intestinal resuelta con manejo conservador. En la Rx de abdomen en decúbito supino (A), se visualizan asas de intestino delgado dilatadas ("pila de monedas"). En Rx de abdomen en bipedestación (B), se visualizan niveles hidroaéreos en distintos niveles de un mismo asa localizada en mesogastrio ("signo de la escalera"), y también el signo del "caparazón de tortuga" y el del "collar de perlas" en hipocondrio izquierdo. Hallazgos típicos de la obstrucción intestinal. Página 10 de 35

11 Fig. 2: CASO 2. Obstrucción secundaria a apendicitis complicada. TC+C: en el plano axial, en la parte más anterior y lateral derecha del abdomen (A), se visualiza el apéndice aumentado de calibre, con cambios inflamatorios de la grasa vecina y gas ectópico, en relación con apendicitis aguda. En el plano coronal (B), visualizan asas de intestino delgado dilatadas (en hemiabdomen izquierdo) y otras de calibre normal (hemiabdomen derecho), localizándose el punto de transición en la proximidad de la punta del apéndice, cuyo proceso inflamatorio/adherencial es el causante de la obstrucción mecánica del intestino delgado. En la imagen de la izquierda, en el plano axial (C), se visualiza un asa dilatada con pequeñas burbujas de gas acumuladas bajo las válvulas conniventes del intestino delgado, que es el equivalente en placa simple al signo del "collar de perlas ". Hallazgos confirmados quirúrgicamente. Fig. 3: CASO 3. Asa cerrada por bridas. Ecografía (A): se visualizan asas de intestino delgado dilatadas. En el TC abdominopélvico postcontraste intravenoso, se visualizan Página 11 de 35

12 asas de intestino delgado dilatadas, e íleon terminal de calibre normal. Se visualiza un segmento de intestino delgado con contenido digerido (patrón en migas de pan), indicando su proximidad al punto de la obstrucción (B; plano coronal). Distal a este punto se encuentra el asa cerrada (C; plano coronal), con morfología en "C", y completamente llena de contenido líquido. En la parte más caudal del asa cerrada (D; plano axial), se visualizan burbujas de gas intramurales y una banda lineal submucosa de gas, hallazgos sugestivos de isquemia de la misma. Pequeña cantidad de líquido libre en pelvis. Hallazgos confirmados quirúrgicamente. Fig. 4: CASO 4. Asa cerrada por bridas. TC+CIV. Se visualizan múltiples asas de intestino delgado dilatadas, apreciando un segmento pélvico con contenido digerido y Página 12 de 35

13 que acaba en forma de pico, indicando el punto de la obstrucción (A; plano axial). Distal a este punto, existe un asa cuyos dos extremos se encuentran ocluidos (proximal: B; distal: C), correspondiente al asa cerrada. Este segmento de intestino presenta paredes engrosadas y aumento difuso de la atenuación de su meso por congestión del mismo (D; plano coronal), así como algunas burbujas intramurales (E; plano axial), hallazgos que sugieren compromiso de su vascularización. Confirmación quirúrgica. Fig. 5: CASO 5. Obstrucción por bridas pélvicas. TC+CIV. Se visualizan asas de intestino delgado dilatadas con íleon terminal de calibre normal. Además, se aprecia un asa de intestino delgado pélvica, estenosada y desplazada hacia la izquierda (simulando la cuerda de un chorizo), imagen que probablemente sea secundaria a la existencia de una brida (A; plano coronal). Un segmento pélvico dilatado (B: plano axial), carece de realce de contraste y presenta mala definición de su pared, hallazgos sugestivos de isquemia establecida. Confirmación quirúrgica. Página 13 de 35

14 Fig. 6: CASO 6. Rx de abdomen en bipedestación. Se visualizan múltiples niveles hidroaéreos y el signo del "caparazón de tortuga" en mesogastrio, que sugiere obstrucción intestinal. Página 14 de 35

15 Fig. 7: CASO 6. TC+C: en el plano coronal (A), se visualizan asas de intestino delgado dilatadas en hemiabdomen izquierdo, y asas de calibre normal en hemiabdomen derecho (íleon terminal). En el plano axial (B) y coronal (C), se visualiza el punto de transición de calibre de las asas de intestino delgado, coincidiendo con un corto segmento intestinal de paredes engrosadas, gas intraluminal y con contenido central cilíndrico con burbujas en su interior. En la cirugía se confirmó la existencia de una obstrucción intestinal por cuerpo extraño: champiñón entero. Página 15 de 35

16 Fig. 8: CASO 7. La Rx de abdomen en decúbito supino muestra asas de intestino delgado dilatadas. Página 16 de 35

17 Fig. 9: CASO 7. TC+CIV. En el plano coronal, se visualizan múltiples asas de intestino delgado dilatadas. Existe una hernia crural izquierda de intestino delgado, con el asa eferente de calibre normal (A) y la aferente dilatada (B): punto de obstrucción en el saco herniario. Página 17 de 35

18 Fig. 10: CASO 7. TC+CIV. Detalle figura 9: se visualiza el asa aferente dilatada (A: plano coronal; C: plano axial) y la eferente de calibre normal (B: plano coronal). El asa dilatada localizada dentro del saco herniario se encuentra engrosada, acompañada de una pequeña cantidad de líquido libre, indicando cierto sufrimiento de la misma (D: plano axial). Confirmación quirúrgica. Página 18 de 35

19 Fig. 11: CASO 8. TC+CIV en el plano axial. Eventración de laparotomía media en mesogastrio, con un segmento largo de intestino delgado dentro del saco, con el asa aferente dilatada (A) y la eferente de calibre normal (B), cuyo punto de transición se visualiza en el interior del saco, por probable volvulación de dicho segmento (C), causante de la obstrucción de intestino delgado. Confirmación quirúrgica. Fig. 12: CASO 9. TC +CIV. Dilatación de asas de intestino delgado, con un grupo localizado lateral al colon derecho (A: plano axial), cuyo meso transcurre posterior al colon descendente y ciego (B: plano coronal). Íleon terminal de calibre normal. Estos hallazgos sugieren la presencia de una hernia interna pericecal con obstrucción secundaria del intestino delgado. Confirmado quirúrgicamente. Página 19 de 35

20 Fig. 13: CASO 10. Rx de abdomen en decúbito supino muesrtra un abdomen prácticamente sin luminograma, con dilatación del colon derecho (A). En Rx de abdomen en bipedestación se visualizan niveles hidroaéreos con la típica morfología en "caparazón de tortuga" en hipocondrio izquierdo (B). Hallazgos sugestivos de obstrucción intestinal, posiblemente con la mayoría de las asas de intestino delgado rellenas completamente por líquido (no visibles). Página 20 de 35

21 Fig. 14: CASO 10. TC+CIV. Al paciente se le ha administrado gastrografín por indicación del Servicio de Cirugía, durante el manejo conservador. Se visualiza el intestino delgado dilatado, así como el ciego y colon ascendente hasta el ángulo hepático, donde existe un engrosamiento mural circunferencial (A: plano axial), con un hueso de aceituna enclavado provocando la obstrucción intestinal (B: plano axial; C: plano coronal). La obstrucción intestinal es completa, ya que incluso el gastrografín no consigue salvar el obstáculo (D:plano coronal donde el colon transverso no contiene gastrografín, pero sí heces, puesto que aún no se ha vaciado completamente). En el plano sagital, se aprecia el hueso enclavado (E) y la obstrucción completa, con la ausencia de paso de gastrografín al colon transverso (F). Confirmado quirúrgicamente. Página 21 de 35

22 Fig. 15: CASO 11. TC+CIV. Múltiples asas de intestino delgado dilatadas, con íleon terminal normal (A: plano axial). Se visualiza neumoperitoneo (B: plano axial). En FID, en el punto de transición del calibre del intestino delgado, se visualiza un segmento ileal con paredes engrosadas y contenido cálcico impactado en su luz (C: plano axial; D: plano coronal). En la cirugía se comprobó que la localización de la perforación resultó estar justamente proximal a la litiasis de origen biliar: íleo biliar confirmado quirúrgicamente. Página 22 de 35

23 Fig. 16: CASO 12. Ecografía. Múltiples asas de intestino delgado dilatadas (A), una de las cuales además presenta paredes engrosadas y se dirije al canal inguinal derecho, donde además se aprecian pequeñas lengüetas de líquido libre adyacente. En el agujero herniario, tan sólo se consigue identificar el asa dilatada (corresponde al asa aferente), deduciendo que el punto de la obstrucción se encuentra en el saco herniario. Confirmación quirúrgica. Página 23 de 35

24 Fig. 17: CASO 13. Rx de abdomen en bipedestación. Múltiples niveles hidroaéreos inespecíficos. Página 24 de 35

25 Fig. 18: CASO 13. Ecografía (A, B y C): se visualiza en mesogastrio/flanco izquierdo, una invaginación de intestino delgado, con asas dilatadas proximales; TC+CIV en el plano axial: al día siguiente se ha resuelto el cuadro, sin que se observen asas dilatadas o signos de invaginación. Llama la atención la existencia de adenopatías de gran tamaño localizadas en la misma región en la que se detectó la invaginación (D), posible causa de la misma. No se ha intervenido quirúrgicamente. Página 25 de 35

26 Fig. 19: CASO 14. Rx PA de tórax. Se visualiza una imagen sugestiva de hernia de Morgagni (paracardíaca derecha). Rx de abdomen en bipedestación: se visualizan múltiples niveles hidroaéreos a distintos niveles, tanto de intestino delgado como del grueso. Página 26 de 35

27 Fig. 20: CASO 14. TC+CIV. Se visualizan múltiples asas de intestino delgado dilatadas (A: plano axial), así como del intestino grueso derecho, pero no del izquierdo (B: plano axial). En el plano coronal(c y D), se visualiza como el colon transverso se hernia por el defecto diafragmático paracardíaco derecho, a partir de donde el colon es de calibre normal, indicando la localización de la obstrucción intestinal. Llama la atención la gran distensión y el gas intramural del ciego, indicativo de isquemia establecida (B y E: plano axial). Confirmado quirúrgicamente. Página 27 de 35

28 Fig. 21: CASO 15. Rx de abdomen en decúbito (A) y en bipedestación (B). Se visualizan algunas asas y niveles hidroaéreos inespecíficos. Página 28 de 35

29 Fig. 22: CASO 15. TC+CIV. Se visualizan asas de intestino delgado dilatadas, con íleon terminal de calibre normal. Existe un segmento pélvico de intestino delgado, cuyo contenido tiene patrón en migas de pan (digerido), y que acaba en forma de pico, a partir desde donde el calibre del intestino delgado es normal (A: plano axial; C: plano coronal). En pelvis se visualiza un plastrón de asas y tejido con gran captación de contraste, localizados cerca del anejo izquierdo, que engloba el intestino delgado y causa la obstrucción (B: plano coronal). En cirugía se confirma la existencia de cambios inflamatorios y adherencias secundarias a patología inflamatoria ovárica, causante de la obstrucción. Página 29 de 35

30 Fig. 23: CASO 16. TC + CIV. En el plano axial, se visualizan los segmentos proximales de intestino delgado dilatados, y los distales de calibre normal (A). En flanco derecho se visualiza un segmento con contenido digerido (B: plano coronal), proximal a un segmento de 7 cm de paredes engrosadas y luz estenosada, causante de la obstrucción (C: plano sagital). La grasa que rodea dicho segmento tiene efecto de masa (inflamación), cambios que pueden ser secundarios a un proceso isquémico ya que en el ostium de las ramas mesentéricas que lo irrigan, existen importantes placas blandas (recuadro rojo); parece menos probable patología inflamatoria intestinal, ya que se trata de un paciente en la octava década de la vida. Manejo conservador por riesgo quirúrgico, con resolución del cuadro. Página 30 de 35

31 Fig. 24: CASO 17. Rx de abdomen en decúbito (A) y en bipedestación (B). Se visualiza una gran dilatación del marco cólico, con niveles hidroaéreos. No parecen identificarse asas de intestino delgado dilatadas. Grapas quirúrgicas en ambos canales iguinales. Fig. 25: CASO 17. TC+CIV. Se confirma la dilatación colónica (A: plano coronal) con válvula ileocecal competente, causada por un engrosamiento mural circunferencial del rectosigma (B: plano axial), que estenosa y oblitera la luz (C: plano coronal), causando la obstrucción intestinal. Quirúrgicamente se confirma la existencia de una neoplasia en dicho nivel. Página 31 de 35

32 Fig. 26: CASO 18. Rx de abdomen en decúbito (A) y en bipedestación (B). Paciente con antecedentes de cirugía por vólvulo de sigma. Se visualiza un asa de gran calibre, dilatada, y que se dirije desde la fosa ilíaca derecha hasta el hipocondrio izquierdo. Además se visualizan múltiples niveles hidroaéreos en asas de intestino delgado. Estos hallazgos sugieren la presencia de un vólvulo de ciego con obstrucción mecánica de todo el intestino delgado. Página 32 de 35

33 Fig. 27: CASO 18. TC+CIV. Se confirma la posición anómala del ciego en hipocondrio izquierdo sugestivo de vólvulo (A: plano coronal), con dilatación por obstrucción mecánica del intestino delgado (B: plano axial). En el plano coronal (C y D), se visualiza el signo del remolino, formado por las asas de delgado y del ciego, girando alrededor de la rama mesentérica ileocólica. Confirmado quirúrgicamente. Fig. 28: CASO 19. Rx de abdomen en bipedestación. Se visualizan asas de intestino delgado dilatadas, con niveles hidroaéreos a distintas alturas (signo de la escalera y del caparazón de tortuga), sugestivos de obstrucción mecánica intestinal. En el TC +CIV, se visualiza un segmento largo de intestino delgado, de disposición radial (B: plano coronal), dilatado, con paredes engrosadas (B: plano coronal; C: plano axial) y con aumento de atenuación de su meso (B) en relación con congestión vascular y compromiso de la vascularización del asa incluida. Vólvulo de intestino delgado confirmado quirúrgicamente. Página 33 de 35

34 Fig. 29: CASO 20. Rx de abdomen en decúbito (A) y en bipedestación (B). Gran dilatación del marco cólico con niveles hidroaéreos. No se aprecia gas distal. Fig. 30: CASO 20. TC+ CIV. En el escanograma (A) y en el plano coronal (B), se aprecia una gran dilatación de intestino grueso (válvula ileocecal competente), confirmando los hallazgos de la radiología simple. En el plano coronal (C), se visualiza el signo del remolino, formado por el sigma rodeando los vasos de su meso (arteria sigmoidea). Vólvulo de sigma confirmado quirúrgicamente. Página 34 de 35

35 Conclusiones La obstrucción intestinal es una patología que requiere una intervención urgente, en la que el papel fundamental del radiólogo es detectar esta patología, y posteriormente establecer la causa, su localización y la existencia de complicaciones, para lo que es necesario conocer los signos típicos en las distintas pruebas de imagen. Bibliografía Página 35 de 35